張 薇，張臨洪，張 媚

·論著·

急性腦梗死患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素研究

張 薇，張臨洪，張 媚

目的 探討急性腦梗死患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的危險(xiǎn)因素。方法 連續(xù)收集2013年5月—2015年5月在武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科普通病房和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院的急性腦梗死患者1 244例，其中發(fā)生SAP 286例(觀察組)，未發(fā)生SAP 958例(對(duì)照組)。收集患者基線資料，包括人口學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床特征，并對(duì)急性腦梗死患者并發(fā)SAP的影響因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。結(jié)果 本組急性腦梗死患者SAP發(fā)生率為22.99%。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡≥70歲者所占比例，既往史〔高血壓、冠心病、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕陽(yáng)性率，尿蛋白陽(yáng)性率，非腔隙性腦梗死、吞咽困難、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，鼻飼支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕、有COPD病史〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕、非腔隙腦梗死〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕、吞咽困難〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕、鼻飼支持〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕、意識(shí)障礙〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕、幕下腦梗死〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕、出血性轉(zhuǎn)化〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕、應(yīng)激性潰瘍〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕是急性腦梗死患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍是急性腦梗死患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加急性腦梗死患者SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)針對(duì)SAP危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，以降低SAP發(fā)生率。

腦梗死；卒中相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素

張薇，張臨洪，張媚.急性腦梗死患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：13-16.[www.syxnf.net]

Zhang W，Zhang LH，Zhang M.Risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with acute cerebral infraction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：13-16.

腦梗死是老年人群發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的疾病之一，腦梗死急性期不同部位感染率高達(dá)30%，其中肺部感染最常見(jiàn)，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及增加不良預(yù)后發(fā)生率、住院期間病死率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。2003年德國(guó)Hilker教授將腦卒中急性期并發(fā)肺部感染定義為卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)[3]，且臨床研究顯示，SAP的影響因素很多。本研究通過(guò)分析神經(jīng)內(nèi)科普通病房及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的急性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討急性腦梗死患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期識(shí)別高危SAP患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年5月—2015年5月在武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科普通病房和ICU住院的急性腦梗死患者1 244例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合最新版腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥18歲；(3)腦梗死發(fā)病1周內(nèi)入院；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等重要臟器功能衰竭患者；(2)晚期腫瘤患者；(3)入院24 h內(nèi)死亡患者；(4)長(zhǎng)期臥床患者。所有患者中男848例，女396例；年齡23～96歲，平均年齡(61.7±12.9)歲；發(fā)生SAP 286例(觀察組)，未發(fā)生SAP 958例(對(duì)照組)。

1.2 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]卒中后胸部影像學(xué)檢查結(jié)果提示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病灶，且存在以下臨床感染癥狀中的2項(xiàng)或以上：(1)體溫≥38.0 ℃；(2)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征和/或干濕啰音；(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 研究方法 收集患者基線資料：(1)人口學(xué)特征：性別、年齡、既往史〔高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、吸煙史、飲酒史；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血清清蛋白、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、尿蛋白定性；(3)臨床特征：非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、腦梗死部位(幕上、幕下)，腦梗死急性期其他并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、出血性轉(zhuǎn)化等。其中非腔隙性腦梗死定義為CT或MRI提示梗死面積>15 mm；幕下腦梗死定義為累及小腦幕以下的梗死(包括小腦、腦干等部位)或合并大腦半球、丘腦、間腦等部位的多發(fā)性腦梗死；出血性轉(zhuǎn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ECASSⅡ研究[6]，且需要在腦梗死后1周內(nèi)通過(guò)CT或MRI影像復(fù)查評(píng)估。出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)者認(rèn)定為應(yīng)激性潰瘍：(1)存在便血或黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)胃腸引流液呈紅色、黑色、咖啡色；(3)雖無(wú)上述表現(xiàn)，但血紅蛋白不明原因下降>20 g/L[7]，部分患者依據(jù)電子胃鏡檢查明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 SAP發(fā)生率 1 244例患者中發(fā)生SAP 286例，發(fā)生率為22.99%。

