李志宏王建軍 張明萍 黃生維 賈順平鄧秋菊 蔣福政 劉曉莉 陳 莉 代 鳳

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病臨床觀察*

李志宏△王建軍 張明萍 黃生維 賈順平鄧秋菊 蔣福政 劉曉莉 陳 莉 代 鳳

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

目的觀察參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎?。怅巸商撟C）的臨床療效。方法將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用依那普利治療，兩組均觀察2個(gè)療程（8周）。觀察臨床癥狀體征的變化，并對(duì)24 h尿蛋白定量及血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、腎功能等指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果治療組治療后主要癥狀、中醫(yī)證候療效及綜合療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組有更好的降低尿蛋白、IL-6、TNF-α及調(diào)整血脂的作用（P＜0.05或P＜0.01）；治療組經(jīng)治療后，胱抑素較治療前有所下降（P＜0.05），治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病是有效且安全的。

參芪地黃湯 穴位敷貼療法 糖尿病腎病 臨床研究

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死、致殘的主要原因。糖尿病腎病最顯著的臨床特征是尿微量白蛋白排泄增加，隨著病情加重發(fā)展至大量蛋白尿，而蛋白尿又是加重腎損害的危險(xiǎn)因素之一。因此在糖尿病腎病早期減少尿蛋白可延緩病情進(jìn)展。近期有文獻(xiàn)報(bào)道［1］，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程發(fā)揮重要作用；糖尿病患者IL-6、TNF-α明顯高于正常人群，隨著腎臟損害程度的加重，IL-6、TNF-α的升高越來越明顯；因此通過監(jiān)測IL-6、TNF-α可了解糖尿病腎病的病變程度。本項(xiàng)目研究參芪地黃湯合穴位敷貼對(duì)糖尿病腎病早期患者尿微量白蛋白及IL-6、TNF-α、血清胱抑素C（Cysc）、血脂、血糖、肝腎功能的影響，并與依那普利作對(duì)比，研究中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的可能機(jī)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～75歲之間；（2）符合WHO1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在5年以上；納入病例均為早期糖尿病腎病患者，連續(xù)3次測24 h尿蛋白，其中至少有2次結(jié)果為30～300 mg/24 h，尿蛋白定性陰性；（3）患者肝、腎功能檢測正常；（4）近期內(nèi)未使用影響腎功能的藥物；（5）愿意接受臨床試驗(yàn)且預(yù)測依從性較好者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞75歲；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）依從性差，有精神障礙病史者；（4）有其他器質(zhì)性疾病需要同時(shí)治療，或不能耐受長期用藥觀察者。中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛夾瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照國家《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）及我院經(jīng)驗(yàn)制定）主癥：口渴喜飲，倦怠乏力，肢體麻木疼痛。次癥：氣短懶言，五心煩熱，心煩失眠，腰背疼痛，肌膚甲錯(cuò)，便秘，小便頻數(shù)。舌紅或暗，苔薄白或花剝，舌下脈絡(luò)青紫，脈象細(xì)數(shù)無力或弦澀。以上同時(shí)具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，符合氣陰兩虛兼血瘀的舌脈之象即可診斷。

1.2 臨床資料 選擇2011年11月至2013年6月期間在永川區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科門診和病房就診的早期糖尿病腎病（氣陰兩虛夾瘀證）患者60例，用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字來進(jìn)行隨機(jī)化，隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組各30例。兩組在性別、年齡、病程、病情程度、體質(zhì)量指數(shù)及合并癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）兩組均予基礎(chǔ)治療。包括：糖尿病飲食控制；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；控制血糖［使用格列喹酮（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10940258，規(guī)格為30 mg/片）、阿卡波糖片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字H19990205；規(guī)格為50 mg/片）或諾和靈胰島素（丹麥諾和諾德公司；批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字J20050012；規(guī)格為3 mL/300 IU）］；常規(guī)使用降壓治療（鈣離子拮抗劑類）；使血糖、血壓控制穩(wěn)定在如下范圍：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L；血壓＜130/80mmHg。2）治療組在基礎(chǔ)治療上予中藥參芪地黃湯：熟地黃10 g，山藥15 g，山茱萸肉12 g，黃芪30 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，茯苓15 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g。每日1劑水煎400 mL，分早晚2次服，療程為8周；同時(shí)予中藥外敷貼敷穴位，基本方：黃芪30 g，黃精30 g，大黃10 g，穿山甲15 g，土鱉蟲10 g。用法：上諸藥共研細(xì)末，用時(shí)取適量，配以姜汁適量，調(diào)成糊狀，外敷于雙腎俞穴、雙涌泉穴及神闕穴，外以麝香壯骨膏固定，每晚睡時(shí)敷，晨起除掉，每日1次，連用8周。3）對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予依那普利片10 mg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H32026567；規(guī)格為10 mg/片），每日1次口服，連續(xù)使用8周。

