潘巧玲 廖純興

透析低血壓指的是由于透析過程中血漿滲透壓的下降造成的組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移減少進而使機體血容量發(fā)生驟降的情況[1]。透析低血壓是血液透析治療中十分常見的并發(fā)癥之一[2]，具有發(fā)生率高，對患者的危害大的特點。在血液透析的過程中如果出現(xiàn)透析低血壓而不能采取有效的處理辦法，不僅會對透析的效果和質(zhì)量產(chǎn)生影響，還會成為患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，使患者的死亡率升高[3]。因而，如何預(yù)防血液透析低血壓的發(fā)生就成為研究的主要問題。臨床上，常對維持性血液透析的患者采用鈉曲線與超濾曲線聯(lián)合的透析模式來進行預(yù)防。本文探討鈉曲線與超濾曲線聯(lián)合的透析模式的臨床應(yīng)用效果和意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年1月在河源市人民醫(yī)院接受維持性血液透析的患者18例作為研究對象，將其隨機分為2組，每組9例。排除患者中有嚴(yán)重心功能不全和低蛋白血癥的情況，排除已達到干體重的患者，排除治療前的1個月內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷或者感染歷史的患者[4]。

對照組中，男 4例，女5例，年齡 18～62歲，平均年齡（53.9±2.5）歲。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎5例，腎盂腎炎2例，糖尿病腎病1例，高血壓腎病1例；患者的平均透析時間為（30.1±3.4）個月。觀察組中，男5例，女4例，年齡21～67歲，平均年齡（54.6±2.3）歲。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎3例，腎盂腎炎3例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例；患者的平均透析時間為（28.4±3.1）個月。

2組患者的血漿白蛋白水平均在正常范圍內(nèi)，有心衰、浮腫等癥，同時多伴有頭暈、心悸、痙攣等癥，在血液透析的過程中均多次反復(fù)出現(xiàn)過透析低血壓。2組患者在性別、年齡、病情、病程等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者在行血液透析前均無使用降壓藥物，且患者的單次超濾量低于體重的10%。使用透析器膜面積為1.5 m2的LOPS 15貝朗機進行血液透析。透析液使用的是碳酸氫鹽，透析液溫度設(shè)定在36.5℃～37℃，透析液流量設(shè)定在500 mL/min。透析的血流量設(shè)定在220 mL/min～280 mL/min之間，本文抗凝劑選用低分子肝素。

對照組患者采用常規(guī)的透析模式，透析過程中鈉離子濃度維持在143 mmol/L，勻速超濾。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用鈉曲線與超濾曲線的聯(lián)合應(yīng)用模式，透析液鈉離子濃度在透析過程中從148 mmol/L到140 mmol/L勻速線性下降；超濾曲線的超濾率按照鈉曲線的1.5倍階梯式降低，先快后慢。

2組患者的透析頻率是每周3次，每次4 h，透析周期是1個月。透析過程中要求禁食。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]透析前，患者的平均動脈壓低于99.75 mmHg，透析過程中舒張壓的下降值低于30 mmHg或者透析過程中與透析前相比收縮壓快速下降，且下降值大于30 mmHg。同時，患者伴有頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、冷汗等臨床癥狀，甚至是黑曚、肌肉痙攣、呼吸困難、意識障礙等。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者進行血液透析前的平均動脈壓和透析過程中每小時的平均動脈壓值，觀察并分析其變化（前臂）。同時，在患者行透析治療過程中有不適感時，需要進行血壓測量[6-7]。計算透析期間1、2、3、4 h時的平均動脈壓，統(tǒng)計透析低血壓的發(fā)生率。檢測患者透析前與過程中的靜脈血清鈉離子濃度。

