王德剛周 強(qiáng)潘偉成闞衛(wèi)兵△李學(xué)家

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海200437）

·研究報(bào)告·

通脈活血方預(yù)防全髖置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察*

王德剛1周 強(qiáng)1潘偉成1闞衛(wèi)兵1△李學(xué)家2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海200437）

目的觀察通脈活血方預(yù)防全髖置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法將全髖置換術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組予低分子肝素鈣7 d，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用通脈活血方14 d。在術(shù)后第1、7、14日分別檢測患肢深靜脈彩超，血漿D-二聚體（D-dimer），血漿凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），血漿纖維蛋白原（FIB），患肢VAS評分，患肢周徑。結(jié)果治療后治療組下肢深靜脈血栓形成疑似診斷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組D-dimer低于對照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；治療后治療組PT、APTT均比對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01）；治療后治療組患肢VAS評分無疼痛者占86.67%高于對照組66.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后治療組大腿周徑差值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論通脈活血方可以降低全髖置換術(shù)后患者血漿D-dimer水平；延長其APTT及PT；減輕患肢水腫、改善下肢疼痛癥狀；降低下肢深靜脈血栓形成的疑似發(fā)生率。

全髖置換 下肢深靜脈血栓 低分子肝素鈣 通脈活血方

下肢深靜脈血栓形成（LDVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，完全或部分阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛與壓痛、淺靜脈曲張、局部皮溫升高的一種疾病。LDVT是骨科創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一。國外學(xué)者研究顯示［1］髖部手術(shù)后患者LDVT發(fā)生率約為50%~60%，國內(nèi)專家有報(bào)道［2］髖部手術(shù)LDVT發(fā)生率約為48.2%。為預(yù)防髖部手術(shù)后LDVT形成，根據(jù)指南［3］要求，國內(nèi)外學(xué)者普遍推薦使用低分子肝素鈣抗凝治療。中醫(yī)藥治療下肢深靜脈血栓形成，在術(shù)后長期隨訪及抗凝的序貫治療中具有巨大優(yōu)勢。本研究對通脈活血方預(yù)防全髖置換術(shù)后LDVT的臨床療效和安全性進(jìn)行前瞻性研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年1月至2014年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院骨科收治的全髖置換患者120例，采用完全隨機(jī)方法將納入研究的患者分為治療組與對照組各60例。其中男性44例，女性76例；年齡21～78歲，中位年齡61歲；受傷機(jī)制車禍40例，摔傷45例，墜落13例，砸傷22例；骨折部位股骨頸69例，粗隆間51例。西醫(yī)LDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：發(fā)病急，腫脹嚴(yán)重，患肢局部疼痛或者劇痛，有明顯的壓痛；患肢局部皮溫增高；患肢淺表靜脈曲張；患肢Homans征陽性；排除患肢原有疾病，行患側(cè)下肢深靜脈彩超。LDVT疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)以WELLS評分表為準(zhǔn)［5］。中醫(yī)氣滯血瘀證診斷參照文獻(xiàn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；2）術(shù)前行患側(cè)下肢深靜脈彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)LDVT的患者；3）中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀型者；4）患者無抗凝禁忌證，無抗凝等治療；5）年齡在18歲以上，80歲以下；6）同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；2）有重要臟器功能衰竭，不能耐受藥物治療；3）凝血指標(biāo)異常或有出血傾向疾??；4）有精神病、意識障礙或處于懷孕及哺乳期；5）對本研究使用藥物過敏；6）合并有肺栓塞；7）3個(gè)月內(nèi)參加了其他臨床試驗(yàn)。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 治療方法 對照組給予低分子肝素鈣（由天津紅日藥業(yè)股份有限公司提供，規(guī)格0.4 mL∶4000 IU，生產(chǎn)批號，國藥準(zhǔn)字H20000706）4000 IU，每日1次，皮下注射，共用7 d；術(shù)后第5~7日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后第7~14日強(qiáng)制患者下床活動(dòng)。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥通脈活血方治療，通脈活血方藥物組成參照《方劑學(xué)》［7］，方藥具體劑量參照《中華人民共和國藥典》，處方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，赤芍9 g，川芎15 g，丹參15 g，桃仁9 g，紅花6 g，牛膝15 g，柴胡6 g，蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，甘草6 g。將以上藥物加入砂鍋中，加水浸泡1h，大火燒開后小火煎煮約30min，取濃縮溶液約400 mL，置于4℃冰箱中保存，服用時(shí)先放置于溫水中復(fù)溫至20~25℃，每日2次，每次約200 mL。術(shù)后第1日開始服用，療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后雙下肢深靜脈彩超、患肢疼痛情況、患肢周徑、凝血功能D-二聚體（D-dimer）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）變化情況。療效評定方法，在術(shù)后第1、7、14日分別檢測雙下肢深靜脈彩超，患肢疼痛情況（VAS評分）［8］和患肢周徑。在術(shù)后第1、7、14日早晨空腹采取靜脈血檢測 D-dimer、PT、APTT、FIB。在治療前后檢測血、尿、糞常規(guī)，肝功能、腎功能、凝血功能，心電圖，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后LDVT疑似診斷率比較 見表2。術(shù)后第1日兩組患者LDVT疑似診斷構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7、14日時(shí)，治療組LDVT疑似診斷率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者LDVT疑似診斷率比較n（%）

