陳曉鋒 李飛祥 李思明 廖洪全 王婧婧廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 南寧 530001

吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后隱性誤吸的療效

陳曉鋒 李飛祥 李思明 廖洪全 王婧婧
廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 南寧 530001

目的 觀察吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后隱性誤吸的療效，以期減少卒中后肺炎發(fā)生率。方法 將168例有隱形誤吸的腦卒中病人隨機(jī)分為2組，吞咽康復(fù)訓(xùn)練組108例，一般治療組60例。對(duì)2組患者統(tǒng)計(jì)住院治療2周時(shí)隱性誤吸治療有效率及PSP的發(fā)生率及治療后1個(gè)月、2個(gè)月隱性誤吸治療有效率及PSP的新發(fā)生率。結(jié)果 隱性誤吸治療的有效率，吞咽康復(fù)訓(xùn)練組治療2周、1個(gè)月、2個(gè)月均顯著高于一般治療組（P＜0.05）；PSP發(fā)生率，吞咽康復(fù)治療組治療2周、1個(gè)月、2個(gè)月低于一般治療組（P＜0.01）。結(jié)論 通過(guò)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療能有效治療卒中后隱性誤吸，同時(shí)也可減少卒中后肺炎發(fā)生率。

腦卒中后隱性誤吸；吞咽康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。我國(guó)大規(guī)模人群調(diào)查顯示［1］，腦卒中年發(fā)病率109.7～217/10萬(wàn)，患病率719～745.6/10萬(wàn)，病死率116～141.8/10萬(wàn)，存活者致殘率約80％，復(fù)發(fā)率41％，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的發(fā)生率為7％～22％，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素［1］，其中吞咽障礙是PSP最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37％～78％［2］。吞咽障礙患者約有1/3會(huì)發(fā)生誤吸［3］，根據(jù)患者發(fā)生誤吸時(shí)是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為隱性誤吸和顯性誤吸［4］。隱性誤吸又稱(chēng)為無(wú)癥狀性誤吸，是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征；顯性誤吸又稱(chēng)癥狀性誤吸，是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下氣道后患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽或嗆咳等癥狀［5］。本研究通過(guò)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)對(duì)卒中后存在隱性誤吸的患者進(jìn)行療效分析并對(duì)減少卒中后肺炎發(fā)生率進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-09—2012-10于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)收治有隱性誤吸的腦卒中患者168例，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MR確診；經(jīng)篩選試驗(yàn)和洼田吞咽能力評(píng)定法初步評(píng)定存在吞咽功能障礙，并經(jīng)吞咽評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)-電視透視檢查（videofluoroseopy，VF）［6］證實(shí)有隱性誤吸。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重肝腎疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者。卒中后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］如下：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2種以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞等；肺炎病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用氣管內(nèi)吸痰留取標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過(guò)106 cfu/m L生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌。168例患者分為2組，吞咽康復(fù)訓(xùn)練組108例，一般治療組60例（為入院后拒絕吞咽康復(fù)訓(xùn)練的患者）。2組患者均為發(fā)病后1～6個(gè)月腦卒中患者，其性別、年齡、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）及吞咽障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 吞咽康復(fù)訓(xùn)練組除給予傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科治療外還給予吞咽康復(fù)治療，所有患者在吞咽治療師的指導(dǎo)下接受治療，包括：調(diào)整患者進(jìn)食體位；選擇合適的食團(tuán)，改變進(jìn)食時(shí)頭的位置；采用冷凍的濕棉簽或酸棉簽反復(fù)刺激患者軟聘、咽后壁、舌后根；舌向前、左、右反復(fù)伸展使舌肌得到充分的訓(xùn)練，舌骨肌抗阻訓(xùn)練；門(mén)德?tīng)査墒址ㄑ娱L(zhǎng)和提高喉提升，并延長(zhǎng)環(huán)咽肌打開(kāi)的時(shí)間；聲門(mén)上吞咽法提高自主氣道保護(hù)；閉鎖聲門(mén)練習(xí)法訓(xùn)練聲門(mén)等。一般治療組給予傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科治療。2組均治療時(shí)間為2個(gè)月，2次/d，30min/次，10次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效 洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30mL水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)：能順利一次在5s內(nèi)將水咽下；2級(jí)：分2次以上不嗆咳咽下；3級(jí)：能一次咽下但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳且不能全部咽下。正常為1級(jí)、可疑1級(jí)、2級(jí)；異常為3、4、5級(jí)。治療前、治療后2周及治療后1個(gè)月、2個(gè)月均以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)。有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)及以上；無(wú)效：治療前后無(wú)變化?；颊呷脒x后第1天均進(jìn)行吞咽電視透視檢查（videofluoroseopy，VF）、肺部X線檢查。治療后2周及治療后1個(gè)月、2個(gè)月均進(jìn)行吞咽電視透視檢查、肺部X線檢查、血常規(guī)檢查。統(tǒng)計(jì)住院治療2周時(shí)隱性誤吸治療有效率及PSP的發(fā)生率及治療后1個(gè)月、2個(gè)月隱性誤吸治療有效率及PSP的新發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1～3。