1.4 觀察方法 臨床主要癥狀、體征及舌脈變化，并按無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，舌脈不計(jì)分，治療中每2周觀測和記錄1次。在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)第8周抽取患者外周血，檢測IL-6，TNF-α，腎功能（Scr、BUN、Cysc）、血脂，收集24 h尿液做尿蛋白測定。

1.5 臨床標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中消渴?。ㄌ悄虿。┘八[（慢性腎炎）的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常或下降50%以上。有效：臨床癥狀改善，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)有所下降，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：臨床癥狀無改變或加重，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)無變化或升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖尿病腎病患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組糖尿病腎病患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較 見表2。兩組患者腎功較治療前均降低（P＜0.05）。兩組治療后腎功治療組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較（±s）

表2 兩組糖尿病腎病患者治療前后腎功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 時(shí)間 C y s c（m g / L）B U N（m m o l / L） S c r（μ m o l / L）治療組治療前 0 . 8 9 ± 0 . 2 2（n = 3 0）治療后 0 . 7 8 ± 0 . 1 8*△對(duì)照組治療前 0 . 8 7 ± 0 . 1 7 5 . 8 6 ± 1 . 1 2 6 5 . 3 2 ± 1 0 . 5 8 5 . 4 9 ± 1 . 1 0*△6 2 . 6 5 ± 9 . 1 2*△5 . 9 1 ± 1 . 0 8 6 6 . 3 1 ± 1 0 . 8 2（n = 3 0）治療后 0 . 8 2 ± 0 . 1 5*5 . 5 6 ± 1 . 1 7*6 4 . 7 9 ± 1 0 . 2 1*

2.3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂比較 見表3。兩組患者治療后血清總膽固醇 （TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均有改善（P＜0.05）；治療后治療組TC、TG、HDL-C、LDL-C的改善均優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組別 時(shí)間T C T G H D L -C L D L -C治療組 治療前（n = 3 0）治療后對(duì)照組 治療前7 . 7 2 ± 2 . 1 5 3 . 9 2 ± 0 . 5 2 1 . 1 5 ± 0 . 3 5 4 . 4 9 ± 0 . 4 6 5 . 1 3 ± 1 . 6 1*△2 . 1 6 ± 0 . 3 4*△1 . 5 8 ± 0 . 2 7*△3 . 3 8 ± 0 . 3 7*△7 . 7 9 ± 2 . 2 1 3 . 8 5 ± 0 . 7 2 1 . 0 8 ± 0 . 4 0 4 . 8 5 ± 0 . 4 1（n = 3 0）治療后5 . 8 1 ± 1 . 4 2*2 . 5 7 ± 0 . 4 2*1 . 2 6 ± 0 . 3 9*3 . 7 2 ± 0 . 3 6*

2.4 兩組糖尿病腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α比較 見表4。兩組患者治療后24 h尿蛋白定量、IL-6及TNF-α均有顯著改善（P＜0.05）；治療后治療組24 h尿蛋白定量下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比較（±s）

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后血清IL-6、TNF-α及24 h尿蛋白定量比較（±s）

組別 時(shí)間 2 4 h尿蛋白定量（m g / 2 4 h）L -6（n g / L） T N F -α（n g / L）治療組 治療前 1 0 9 . 7 1 ± 5 6 . 7 9（n = 3 0）治療后 4 3 . 4 1 ± 2 6 . 7 9*△對(duì)照組 治療前 1 0 5 . 3 4 ± 5 6 . 7 9 1 5 . 6 1 ± 3 . 8 2 1 7 . 2 6 ± 5 . 3 1 1 3 . 2 4 ± 2 . 4 8*△1 1 . 7 2 ± 3 . 4 8*△1 5 . 9 6 ± 4 . 6 5 1 6 . 8 2 ± 4 . 9 6（n = 3 0）治療后 7 3 . 4 1 ± 2 9 . 5 6*1 3 . 7 3 ± 3 . 5 2*1 3 . 8 4 ± 2 . 9 2*

