常桂英,王黎明

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東青島266000)

陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效分析

常桂英,王黎明

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東青島266000)

目的探討陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展的安全性、可行性及臨床療效。方法選擇子宮肌瘤剔除的住院患者60例作為研究對(duì)象，分為陰式組和腹式組，每組各30例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、體溫變化及住院天數(shù)等。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)。結(jié)果陰式組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為(70.2±18.5)min、(110.3±20.2)mL，與腹式組相比，兩者無(wú)顯著性差異（P>0.05）。陰式組術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間分別為（5.1±1.4）d、(17.8±4.6)h，明顯短于腹式組，兩者相比有顯著性差異（P<0.05）。陰式組術(shù)后最高體溫（37.8±0.9）℃低于腹式組，兩者相比有顯著性差異（P<0.05）。陰式組住院總費(fèi)用（5112.8±196.6）元略高于腹式組（4825.6± 246.8）元，但無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可行、經(jīng)濟(jì)、療效確切的微創(chuàng)手術(shù)，值得各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。

子宮肌瘤/治療；經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)/外科手術(shù)；經(jīng)陰子宮肌瘤剔除術(shù)/外科手術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于30~50歲的育齡婦女，發(fā)病率約為20%~ 30%，其治療仍以手術(shù)為主[1，2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)概念的介入和人們觀念的改變，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)生的推崇和廣大患者的青睞。為此，我們對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)的住院患者60例，將陰式子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行比較，探討在基層醫(yī)院開(kāi)展陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料子宮肌瘤剔除術(shù)的住院患者60例，分為陰式組和腹式組，每組各30例。術(shù)前做B超明確肌瘤位置，行宮頸涂片，排除宮頸病變，對(duì)月經(jīng)紊亂者行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。所有患者均有臨床癥狀，均為子宮肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，子宮活動(dòng)度好，非脫垂子宮。腹式組患者年齡30~45歲，肌瘤個(gè)數(shù)為1~5個(gè)，肌瘤直徑為6.5±1.8 cm。陰式組患者年齡31~46歲，肌瘤個(gè)數(shù)為1~4個(gè)，肌瘤直徑為6.3±1.6 cm。兩組患者的年齡、肌瘤的大小、個(gè)數(shù)及臨床癥狀，差異無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前均常規(guī)陰道擦洗三天，每日兩次。

1.2.1 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)步驟患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)野，導(dǎo)尿，將小陰唇縫吊于雙側(cè)大腿皮膚上。陰道拉鉤拉開(kāi)陰道，暴露宮頸，艾利斯鉗夾宮頸前后唇向外牽拉，1：500腎上腺素鹽水溶液80mL注入宮頸四個(gè)象限，有高血壓病史者慎用或改用縮宮素20 U溶入生理鹽水40mL中宮頸注射，以液壓分離膀胱宮頸間隙或直腸宮頸間隙和減少術(shù)中出血。

根據(jù)肌瘤位置選擇切口。如為前壁子宮肌瘤，則于尿道口下1 cm處橫行切開(kāi)前壁陰道黏膜，向兩側(cè)延長(zhǎng)至宮頸3、9點(diǎn)，分離膀胱宮頸間隙，打開(kāi)膀胱返折腹膜。如肌瘤位于子宮后壁，則于子宮直腸窩近宮頸側(cè)約0.3 cm處切開(kāi)后壁陰道黏膜，分離直腸宮頸間隙，打開(kāi)直腸返折腹膜。用肌瘤螺鉆或巾鉗抓住宮體向外牽拉，將宮體翻入陰道內(nèi)。如為較大肌瘤，位于前壁時(shí)可在陰道前壁作倒“T”形切口，后壁肌瘤必要時(shí)可部分或全部切斷雙側(cè)骶韌帶。亦可先僅暴露較大肌瘤，將其剔除后再翻出宮體尋找其它肌瘤。