2.2 兩組患者治療前后D-dimer、PT、APTT、FIB比較見表2。術(shù)后第1日治療組與對照組D-dimer、PT、APTT、FIB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后第7、14日時(shí)，兩組D-dimer、FIB與本組術(shù)后第1日比較均明顯下降，兩組PT、APTT與本組術(shù)后第1日比較均明顯延長（P＜0.01）。組間比較，術(shù)后第7日時(shí)，治療組PT、APTT低于對照組 （P＜0.05或P＜0.01）；術(shù)后第14日時(shí)，治療組D-dimer低于對照組，PT、APTT高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組患者D-dimer、PT、APTT、FIB比較（±s）

表2 兩組患者D-dimer、PT、APTT、FIB比較（±s）

與本組術(shù)后第1日比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

D-dimer（mg/L） PT（s） APTT（s） FIB（g/L）1.54±1.00 10.61±1.87 21.99±3.29 3.99±1.08 0.99±0.51**12.99±0.72**△△31.71±5.76**△3.13±0.54**0.59±0.22**△△13.97±0.65**△△34.66±3.75**△△2.79±0.64**對照組術(shù)后第1日 1.63±0.77 10.22±1.64 21.09±2.26 3.72±0.85（n＝60）術(shù)后第7日 1.20±0.43**12.07±1.03**28.77±4.51**3.21±0.72**術(shù)后第14日 0.76±0.25**12.93±0.59**30.42±1.81**2.92±0.62**組別 時(shí)間治療組 術(shù)后第1日（n＝60）術(shù)后第7日術(shù)后第14日

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表3。術(shù)后第1日兩組患者VAS評分構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7、14日時(shí)，治療組VAS評分無疼痛患者少于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組患者VAS評分比較n（%）

2.4 兩組患者治療前后下肢周徑比較 見表4。術(shù)后第1日治療組與對照組大、小腿周徑差值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后第7、14日時(shí)，兩組大、小腿周徑差值與本組術(shù)后第1日比較均明顯下降（P＜0.01）。組間比較，術(shù)后第14日時(shí)，治療組大腿周徑差值低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組患者下肢周徑比較（mm，±s）

表4 兩組患者下肢周徑比較（mm，±s）

組 別 時(shí)間 大腿周徑差值 小腿周徑差值治療組 術(shù)后第1日 8.03±6.62 4.07±1.95（n＝60） 術(shù)后第7日 4.13±3.42**2.53±1.17**術(shù)后第14日 1.27±0.78**△△1.33±0.66**對照組 術(shù)后第1日 7.87±5.67 4.17±2.15（n＝60） 術(shù)后第7日 4.63±3.21**3.13±0.82**術(shù)后第14日 2.13±1.11**1.63±0.67**