2.2 單因素分析 兩組患者年齡≥70歲者所占比例，既往史(高血壓、冠心病、心房纖顫、COPD)陽(yáng)性率，尿蛋白陽(yáng)性率，非腔隙性腦梗死、吞咽困難、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，鼻飼支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者性別及糖尿病病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史陽(yáng)性率及高尿酸血癥發(fā)生率、LDL水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 多因素非條件logistic回歸分析 將是否發(fā)生SAP(否=0，是=1)作為因變量，將單因素分析中15個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素非條件logistic回歸分析，最終年齡≥70歲(否=0，是=1)、COPD病史(無(wú)=0，有=1)、非腔隙性腦梗死(否=0，是=1)、吞咽困難(無(wú)=0，有=1)、鼻飼支持(否=0，是=1)、意識(shí)障礙(無(wú)=0，有=1)、幕下腦梗死(否=0，是=1)、出血性轉(zhuǎn)化(無(wú)=0，有=1)、應(yīng)激性潰瘍(無(wú)=0，有=1)等變量進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍是急性腦梗死患者并發(fā)SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者臨床特征比較

注：a為t值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，LDL=低密度脂蛋白

表2 急性腦梗死患者SAP影響因素的非條件多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數(shù)項(xiàng)-25.6761.798203.9930.0000年齡≥70歲1.2950.25026.7950.0003.650(2.236,5.960)COPD病史2.9180.34870.3120.00018.513(9.359,36.623)非腔隙腦梗死0.8970.24913.0310.0002.453(1.507,3.997)吞咽困難1.0560.29412.9200.0062.875(1.616,5.114)鼻飼支持2.9730.38958.3830.00019.559(9.121,41.942)意識(shí)障礙1.2490.31515.7450.0003.487(1.882,6.463)幕下腦梗死0.6990.3134.9950.0252.011(1.090,3.710)出血性轉(zhuǎn)化1.2270.30815.8910.0003.411(1.866,6.237)應(yīng)激性潰瘍2.6140.42438.1030.00013.658(5.995,31.326)

3 討論

SAP指原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，其是腦梗死急性期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。目前在普通病房SAP發(fā)生率為3.9%～23.8%，但在ICU SAP發(fā)生率為4.1%～56.6%[8]。Westendorp等[1]對(duì)納入的87項(xiàng)研究、137 817例腦卒中患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明普通病房與ICU SAP發(fā)生率間存在差異，提示患者病情嚴(yán)重程度與SAP的發(fā)生關(guān)系密切。而本研究納入的研究對(duì)象來(lái)源于普通病房和ICU，因此SAP發(fā)生率在上述兩類住院患者之間。

目前，SAP的發(fā)生機(jī)制主要包括以下兩個(gè)方面：(1)卒中導(dǎo)致免疫抑制：卒中后局部腦組織壞死，低灌注或再灌注損傷等釋放諸多炎性遞質(zhì)，從而激活周?chē)切文z質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞并引起其釋放細(xì)胞因子，因血-腦脊液屏障遭受破壞，細(xì)胞因子經(jīng)血液途徑、腦積液途徑或旁分泌途徑進(jìn)入下丘腦，繼發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，引起自主神經(jīng)及免疫靶器官功能不全，導(dǎo)致細(xì)胞和體液免疫功能下降，使患者易并發(fā)SAP。在免疫抑制過(guò)程中交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)、HPA軸發(fā)揮了主要作用[9-11]。(2)嗆咳、誤吸導(dǎo)致菌群移位：吞咽障礙是卒中常見(jiàn)的神經(jīng)功能障礙，其發(fā)生率高達(dá)37%～78%，口、咽、鼻腔等部位的分泌物、食物殘?jiān)拔改c道反流物被誤吸后可導(dǎo)致大量病原體進(jìn)入氣道，這種移位的病原體達(dá)到一定數(shù)量就會(huì)導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。而卒中后免疫抑制及神經(jīng)源性肺損傷將增加SAP易患性[12-13]。通過(guò)吞咽電視透視檢查對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙進(jìn)行分級(jí)發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙越嚴(yán)重，肺炎發(fā)生率越高，且具有很好的相關(guān)性[14]。即使是健康的老年人，口腔健康狀態(tài)也與吸入性肺炎發(fā)生率相關(guān)，口腔衛(wèi)生狀況差的老年人吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[15]，而經(jīng)有效吞咽康復(fù)治療改善吞咽狀況后，患者SAP發(fā)生率明顯降低[16]。目前多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為，腦卒中急性期抑酸藥特別是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的應(yīng)用可輕度增加SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是晚期SAP[17]，但本研究未納入相關(guān)指標(biāo)，無(wú)法與既往研究結(jié)果作對(duì)比。

