付利珍,謝 佳,張先紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心 400014)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

優(yōu)選1對(duì)1培訓(xùn)模式降低新生兒PICC非正常拔管率的作用研究*

付利珍,謝 佳,張先紅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心 400014)

目的優(yōu)選新生兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)臨床維護(hù)的培訓(xùn)方法，以降低PICC的非正常拔管率，延長(zhǎng)PICC的使用時(shí)間。方法總結(jié)2012年11月至2014年3月239例新生兒PICC經(jīng)不同模式培訓(xùn)后對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)，傳統(tǒng)培訓(xùn)組119例，1對(duì)1培訓(xùn)組120例，比較PICC的非正常拔管率及留置時(shí)間。結(jié)果1對(duì)1培訓(xùn)組5例非正常拔管(導(dǎo)管堵塞4例、導(dǎo)管斷裂1例)，非正常拔管率為4.2%(5/120)，傳統(tǒng)培訓(xùn)組19例非正常拔管(導(dǎo)管堵塞10例、導(dǎo)管滑出5例、導(dǎo)管斷裂2例、針頭刺破導(dǎo)管1例、高壓輸液1例)，非正常拔管率為16.0%(19/119)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.209，P<0.05)；1對(duì)1培訓(xùn)組導(dǎo)管平均留置(27.37±17.65)d，傳統(tǒng)培訓(xùn)組為(25.19±14.82)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.031，P>0.05)。結(jié)論1對(duì)1培訓(xùn)后可明顯降低新生兒PICC非正常拔管率。

新生兒；中心靜脈導(dǎo)管；培訓(xùn)模式；非正常拔管

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)為新生兒尤其是早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)航⒘丝煽康撵o脈生命通道，既保證了治療搶救工作的正常進(jìn)行，又減輕了患兒被反復(fù)穿刺的痛苦和過(guò)度刺激[1]。用中心靜脈可較快增加營(yíng)養(yǎng)成分，1周內(nèi)可達(dá)到足量，葡萄糖濃度可高至20%，體質(zhì)量增加快、早[2]。避免了高營(yíng)養(yǎng)藥物、鈣劑、血管活性藥物等液體外滲導(dǎo)致的組織水腫、壞死、瘢痕、攣縮等不良后果，PICC技術(shù)較好地解決了這些問(wèn)題，進(jìn)而避免了護(hù)理糾紛。但隨著PICC在臨床的使用越來(lái)越廣泛，成功穿刺只是第一步，置管后的維護(hù)工作大都靠責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，所以，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)人員的培訓(xùn)模式及效果將直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短和并發(fā)癥發(fā)生率的高低。為提高PICC導(dǎo)管的使用價(jià)值，保障導(dǎo)管留置時(shí)間，避免并發(fā)癥發(fā)生，PICC的維護(hù)成為目前業(yè)內(nèi)人士關(guān)注和探討的最新課題[3]。本科從2013年10月起改進(jìn)了PICC維護(hù)人員的培訓(xùn)模式，大大降低了PICC的非正常拔管率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年11月至2014年3月本科NICU置PICC的新生兒239例，其中，傳統(tǒng)培訓(xùn)組119例。1對(duì)1培訓(xùn)組120例。第一診斷主要為:早產(chǎn)兒、肺炎、NRDS、呼吸衰竭、低血糖癥，疾病基礎(chǔ)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。PICC均為1.9 Fr。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住NICU后置PICC的患兒；(2)培訓(xùn)者均為PICC資質(zhì)護(hù)士；(3)PICC維護(hù)者(受訓(xùn)者)為1年以上NICU工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)責(zé)任護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)置PICC后1 d內(nèi)拔管者；(2)進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生不得參與PICC維護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 沖管 沖管程序(SAS):S-生理鹽水，A-藥物，S-生理鹽水。每8小時(shí)用NS 2 mL脈沖式?jīng)_管，不能以其他靜滴等方式代替沖管；輸注高滲性、高pH、高刺激性藥物前后用NS沖管。

1.2.1.2 封管 封管程序(SASH):S-生理鹽水，A-藥物，S-生理鹽水，H-肝素溶液。NS肝素液(6.25 U/mL)2 mL封管，將針頭斜面刺入肝素帽內(nèi)脈沖式均勻推注封管液1.5 mL，在推注剩余0.5 mL封管液時(shí)，邊推注邊退針，且推注速度大于退針?biāo)俣龋卺橆^退出過(guò)程中，始終保持導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，以確保封管溶液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后再退出針頭，這樣會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓倒流入導(dǎo)管，導(dǎo)致血液凝固而發(fā)生堵管[4]。沖、封管只能使用大于或等于10 mL注射器，切不可暴力推注。

表1 納入研究對(duì)象的一般情況描述

1.2.1.3 監(jiān)測(cè) (1)雙側(cè)臂圍(腿圍)無(wú)其他原因不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察并重點(diǎn)交班；(2)管路是否通暢、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、敷貼有無(wú)松動(dòng)、肝素帽有無(wú)回血；(3)置管側(cè)肢端循環(huán)及肩胸背(腿)部有無(wú)腫脹、發(fā)熱。