表1 治療2周后2組隱性誤吸治療有效率及PSP 發(fā)生率比較 ［n（％）］

表2 治療1個(gè)月后2組隱性誤吸治療有效率及PSP 新發(fā)生率比較 ［n（％）］

表3 治療2個(gè)月2組隱性誤吸治療有效率及PSP 新發(fā)生率比較 ［n（％）］

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其嚴(yán)重程度是直接影響患者生命和生存質(zhì)量。臨床實(shí)踐證明，很多腦卒中患者不是死于腦卒中本身，而是死于腦卒中并發(fā)癥。誤吸是腦卒中吞咽障礙患者最嚴(yán)重的危害之一，可導(dǎo)致急性氣道阻塞，也是卒中后肺炎的主要原因［8］。在腦卒中后誤吸的篩查中，顯性誤吸一般容易受到重視，得到及時(shí)治療，隱性誤吸患者往往被漏診或被忽略，隱性誤吸患者常常伴隨著更高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，吞咽康復(fù)訓(xùn)練后通過(guò)VF檢查可以顯著減少隱性誤吸的發(fā)生率，提高吞咽治療的有效率，顯著降低卒中后肺炎的發(fā)生率。VF檢查能直接觀察到受檢者吞咽器官的活動(dòng)狀態(tài)，從而客觀揭示患者吞咽困難的病理機(jī)制，被認(rèn)為是隱性誤吸診斷的的金標(biāo)準(zhǔn)［10-12］。本研究還發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練可能提高隱性誤吸患者軟腭及舌的控制能力，通過(guò)軟腭及舌的控制能力提高可加強(qiáng)口腔的閉鎖能力，防止食物過(guò)早進(jìn)入咽腔引起誤吸；可以提高舌骨肌的肌力，舌骨肌肌力提高可以很好帶動(dòng)喉上抬，喉上抬充分可使得會(huì)厭返折封住喉口，起到很好的氣道保護(hù)作用，減少誤吸的發(fā)生；康復(fù)訓(xùn)練還可以通過(guò)冰刺激或酸刺激加強(qiáng)舌后根、軟腭、咽后壁等器官的感覺(jué)刺激，從而改善吞咽啟動(dòng)延遲，也可減少誤吸的發(fā)生；可以通過(guò)聲門(mén)的閉合功能訓(xùn)練，防止食物進(jìn)入氣道；還可以通過(guò)改變食物的性狀，改變頭的位置等減少誤吸的發(fā)生?？傊?，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可改善口腔、咽腔、食管等參與吞咽的器官靈活性及協(xié)調(diào)性，從而減少誤吸的發(fā)生，可有效減少卒中后肺炎的發(fā)生。

綜上所述，通過(guò)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療能明顯改善吞咽功能，同時(shí)也可以減少急性期和慢性期的肺炎發(fā)生率，隱性誤吸臨床容易漏診，故筆者認(rèn)為在臨床診療中應(yīng)高度重視對(duì)隱性誤吸的診療，以期有效降低卒中后肺炎發(fā)生率，提高腦卒中救治成功率，改善患者生存質(zhì)量，建議有條件的醫(yī)院積極開(kāi)展吞咽康復(fù)治療。

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（收稿2014-02-20）

The curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke

Chen Xiaofeng，Li Feixiang，Li Siming，Liao Hongquan，Wang Jingjing
Department of Neurology，the Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medicine University，Nanning 530001，China

Objective To investigate the curative effect of swallowing rehabilitation training on treating the recessive aspiration after stroke.Methods Totally 168 stroke patients with recessive aspiration were randomly divided into swallowing rehabilitation training group（n＝108）and general treatment group（n＝60）.The recessive aspiration efficiency and PSP incidence of two groups at 2 weeks，1month and 2 months after treatment were compared.Results The recessive aspiration efficiency of swallowing rehabilitation training group was higher than that of general treatment group，and the PSP incidence of swallowing rehabilitation training group was lower than that of general treatment group.Conclusion Swallowing rehabilitation training can effectively treat the recessive aspiration after stroke and reduce the incidence of pneumonia after stroke.

Recessive aspiration after stroke；Swallowing rehabilitation training

R743.3

A

1673-5110（2015）01-0031-02