既往眾多研究表明，年齡、吞咽障礙、意識(shí)障礙、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血糖、心房纖顫、COPD、卒中分型、低蛋白血癥、口腔衛(wèi)生、醫(yī)源性操作等均與SAP的發(fā)生相關(guān)[8，18-19]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、應(yīng)激性潰瘍、出血性轉(zhuǎn)化是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量臨床研究顯示，年齡是SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2，8，16]，年齡≥70歲的人群存在免疫功能退化，體液免疫及細(xì)胞免疫功能均降低，腦梗死急性期應(yīng)激能力下降、內(nèi)環(huán)境及HPA軸功能紊亂，使機(jī)體對(duì)細(xì)菌的易感性增加，進(jìn)而增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，COPD患者氣道機(jī)械屏障作用減弱，支氣管彈性功能、黏膜纖毛擺動(dòng)能力不同程度減弱，分泌物清除能力、咳嗽反射敏感度下降，最終導(dǎo)致其罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。鼻飼支持患者常合并吞咽困難、嗆咳、誤吸、意識(shí)障礙及存在嚴(yán)重反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥較多(應(yīng)激性潰瘍、嘔吐、出血性轉(zhuǎn)化、癲癇、顱內(nèi)壓增高等)，因神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、咳嗽排痰能力不足而易導(dǎo)致墜積性肺炎。梗死部位是SAP另一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素，本研究結(jié)果表明，幕下腦梗死患者SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非幕下腦梗死的2.011倍。近期有研究顯示，右側(cè)島葉周?chē)Ｋ阑颊逽AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，其原因可能與免疫調(diào)節(jié)功能抑制有關(guān)[20]。腦梗死患者急性期并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化和應(yīng)激性潰瘍常提示梗死面積大、病情危重，且以上并發(fā)癥可進(jìn)一步導(dǎo)致患者病情惡化，出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙加重、腦疝等，易導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，觀察組患者血清清蛋白水平低于對(duì)照組，提示SAP可能與低水平血清清蛋白有關(guān)，可能原因?yàn)榧毙阅X梗死發(fā)生后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難而影響熱量攝入，在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體能量消耗增多，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，從而增加肺部感染機(jī)會(huì)。既往研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良可明顯增加SAP發(fā)生率[21]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者空腹血糖高于對(duì)照組，而糖尿病病史陽(yáng)性率間無(wú)差異，提示部分患者可能存在應(yīng)激性高血糖，高血糖可抑制白細(xì)胞吞噬功能、加重肺部微循環(huán)障礙，且高血糖環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，有利于肺部感染形成。

綜上所述，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)根據(jù)SAP危險(xiǎn)因素在腦梗死急性期有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后、降低病死率、縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Cerebral Infraction

ZHANGWei，ZHANGLin-hong，ZHANGMei.DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofWuhan，Wuhan430000，China

Objective To analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in patients with acute cerebral infraction.Methods From May 2013 to May 2015，a total of 1 244 inpatients with acute cerebral infraction were continuously selected in Department of Neurology and ICU，the Central Hospital of Wuhan，thereinto 286 patients complicated with SAP were served as case group，958 cases did not complicated with SAP were served as control group.Demographic characteristics，laboratory examination results and clinical features were compared between the two groups，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infraction.Results The incidence of SAP was 22.99%(286/1 244)in patients with acute cerebral infraction.Univariate analysis showed that，there were statistically significant differences of proportion of age equal or over 70 years old，past medical history positive rate(including hypertension，coronary heart disease，atrial fibrillation and COPD)，urine protein positive rate，incidence of non-lacunar infarction，dysphagia，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction,hemorrhagic transformation and stress ulcer，nasogastric support rate，fasting blood glucose and serum albumin level(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age equal or over 70 years old〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕，with history of COPD〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕，non-lacunar infarction〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕，dysphagia〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕，nasogastric support〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕，disturbance of consciousness〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕，subtentorial cerebral infraction 〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕，hemorrhagic transformation〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕and stress ulcer〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕were risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction(P<0.05).Conclusion Age equal or over 70 years old，with history of COPD，non-lacunar infarction，dysphagia，nasogastric support，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction，stress ulcer and hemorrhagic transformation are independent risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction，lower serum albumin level and hyperglycemia may increase the onset of SAP，too，relevant interventions should be take to reduce the incidence of SAP.

Brain infarction；Stroke-associated pneumonia；Risk factors

430000湖北省武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張薇，430000湖北省武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：yehan810811@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.004

2015-08-12；

2015-10-14)