1.2.1.4 避免感染 穿刺后24 h常規(guī)更換敷料1次，以后1次/周或必要時(shí)更換(滲血、潮濕、卷邊、污染等)[5]；2次/周更換肝素帽，若有血液等污染隨時(shí)更換。

1.2.1.5 更換敷貼 (1)洗手、戴口罩、帽子、穿手術(shù)衣、無(wú)菌手套；(2)嚴(yán)格用吉爾碘消毒后，一手指按住穿刺點(diǎn)、另一手先松開四周貼膜，然后順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，避免將導(dǎo)管帶出體外，也嚴(yán)禁將導(dǎo)管的體外部分移入體內(nèi)；(3)再用吉爾碘消毒導(dǎo)管穿刺點(diǎn)及周圍皮膚2～3遍，每次消毒棉簽停留在穿刺點(diǎn)處30 s，使其發(fā)揮消毒效果，待完全干燥后再蓋上透明敷貼；(4)注明日期、時(shí)間、雙側(cè)臂圍(腿圍)、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、更換人姓名。

1.2.1.6 導(dǎo)管的拔除 (1)完成治療或出院拔管為正常拔管，否則為非正常拔管；(2)揭去貼膜，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，然后沿皮膚方向緩慢拔出導(dǎo)管，按壓穿刺點(diǎn)2～3 min后，用無(wú)菌紗布覆蓋針眼，外用3M敷貼固定；(3)保持敷料清潔干燥，24 h后揭去敷料；(4)拔管后2人同時(shí)檢查核對(duì)導(dǎo)管的長(zhǎng)度及完整性，并記錄。

1.2.2 培訓(xùn)方法 改進(jìn)培訓(xùn)模式前為傳統(tǒng)培訓(xùn)，包括不定期集中講解、看視頻操作、維護(hù)問(wèn)題出現(xiàn)后集體學(xué)習(xí)等“傳幫帶”模式。改進(jìn)培訓(xùn)模式后為1個(gè)PICC資質(zhì)護(hù)士培訓(xùn)1個(gè)責(zé)任護(hù)士(即1對(duì)1培訓(xùn))，并采取理論+操作+考核相結(jié)合。培訓(xùn)包括5個(gè)步驟，(1) 看:觀看PICC多媒體資料，逐條解讀PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；(2) 講:PICC資質(zhì)護(hù)士講解導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；(3)示:PICC資質(zhì)護(hù)士逐一分解示范操作步驟，手把手，1對(duì)1培訓(xùn)；(4) 練:在PICC資質(zhì)老師指導(dǎo)下，反復(fù)練習(xí)直至熟練掌握操作規(guī)程；(5) 考:口頭提問(wèn)，書面測(cè)試，現(xiàn)場(chǎng)操作考核，糾正不規(guī)范操作，直至考核合格。

2 結(jié) 果

2.1 非正常拔管情況 傳統(tǒng)培訓(xùn)組19例，其中，導(dǎo)管堵塞10例、導(dǎo)管滑出5例、導(dǎo)管斷裂2例、針頭刺破導(dǎo)管1例、高壓輸液1例；1對(duì)1培訓(xùn)組5例，其中導(dǎo)管堵塞4例、導(dǎo)管斷裂1例。

2.2 兩組非正常拔管率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較 1對(duì)1培訓(xùn)組非正常拔管率顯著低于傳統(tǒng)培訓(xùn)組。進(jìn)一步分析兩組導(dǎo)管平均留置時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組非正常拔管率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

3 討 論

2012年11月至2014年3月本科NICU納入本研究標(biāo)準(zhǔn)的置PICC患兒239例，穿刺成功率100%，非正常拔管主要為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管斷裂、針頭刺破導(dǎo)管、高壓輸液。

3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn) 據(jù)國(guó)外資料學(xué)者報(bào)道，PICC堵塞發(fā)生率30%[6-8]。而國(guó)內(nèi)有資料報(bào)道，新生兒PICC堵管發(fā)生率可高達(dá)38.2%[9]，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥。本科通過(guò)不定期集中講解、看視頻操作、維護(hù)問(wèn)題出現(xiàn)后集體學(xué)習(xí)等這些傳統(tǒng)培訓(xùn)后堵管發(fā)生率為8.4%，這說(shuō)明傳統(tǒng)培訓(xùn)模式導(dǎo)致維護(hù)護(hù)士對(duì)規(guī)范操作流程的依從性不高，責(zé)任心不強(qiáng)，使得堵管發(fā)生率居本科非正常拔管率之首。而護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平是護(hù)理安全的重要保證[10]。對(duì)此本科非常重視，專門組織PICC有關(guān)人員開會(huì)研究，查找問(wèn)題的根本原因，通過(guò)討論分析，決定從“系統(tǒng)”著手，改變以前的培訓(xùn)模式?；仡櫛究瓢咐?，導(dǎo)管堵塞的主要原因是血液凝固或脂肪乳、藥物顆粒沉積等所致。其實(shí)關(guān)于導(dǎo)管堵塞預(yù)防的相關(guān)理論和技術(shù)已較成熟，關(guān)鍵是要讓護(hù)士自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，因?yàn)閷?dǎo)管的堵塞重在預(yù)防[11]。除此之外，在用藥時(shí)還應(yīng)該注意藥物的配伍禁忌，不同藥物之間用生理鹽水沖管，比如輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管不能同時(shí)輸入鈣劑[12]。綜合考慮，所以在操作前首先應(yīng)該做好維護(hù)護(hù)士的培訓(xùn)，那么選擇合適的培訓(xùn)模式就尤為重要。