2.5 安全性分析 治療組患者服用通脈活血方后均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，兩組患者治療前后的血、尿、糞常規(guī)，肝功能、腎功能、凝血功能，心電圖等均未出現(xiàn)明顯異常，治療中尚未發(fā)現(xiàn)與試驗(yàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討 論

下肢靜脈的回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的泵作用和胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引作用，正常的靜脈血流對活化凝血因子起到稀釋和清除作用，當(dāng)下肢血流緩慢或淤滯時(shí)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。血液組成成分的改變、血液的高凝狀態(tài)也是靜脈血栓形成的重要因素，大量的組織因子、凝血酶原，使血液凝固性增強(qiáng)［9］。有研究［10］分析100例創(chuàng)傷后LDVT得出結(jié)論，創(chuàng)傷、失血過多、機(jī)體缺氧都可以激活凝血系統(tǒng)，創(chuàng)傷后及創(chuàng)傷術(shù)后患肢制動(dòng)，血液丟失容易導(dǎo)致機(jī)體血容量不足，這些因素均與血栓形成有關(guān)。

低分子肝素是由普通肝素解聚而成，具有抗血栓形成和抗凝作用，其抗凝血因子Xa活性較高，而抗凝血酶活性相對較低，這二種活性比是3∶2，主要對凝血因子Xa發(fā)揮作用，故抗凝效果和纖溶作用得以增強(qiáng)，而抗血小板、誘發(fā)出血的作用大為減弱，這樣就使抗血栓作用與致出血作用分離，可保持肝素的抗血栓作用而降低出血危險(xiǎn)［11］?？鼓蜃覺a活性的血漿半衰期較長，較普通肝素長2~3倍。皮下每日注射1次即可，可根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算使用劑量［12］。使用低分子肝素預(yù)防LDVT的安全性已得到臨床公認(rèn)，在大多數(shù)歐洲國家已成為深靜脈血栓預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)藥物，在我國骨科領(lǐng)域也得到廣泛應(yīng)用［13］。但卻也因?yàn)樾枰は伦⑸?，患者依從性差，長療程使用受限，而存在一定的使用局限性。

本研究選取全髖置換患者，骨折本身已經(jīng)使機(jī)體受到創(chuàng)傷，手術(shù)中再次耗傷氣血，創(chuàng)傷及手術(shù)后久臥傷氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血行推動(dòng)無力，不能攝血、行血、生血，進(jìn)而形成瘀血，瘀血阻塞脈道，脈絡(luò)不通，不通則痛，營血回流受阻，津液外溢脈絡(luò)，泛而成腫。故全髖置換術(shù)后患者病機(jī)常見表現(xiàn)為氣滯血瘀。本課題組通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通脈活血方對防治骨科術(shù)后患者凝血功能異常療效較好。本研究選取全髖置換術(shù)后患者進(jìn)行辨證治療，進(jìn)一步明確通脈活血方對防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血功能異常的療效及安全性，該研究有利于規(guī)范全髖置換術(shù)后凝血功能異常的中醫(yī)藥治療，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值。通脈活血方由桃紅四物湯化裁而來，經(jīng)過長年臨床實(shí)踐辨證加減而成，此方以活血、化瘀、理氣為主。方中當(dāng)歸甘溫而潤，養(yǎng)血活血，黃芪補(bǔ)氣共為君藥；川芎為血中氣藥，活血祛瘀止痛，兼有行氣作用，丹參、桃仁、紅花活血化瘀共為臣藥；佐以赤芍活血補(bǔ)血，柴胡舉氣升陽，生地黃清熱涼血，蒼術(shù)、黃柏燥濕祛熱；牛膝引藥下行，甘草調(diào)和藥性為使藥。諸藥合用得黃芪補(bǔ)氣之助則能周行全身以通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪、標(biāo)本兼治、補(bǔ)氣行氣、活血化瘀，從而達(dá)到防治下肢深靜脈血栓形成的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪能改善腎病綜合征患者高凝狀態(tài)，黃芪多糖可抑制凝血酶所致體外培養(yǎng)的EPCs的損傷保護(hù)內(nèi)皮祖細(xì)胞［14-15］；桃仁［16］提取物具有抗凝血、抗血栓及抑制血小板聚集等作用，這與桃仁的活血化瘀功效不謀而合；紅花［17］有抑制血小板聚集，激活血漿纖維蛋白原溶解纖維蛋白的作用，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；當(dāng)歸［18-19］有效成分有抗凝及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用；桃紅四物湯口服液［20］用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防，有效性和安全性與口服利伐沙班片相當(dāng)。