子宮肌瘤暴露于術(shù)野后，在宮角注射垂體后葉素6 U或縮宮素20U，縱行切開(kāi)子宮肌壁直達(dá)肌瘤包膜，鈍性挖出肌瘤。若肌瘤較大，可將其楔形切開(kāi)分塊自陰道取出。用1-0可吸收線從基底部連續(xù)縫合瘤腔，同號(hào)線連續(xù)鎖邊縫合子宮漿肌層。瘤腔一般縫合2層，不能留有死腔，以免形成血腫?？p合完畢查無(wú)滲血，將宮體送回盆腔。2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜切口，并放置陰道引流管。陰道內(nèi)塞碘伏紗布1~2塊，術(shù)后第一天取出，留置尿管1~2天。術(shù)后常規(guī)肌肉注射縮宮素20 U,每日兩次，共3天。

1.2.2 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)步驟按傳統(tǒng)的腹式子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院天數(shù)及住院總費(fèi)用等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況：陰式組患者一例術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。陰式組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后住院總費(fèi)用與腹式組比較，差異有顯著性(P<0.05)。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[3]研究一致。陰式組住院總費(fèi)用略高于腹式組，但無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間術(shù)后最高體溫術(shù)后住院天數(shù)住院總費(fèi)用（min）（mL）（h）（℃）（d）（元）腹式組30 73.2±12.3 140.5±22.1 30.5±5.4 38.5±1.1 7.5±2.2 4825.6±246.8陰式組30 70.2±18.5 110.3±20.2 17.8±4.6 37.8±0.9 5.1±1.4 5112.8±196.6

治療效果及隨訪：兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪成功者的臨床癥狀如月經(jīng)量增多、白帶異常、尿頻、腰部不適等明顯緩解或完全消失；婦科檢查及B超復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。陰式手術(shù)組無(wú)陰道殘端出血及性交不適等現(xiàn)象，治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)勢(shì)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)現(xiàn)已成為子宮肌瘤剔除的主流術(shù)式之一。其優(yōu)勢(shì)：1）手術(shù)入路由腹部轉(zhuǎn)移為陰道，可在直視下觸摸子宮肌層深部的肌瘤，既能避免小肌瘤的遺漏，又具有腹部美容效果，避免因疤痕帶來(lái)的視覺(jué)缺陷[4]：既符合患者及配偶的審美觀點(diǎn)，又堅(jiān)持了微創(chuàng)手術(shù)的原則。2)陰式手術(shù)無(wú)需進(jìn)腹，對(duì)腹腔干擾少，有效減少了腹膜炎、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。3)該術(shù)式簡(jiǎn)單、方便，有效減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間短。同時(shí)該術(shù)式亦不需高端設(shè)備及器械，手術(shù)成本低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4)在陰道內(nèi)進(jìn)行操作，減少肌瘤種植、播散的機(jī)會(huì)[6]。

3.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的成功關(guān)鍵選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證：由于手術(shù)操作空間有限，術(shù)前選擇合適患者是確保該手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們一般選擇陰道松馳，子宮活動(dòng)好，無(wú)盆腔手術(shù)史，肌瘤個(gè)數(shù)不超過(guò)5個(gè)，最大直徑＜7 cm的子宮肌瘤，肌瘤位置以靠近漿膜面，且在子宮下段或近子宮峽部者為最佳。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括陰道準(zhǔn)備和術(shù)前評(píng)估，特殊部位的肌瘤如宮頸肌瘤距直腸較近時(shí)還要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)者術(shù)前要仔細(xì)查體以明確肌瘤的大小及數(shù)目，為選擇手術(shù)切口、制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

對(duì)術(shù)者的要求：陰式子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，術(shù)者要有嫻熟的陰道手術(shù)操作技巧，最好具有經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握盆底臟器的結(jié)構(gòu)及其與鄰近器官的關(guān)系。

術(shù)中注意事項(xiàng)：找準(zhǔn)子宮膀胱間隙或子宮直腸間隙，以防損傷膀胱或直腸；外翻宮體時(shí)用力要適宜，盡可能地減少牽拉次數(shù)以減少術(shù)中出血和對(duì)正常宮體的損傷；分層縫合瘤腔，避免遺留死腔，形成血腫；仔細(xì)觸摸宮體以發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)隱匿的小肌瘤，盡可能剔除干凈。