3 討 論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，早期糖尿病腎病可認(rèn)為屬消渴-下消，如《癥治準(zhǔn)繩·消癉》篇說“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消）；消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中）；渴而便數(shù)有膏為下消 （經(jīng)謂腎消）”。《臨證指南醫(yī)案·三消》指出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”?？芍咀C病機(jī)特點(diǎn)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。下消即本證遷延日久，氣陰兩虛，腎氣不足，失于固攝，水谷精微下注而致。此外《血證論·發(fā)渴》篇說“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發(fā)渴，故消渴多見陰虛燥熱，常能引起血瘀。因此結(jié)合本科室長期臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為早期糖尿病腎病其發(fā)病機(jī)制多為氣陰兩虛夾瘀，病位以腎為主，常涉及脾，瘀血阻滯貫穿始終，往往有水濕停滯。在治法上《醫(yī)學(xué)心悟·三消》篇說“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之”。故本研究在治療時(shí)以滋陰補(bǔ)氣為主，健脾為輔，兼顧活血化瘀。參芪地黃湯配合穴位敷貼正是針對(duì)早期糖尿病腎病的這一病機(jī)特點(diǎn)制定的治療方案。熟地黃滋陰補(bǔ)腎填精，山藥能養(yǎng)脾陰而攝精微，山茱萸肉能固腎攝精，不使水谷精微下注；黃芪、黨參、麥冬、五味子、黃精益氣養(yǎng)陰，生津止渴；黨參合茯苓、山藥健脾益氣滲濕；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸肉之溫澀；丹參、大黃、穿山甲、土鱉蟲活血化瘀；澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪。全方共奏益氣養(yǎng)陰、健脾益氣、活血化瘀、利濕泄?jié)嶂π?。同時(shí)取益氣養(yǎng)血活血之黃芪、黃精、大黃、穿山甲、土鱉蟲制成細(xì)末姜調(diào)敷貼腎俞、涌泉、神闕穴，腎俞滋陰補(bǔ)腎，涌泉利尿滲濕，神闕穴益下焦，從而經(jīng)穴的刺激和藥物治療同時(shí)起作用，提高療效。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明［3-6］，六味地黃丸可改善糖代謝、脂質(zhì)代謝，降低糖尿病大鼠24 h尿蛋白排泄量以及降低腎功能各項(xiàng)指標(biāo)。杜靜靜等［7］研究表明六味地黃丸可治療早期糖尿病腎病，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，機(jī)制可能是其可抑制糖尿病腎病大鼠腎臟中TNF-α、IL-6表達(dá)。有研究表明［8］，黃芪能增強(qiáng)、調(diào)整免疫反應(yīng)效應(yīng)，具有利尿消腫、防止或逆轉(zhuǎn)尿蛋白的作用；同時(shí)黃芪還可延緩腎臟組織的纖維化、硬化過程，對(duì)糖尿病腎病發(fā)展有一定的預(yù)防作用。很多文獻(xiàn)報(bào)道了大黃有降低血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用；活血化瘀藥在糖尿病腎病中可增加腎臟血流供應(yīng)，抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，降低蛋白尿等作用。還有文獻(xiàn)報(bào)道［9］大黃可通過抑制IL-6分泌，減輕腎臟的免疫炎性反應(yīng)，改善腎功能；有學(xué)者報(bào)道［10］大黃能抑制TNF-α的腎內(nèi)合成與釋放，阻斷其降低血管張力的作用，減輕腎小球高濾過，防治糖尿病大鼠早期腎損傷。

本研究結(jié)果表明，本療法具有減少尿蛋白、改善早期腎功能損害、降低IL-6、TNF-α及調(diào)整脂質(zhì)代謝的作用，從而起到有效防治糖尿病腎病的功效。

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R587.2

B

1004-745X（2015）08-1430-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.042

2014-10-30）

成都中醫(yī)藥大學(xué)校內(nèi)基金（2RYB201153）

△通信作者（電子郵箱：1317617705＠qq.com）