分別記錄2組患者在進行血液透析前與過程中的的血容量下降和超濾量情況，在血容量下降十分明顯的情況下，給予補液或者暫停透析治療的操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中正態(tài)計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者透析前與過程中的平均動脈壓的比較 透析前/透析過程中的1、2 h的時間點2組患者的平均動脈壓變化無顯著差別；透析過程中3、4 h，觀察組患者的平均動脈壓變化值顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組患者中透析低血壓的發(fā)生率為11.1%，對照組患者為44.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 2組患者透析前與過程中的血清鈉離子濃度比較 據(jù)統(tǒng)計，2組患者透析前與過程中的血清鈉離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組患者血容量下降率及超濾量的比較 觀察組中與對照組的血容量下降率分別是10.24%和17.36%；2組患者的超濾量則分別是（3.7±0.7）kg 和（4.1±1.2）kg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 透析前后患者平均動脈壓的變化與透析低血壓的發(fā)生率比較

3 討論

血液透析的過程是對血液中的各種內(nèi)源性和外源性的雜質(zhì)、毒素進行清除的過程[6]。而透析低血壓是透析治療中的常見病發(fā)作，其發(fā)生與許多因素都有關(guān)系[7]，如超濾過多、毛細(xì)血管的再充盈率小于超濾率、超濾速度過快、有效血容量減少、透析液鈉離子濃度過低等都是造成透析低血壓的影響因素[8]。從滲透低血壓發(fā)生的生理基礎(chǔ)看，其與患者的自主神經(jīng)功能障礙、心血管反射、血管活性物質(zhì)、順應(yīng)性異常、透析膜的生物相容性、血漿再充盈、透析液的成分、透析液溫度、糖的攝入等多方面有關(guān)，并以有效循環(huán)血量和血漿滲透壓的變化為主要原因[9]。導(dǎo)致低血壓發(fā)生的根本原因是由于有效循環(huán)血量不足，血液濃縮導(dǎo)致血漿鈉濃度高于透析液鈉濃度，使得水分從血管進入組織間隙，從而加重循環(huán)血量不足，最終導(dǎo)致低血壓，而聯(lián)合應(yīng)用鈉曲線和超濾曲線，可見在透析開始的時候，患者的機體內(nèi)會有大量水潴留，高鈉透析液能快速超濾，提高血漿滲透壓，將其與各種毒素一起清除；在透析后一階段，隨著水分的減少和毛細(xì)血管的再充盈率的降低，超濾率降低，滲透液鈉離子濃度降低，可以在不增加鈉負(fù)荷的前提下保障心血管的穩(wěn)定[10]。

總之，鈉曲線與超濾曲線在血液透析治療中的聯(lián)合應(yīng)用，對于患者的耐受性的提高和充分脫水有重要意義，能夠顯著降低血液透析中低血壓的發(fā)生率，而對血清中鈉離子的濃度不產(chǎn)生明顯影響，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1] 王慧穎,竇海川,仲維佳,等.鈉曲線聯(lián)合超濾曲線透析在低血壓患者中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(1):78-79.

[2] 水潤芝,宛家奎.應(yīng)用鈉曲線及超濾曲線模式透析預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的療效觀察——附50例次報告[J].新醫(yī)學(xué),2007,38(4):227-229.

[3] 廖淑惠,鄭建華.鈉曲線與超濾曲線聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)防血液透析中急性并發(fā)癥的效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(3):315-317.

[4] 王玉華,王淑云,王暖鳳.鈉曲線及超濾曲線對預(yù)防血液透析低血壓的臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2011,19(14):75.

[5] 黃曉敏.鈉曲線聯(lián)合超濾曲線透析模式預(yù)防血液透析中發(fā)生低血壓的效果觀察[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(3):255-257.

[6] 翟麗惠,柳淑貞,宋年華,等.超濾曲線與鈉曲線聯(lián)合應(yīng)用對透析相關(guān)低血壓的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2013,17(2):156-158.

[7] 張學(xué)軍,陳興婭.低溫鈉曲線模式對預(yù)防血液透析低血壓的影響及護理[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(5):786-788.

[8] 孫婭楠.鈉曲線與超濾曲線聯(lián)合應(yīng)用于血液透析的護理研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,19(6):29.

[9] 陳予.血液透析低血壓的預(yù)防及護理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(36):125-126.

[10] 范繼青,黃小琴,徐萍.可調(diào)鈉曲線和超濾曲線預(yù)防血液透析低血壓18例的護理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2010,17(2):76.