3.3 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的并發(fā)癥及其防治術(shù)中或術(shù)后出血：術(shù)中出血是陰式子宮肌瘤剔除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是轉(zhuǎn)向開(kāi)腹的常見(jiàn)原因。對(duì)于大肌瘤，術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH）皮下注射3個(gè)月或口服米非司酮3個(gè)月可使子宮肌瘤體積縮小，能明顯減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，使經(jīng)陰手術(shù)成為可能。術(shù)中在肌瘤周?chē)⑸浯贵w后葉素或縮宮素，可減少肌瘤剔除時(shí)的出血。縫合不緊密致子宮切口滲血、縫合瘤腔時(shí)留有死腔、結(jié)扎線脫落、傷及子宮血管、術(shù)中止血不徹底等均可造成術(shù)后出血，術(shù)后放置陰道引流管，注意觀察患者生命體征變化、陰道引流管的引流量及顏色，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，甚至避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

膀胱或直腸損傷：女性生殖器官與膀胱、直腸等鄰近臟器關(guān)系密切,且陰式手術(shù)術(shù)野小，操作空間有限，手術(shù)時(shí)易損傷膀胱或直腸。術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)子宮、陰道的彈性和容量及有無(wú)附件病變進(jìn)行評(píng)估。盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、附件病變、子宮闊韌帶子宮肌瘤患者原則上不宜采用此手術(shù)方法[7]。術(shù)中找準(zhǔn)解剖結(jié)構(gòu)、層次清晰，術(shù)后注意觀察尿量及尿的顏色，可及早發(fā)現(xiàn)副損傷。

術(shù)后發(fā)熱：經(jīng)陰道手術(shù)，若術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后形成血腫等，則易致細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，大大增加盆腔發(fā)生感染的機(jī)率。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后保持通暢的盆腔引流，可明顯降低術(shù)后發(fā)熱的機(jī)率。

綜上所述，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、可行、經(jīng)濟(jì)，療效確切的微創(chuàng)手術(shù)，值得各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。

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Eva lua ting the Clinical E ffect of Vaginal M yom ectom y

Chang Guiying,W ang Lim ing
(Affiliated HospitalofQingdao University,Qingdao 266000,China)

ObjectiveThis study was designed to explore the safety feasibility and clinical effectof vaginalmyo?mectomy in basic level hospital.MethodsBased on clinical datawere retrospectively analyzed,60 cases of hospitalized patientsw ith uterine fibroids out as the research object is divided into Yin type and abdom inal group,30 cases in each group,then compare tw o groups of patients of observation indexes.ResultsY in type the operative time and intraopera?tive blood loss,respectively(70.2±18.5)m in,(110.3±20.2)m l,com pared w ith abdom inalgroup,no statistical significance (P>0.05).Yin type group,postoperative hospitalization days,postoperative anal exhaust time(5.1±1.4)d,respectively (17.8±4.6)h,obviously shorter than the abdom inal group,compared the two was statistically significant(P<0.05).Yin type group began the highest tem perature(37.8±0.9)℃lower than that of abdom inal group,compared the tw o w as statis?tically significant(P<0.05).Yin typegroup was in thehospital total cost(5112.8±196.6)yuan slightly higher than theab?dominal group(4825.6±246.8)yuan,butno statistical significance(P>0.05).ConclusionVaginalmyomectomy is a safe feasibleeconomicaland effectivemicroinvasiveoperation.It isworth ofall levelsofhospitaldevelopment.

U terine neoplasms/therapy;Abdom inlinal hysterectomy resection/surgery;Vaginalmyomectomy/sur?gery

R713.42

A

1008-4118（2015）02-0018-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.007

2015-04-10

常桂英（1981-），女，主治醫(yī)師，在職碩士研究生，工作單位：定陶縣人民醫(yī)院。

王黎明。E-mail：w lmqingyi@163.com。