1995年Wells等［21］在臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料研究基礎(chǔ)上提出一種臨床上預(yù)測DVT的方法，此評分方法對DVT疾病的診斷策略具有重要作用，可以決定選擇影像檢查的時(shí)機(jī)，提高影像檢查陽性率，簡化診斷流程、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［5］。有研究報(bào)道［22］，D-dimer可以預(yù)測下肢深靜脈血栓形成，其敏感性較高。研究顯示［23-24］，皮下注射低分子肝素鈣，可以延長PT及活化APTT，是預(yù)防髖部手術(shù)后LDVT的有效措施。臨床中彩色多普勒超聲可以準(zhǔn)確檢測到下肢靜脈血栓的部位及波及范圍。本研究術(shù)后第14日對照組有2例患者下肢深靜脈彩超發(fā)現(xiàn)血栓形成，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究選取氣滯血瘀型全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行辨證治療和療效評定，發(fā)現(xiàn)中藥無明顯毒副作用，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的特色與優(yōu)勢。但由于研究經(jīng)費(fèi)和時(shí)限的限制，本研究未做到多中心、雙盲和安慰劑對照的大樣本臨床研究，此類大型臨床研究取得的結(jié)論更加客觀可靠，有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。

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A Clinical Observation on Tongmai Huoxue Fang Preventing the Formation of Deep Vein Thrombosis af-ter Total Hip Replacement

WANG Degang，ZHOU Qiang，PAN Weicheng，et al.Putuo Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200062，China

Objective：To observe the effect of Tongmai Huoxue Fang preventing the formation of Deep vein thrombosis after total hip replacement.Methods：120 patients after total hip replacement were randomly assigned to the treatment group and the control group.The control group were treated with Tongmai Huoxue Fang low molecular weight heparin calcium for 7 days，and the treatment group were administered with additionally for 14 days.Tests of deep vein CDFI，D-dimer，PT，APTT，F(xiàn)IB and VAS scale and circumference were given on 1st，7th，and 14th day after treatment，respectively.Results：After treatment，The incidence of LDVT suspected diagnosis of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.05）. D-Dimer of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.PT and APTT of the treatment group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.05 or P＜0.01）.VSA with no patients in the treatment group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.The difference of circumference of the treatment group was lower than that of the control group，with statistically significant difference（P＜0.01）.Conclusion：The recipe of Tongmai Huoxue Fang can reduce D-dimer of post hip surgery patients，extend PT and APTT，reduce edema and pain of limb，the incidence of LDVT suspected diagnosis.

Total hip replacement；Deep vein thrombosis；Low molecular weight heparin calcium；Tongmai Huoxue Fang

R543.6

B

1004-745X（2015）07-1132-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.002

2015-03-28）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目-中醫(yī)全科基金（［2012］32號）；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目（2014YSN64）；上海市衛(wèi)生局課題（20114059）；上海市教委創(chuàng)新課題（14YZ058）

△通信作者（電子郵箱：kanwb@126.com）