高雁鴻 粟茂

【摘 要】 目的：觀察吞咽康復(fù)治療對(duì)腦卒中相關(guān)性肺炎的療效。方法：隨機(jī)將60例腦卒中相關(guān)性肺炎的患者分為治療組與觀察組，每組30例。均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，治療組在此基礎(chǔ)上輔予針刺治療。于治療前、治療14天后對(duì)患者的吞咽功能及肺炎的治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：治療組吞咽功能、肺炎治療有效率、治愈率、細(xì)菌清除率均好于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：針刺治療能夠提高腦卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 針刺;吞咽障礙;腦卒中相關(guān)性肺炎;療效觀察

【中圖分類號(hào)】R246.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）15-0059-02

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia， SAP）的概念在2003年由德國(guó)科隆Hilker等提出[1]，它是臨床上急性腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因[2]。曲方等[3]對(duì)82例卒中患者的尸檢結(jié)果證實(shí)，肺炎發(fā)生率為63.4%，直接死于肺炎者占13.4%。Charles DA[4]的研究顯示SAP與患者吞咽功能緊密相關(guān)，因此改善腦卒中后吞咽障礙對(duì)SAP有積極的意義?，F(xiàn)將我科自2010年至今住院的腦卒中吞咽障礙伴肺炎60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和針刺治療組，觀察患者吞咽功能及肺炎病情，并報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 采取我科自2010年至今住院的腦卒中吞咽障礙伴肺炎60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例和針刺治療組30例，治療組男20例、女10例，年齡43～73歲，平均（51±4）歲，病程最短1天，最長(zhǎng)90天平均（15.4±5.2）天，腦出血4例，腦梗塞26例;對(duì)照組男23例、女7例，年齡48～70歲，平均（53±2）歲，病程最短1天，最長(zhǎng)83天，平均（17±6）天，腦出血3例，腦梗塞27例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征不再進(jìn)展;符合卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]包括：發(fā)病前有明顯誤吸史，X線胸片出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)性陰影并同時(shí)伴下列任意2項(xiàng)者：①發(fā)熱（體溫>38.3℃）或體溫較前升高>1℃;②咳膿痰或痰量明顯增多;③肺部出現(xiàn)新的濕性啰音;④白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高等;符合實(shí)用神經(jīng)科診斷治療學(xué)對(duì)吞咽障礙的診斷[7];患者對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后合并中、重度認(rèn)知障礙、癡呆、精神障礙或失語(yǔ)癥而不能配合評(píng)估及治療者;②血壓、脈搏、呼吸、心率等重要生命體征不穩(wěn)定者;③患原發(fā)返流性食管疾病者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)的對(duì)癥處理，包括改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持等藥物治療，肺炎抗感染治療根據(jù)患者病情、痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。對(duì)照組：給予常規(guī)的對(duì)癥處理，包括改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、對(duì)癥支持等藥物治療，肺炎抗感染治療根據(jù)患者病情、痰培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。治療組：在常規(guī)對(duì)癥處理基礎(chǔ)上加用針刺治療針刺方法，具體為主穴：人迎（雙）、廉泉、旁廉泉（雙）、三陰交（雙） ，隨證配伍：風(fēng)痰阻絡(luò)型加豐隆、陰陵泉;肝陽(yáng)上亢型加太沖、內(nèi)關(guān);氣虛血瘀型加太溪、照海。操作：將患者扶起，坐位針刺。人迎穴避開(kāi)頸總動(dòng)脈，直刺0.3～0.8寸;針刺廉泉、旁廉泉時(shí)向舌根方向直刺1.2～1.5寸;三陰交直刺0.5～1寸。針刺人迎、廉泉、旁廉泉時(shí)，快速進(jìn)針刺入預(yù)定深度，然后行捻轉(zhuǎn)手法，以得氣為度不留針，出針后即讓患者躺下。其余穴常規(guī)針刺。每周治療6次，6次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 吞咽功能的療效標(biāo)準(zhǔn)[8] 采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1級(jí)：30ml溫水5分鐘內(nèi)一次咽下，無(wú)嗆咳。2級(jí)：大于5分鐘內(nèi)一飲而盡，無(wú)嗆咳或分2次以上飲盡無(wú)嗆咳。3級(jí)：能一次咽下，但有嗆咳。4級(jí)：2次以上咽下，但有嗆咳。5級(jí)：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，不能飲盡。