3.2 1對(duì)1培訓(xùn) 護(hù)士的安全意識(shí)是保證護(hù)理安全的前提[13]。針對(duì)非正常拔管率的居高，本科決定首先改變培訓(xùn)模式，從2013年10月起改進(jìn)培訓(xùn)模式為1對(duì)1聯(lián)合操作考核，由PICC資質(zhì)老師對(duì)NICU工作1年以上護(hù)士進(jìn)行1對(duì)1的“看、講、示、練、考”，組織學(xué)習(xí)PICC輸液安全相關(guān)知識(shí)、導(dǎo)管相關(guān)感染、標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程，對(duì)維護(hù)過(guò)程中的細(xì)節(jié)如敷貼的貼法、沖管的方法和時(shí)機(jī)等多次示范、提問(wèn)、練習(xí)、考核，結(jié)合并發(fā)癥預(yù)防及觀察要點(diǎn)和科室曾經(jīng)出現(xiàn)的非正常拔管，進(jìn)行案例分析和警示教育，講解如導(dǎo)管破裂等[14]可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果及其處理方法。并加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培訓(xùn)，提高對(duì)應(yīng)用PICC導(dǎo)管的護(hù)理安全意識(shí)。培訓(xùn)后每位護(hù)士考核成績(jī)都要求達(dá)到90分以上，不合格者反復(fù)培訓(xùn)，直至合格后方可維護(hù)PICC，而且每位護(hù)士能夠在維護(hù)過(guò)程中對(duì)出現(xiàn)異常信息及時(shí)掌握，能夠在最短時(shí)間內(nèi)使問(wèn)題控制在未遂，通過(guò)1對(duì)1培訓(xùn)，堵管單項(xiàng)發(fā)生率由8.4%下降至3.3%，大大降低了非正常拔管率，提高了PICC維護(hù)的整體水平。

非正常拔管既影響治療的順利進(jìn)行，又增加了患兒的痛苦，還加重患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)及思想負(fù)擔(dān)，也給護(hù)理工作帶來(lái)不便，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高PICC導(dǎo)管留置期間的安全性，在臨床護(hù)理過(guò)程中不斷探索[15]，現(xiàn)本科優(yōu)選1對(duì)1培訓(xùn)模式培訓(xùn)PICC維護(hù)專業(yè)隊(duì)伍，降低非正常拔管率，做到維護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、條理化、具體化、普及化，從而使每個(gè)PICC維護(hù)人員獲得持續(xù)不斷的專業(yè)成長(zhǎng)。

[1]韓冬韌.新生兒PICC導(dǎo)管置入循證護(hù)理效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(17):1921.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:94.

[3]王建榮,李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(2):10-14.

[4]陳麗光,陳姬雅,萬(wàn)玲君.1+3模式在提高臨床護(hù)士PICC維護(hù)水平中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30(4):36.

[5]林真珠,吳本清,劉映輝,等.透明敷料不同更換頻率對(duì)新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(9):800.

[6]Harter C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[7]Haider G,Kumar S,Salam B,et al.Determination of complication rate of PICC lines in oncological patients[J].J Pak Med Assoc,2009,59(10):663-667.

[8]Muller C,Iacquier A,Varoquaux A,et al.Urokinase in the management of occluded PICC lines[J].J Radiol,2010,91(3):287-291.

[9]胡玉轉(zhuǎn),郭小芳,李麗儀,等.RCA分析法對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC導(dǎo)管堵塞率影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(10):122.

[10]黃麗華,楊燕妮,程紅纓,等.PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施及其效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(7):62-65.

[11]王萍,魯琦.不同培訓(xùn)模式對(duì)新生兒PICC導(dǎo)管堵管率的影響[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31(16):2652.

[12]杭建苓.新生兒PICC的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(7):66.

[13]陸彩萍,劉秋鳴,黃淇敏.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理安全工作中的實(shí)施及效果[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(3):49-50.

[14]王玲,胡素君.淺談新生兒PICC非正常拔管的防范對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2008,29(1):78.

[15]張侖,向艷,戰(zhàn)秀華.PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)PICC置管并發(fā)癥影響研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(5):708-709.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.029

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(臨床護(hù)理)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào))。

:付利珍(1970-)，本科，主管護(hù)師，主要從事早產(chǎn)兒研究?！?/p>

，Tel:13594681201；E-mail:2251867562qq.com。

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1671-8348(2015)30-4265-03

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2015-07-28)