顯著：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)1級(jí);有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)2級(jí);無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)3級(jí)。

1.5.2 腦卒中相關(guān)性肺炎肺炎臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]痊愈：患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常;顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述有1項(xiàng)指標(biāo)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步：病情有好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn);無(wú)效：病情無(wú)明顯進(jìn)步甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能療效比較 治療后治療組30例患者痊愈9例，有效19例，無(wú)效1例，總有效率96.7%，對(duì)照組30例患者痊愈5例，有效16例，進(jìn)步9例，總有效率70%。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)卡方分析，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

2.2 肺炎總療效比較

2.2.1 兩組肺炎療效比較 治療后治療組30例患者痊愈15例，顯效10例，進(jìn)步4例，無(wú)效1例總有效率83.33%，對(duì)照組30例患者痊愈9例，顯效8例，進(jìn)步4例，無(wú)效9例總有效率56.6%。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)卡方分析治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。具體見(jiàn)表2。

2.2.2 兩組痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 治療后治療組患者細(xì)菌清除率為75.55%，對(duì)照組患者細(xì)菌清除率為46.51%，治療組顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組抗生素使用天數(shù)及總住院日比較 治療組與對(duì)照組在抗生素使用天數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示治療組抗生素使用天數(shù)少于對(duì)照組，治療組與對(duì)照組總住院日經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示治療組總住院日少于對(duì)照組。

3 討論

在本研究中的SAP患者約一半在卒中后一周以內(nèi)發(fā)生肺炎。多在高齡、基礎(chǔ)肺疾病、糖尿病史等基礎(chǔ)情況不是很理想的患者中高發(fā)。且卒中部位如腦干的卒中及面積如大腦中動(dòng)脈的大面積梗死均可影響患者的意識(shí)水平和吞咽功能或者影響植物神經(jīng)中樞從而出現(xiàn)吞咽障礙引發(fā)SAP。由此可見(jiàn)SAP的患者一般發(fā)病急、基礎(chǔ)病多、病情較危重，在臨床治療時(shí)較為棘手。SAP是腦卒中患者急性期主要并發(fā)癥及死亡原因之一[10]。吞咽障礙作為SAP發(fā)病的獨(dú)立因素[11]應(yīng)得到足夠的重視，本研究的結(jié)果顯示及時(shí)積極的針刺治療能有效的治療SAP，且針刺改善吞咽障礙有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，故有積極的臨床意義。不僅如此，吞咽障礙的患者一般都配合使用鼻飼，而插入的胃管阻止了食道下段括約肌的收縮和關(guān)閉，增加了誤吸的可能從而有可能因此誘發(fā)SAP。因此積極改善吞咽障礙盡早拔除胃管應(yīng)該能夠預(yù)防SAP的發(fā)生。綜上針刺治療吞咽障礙不僅能夠治療SAP還能預(yù)防SAP的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Hilker R， Poetter C，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine[J]. Stroke， 2003， 34：975-981.

[2]張道培.卒中相關(guān)性肺炎及其機(jī)制[J].國(guó)際腦血管病雜志，2007，15（1）：62-63.

[3]曲方.腦卒中患者肺部并發(fā)癥82例尸檢分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2004，3（1）：390-391.

[4]Charles DA， Wolfe MD， David OC ，et al .Poststroke surivival for blackcaribbean population in Barbados and South London[J].Stroke，2006，37（2）：1991-1992.

[5]全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29（3）：379-380.

[6]卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫(yī)院感染管臨床分析[J].世界感染雜志，2005，5（4）：77-78.

[7]王明禮.實(shí)用神經(jīng)科診斷治療學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1996：196-197.

[8]Wilkinson TJ，Thomas K，Macgregor S，et al. Tolerance of Early Diet Textures as Indicators of Recovery from Dysphagiaafter Stroke[J].Dysphagia（S0179 -051X），2002，17（3）：227-232.

[9]Robbins J， Butler SG， Daniels SK， et al. Swallowing and dysphagia rehabilitation： translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence[J]. Speech Lang Hear Res，2008，51：276-300.

[10]李紅玲.腦卒中患者的攝食-吞咽障礙.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志[J].2002，24（6）：279-281.

[11]施學(xué)進(jìn)，沈翠華，曹坤躍.老年腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其相莢獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析.心肺血管病雜志[J].2003，22（11）：33.

（收稿日期：2014.05.28）