楊學(xué)敏，白 俊，楊璐西

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.血液病實(shí)驗(yàn)室;3.消化腫瘤研究室，蘭州 730030)

·短篇及病例報(bào)道·

1例疑難淋巴造血組織腫瘤回顧性分析

楊學(xué)敏1，白 俊2，楊璐西3

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.血液病實(shí)驗(yàn)室;3.消化腫瘤研究室，蘭州 730030)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤。臨床上形態(tài)學(xué)不典型MM并不多見(jiàn)，需利用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(M)、細(xì)胞免疫學(xué)(I)、細(xì)胞遺傳學(xué)(C)和分子生物學(xué)(M)四者即MICM的白血病診斷手段來(lái)進(jìn)行相互印證，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床經(jīng)驗(yàn)最終進(jìn)行臨床診斷，該患者各種診斷手段似乎并不能夠相互映襯。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因“胸骨疼痛4個(gè)月，加重10 d”于2014年4月入院初步診斷:惡性淋巴瘤，脊柱壓縮性骨折，慢性乙型病毒性肝炎。住院5 d后放棄治療出院，8 d內(nèi)完成MICM所有檢查。

1.1 血象與骨髓象 血常規(guī)檢查:入院時(shí)白細(xì)胞(WBC)59.51×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.79×1012/L，血紅蛋白(Hb)100 g/L，血小板(PLT)36×109/L，血細(xì)胞分析儀顯示白細(xì)胞不能分類(lèi)，血涂片檢查似原幼淋巴細(xì)胞。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓涂片顯示原幼細(xì)胞達(dá)80%，形態(tài)學(xué)直觀感覺(jué)是淋巴造血組織惡性細(xì)胞，然后做細(xì)胞化學(xué)染色檢查，POX染色顯示100%陰性。骨髓涂片初步印象惡性淋巴瘤可能，見(jiàn)圖1。

A、B、C:同一醫(yī)院不同實(shí)驗(yàn)室染色圖片。

圖1 骨髓瑞氏涂片染色

1.2 流式細(xì)胞術(shù)檢查 流式細(xì)胞術(shù)檢查報(bào)告，15 000個(gè)/管，CD45/SSC設(shè)門(mén)分析各群細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例:淋巴細(xì)胞10.50%，異常細(xì)胞80.55%，粒細(xì)胞6.04%。印象:在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門(mén)分析，異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞比例的80.55%，表達(dá)Lambda、CD56、CD38、CD138，不表達(dá)CD19、CD45陰性，提示MM。

1.3 骨髓組織病理診斷 不除外LPD-CLL/SLL,請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查分析，必要時(shí)加做免疫組織化學(xué)進(jìn)一步明確診斷。

1.4 遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢查 遺傳學(xué)檢查未查出特異性染色體。白血病融合基因篩查定性檢測(cè)報(bào)告單，檢測(cè)結(jié)果，未檢測(cè)出以上相關(guān)基因。本檢測(cè)采用多重巢式RT-PCR方法。用于篩查急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、急性粒細(xì)胞白血病(AML)、慢性粒細(xì)胞白血病(CML)、急性粒-單核細(xì)胞白血病(AMMOL)、慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)、骨髓增生異常綜合征(MDS)等多種血液病種可能出現(xiàn)的31種融合基因或癌基因，但本例檢測(cè)結(jié)果陰性，報(bào)告結(jié)論不排除少數(shù)患者具有其他罕見(jiàn)的變異型融合基因的可能性[1-3]。

1.5 血清蛋白電泳和免疫固定電泳 清蛋白25.9%，α1球蛋白5.2%，α2球蛋白23.9%，β球蛋白23.2%，γ球蛋白21.8%。血清總輕鏈:κ型，陰性(參考值:陰性);λ型，陰性(參考值:陰性)，尿總輕鏈:κ型，陰性(參考值:陰性)，λ型，陰性(參考值:陰性)。尿本周氏蛋白電泳:陰性。尿液游離κ鏈，陰性(參考值:陰性)，游離λ鏈，陰性(參考值:陰性)。

1.6 生化檢查 血清免疫球蛋白:IgG 6.34 g/L( 參考區(qū)間8.0～16.0 g/L) ，IgA 0.64 g/L( 參考區(qū)間0.7～3.3 g/L)，IgM 0.05 g/L(參考區(qū)間0.5～2.2 g/L) 。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)27 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)51 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT) 382 U/L，堿性磷酸酶 (ALP)113 U/L。腎功能:尿素氮(BUN)7.4 mmol/L，肌酐(Cr)102.7 μmol/L，鈣3.2 mmol/L，尿酸(UA)514 μmol/L。血β2-微球蛋白(BMG) 10 200 ng/mL(609.0～2 366.0 ng/mL)。肝炎檢查:乙型肝炎病毒(HBV)DNA定量測(cè)定，HBV-DNA8.2E+02，提示病毒復(fù)制。

1.7 影像學(xué)檢查結(jié)果 X線片檢查可判斷脊柱T5，T6壓縮性骨折。

1.8 臨床診斷 淋巴造血和有關(guān)組織惡性腫瘤，其他診斷:多發(fā)性骨髓瘤？淋巴肉瘤細(xì)胞白血?。考棺祲嚎s性骨折，慢性乙型病毒性肝炎。

2 討 論

該例患者的臨床診斷過(guò)程中似乎是有些檢查并不能相互印證。MM診斷標(biāo)準(zhǔn):M蛋白出現(xiàn)，異常漿細(xì)胞存在，溶骨性病變。臨床表現(xiàn)，本病例患者臨床表現(xiàn)，因“胸骨疼痛4個(gè)月，加重10 d”于2014年4月入院治療，X線片檢查顯示脊柱T5，T6壓縮性骨折，該患者是在做家務(wù)時(shí)發(fā)生骨折，符合MM特征。骨髓涂片分析并結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色提示，該患者骨髓涂片原幼細(xì)胞屬于淋巴造血組織惡性細(xì)胞，形態(tài)學(xué)檢查直觀感覺(jué)并不很像骨髓瘤細(xì)胞。血清蛋白電泳檢查及免疫固定電泳檢查顯示，清蛋白25.9%，α1球蛋白5.2%，α2球蛋白23.9%，β球蛋白23.2%，γ 球蛋白21.8%。血清總輕鏈，κ型陰性，λ型陰性；尿總輕鏈，κ型陰性，λ型陰性；尿本周氏蛋白電泳，陰性；尿液游離κ鏈陰性，游離λ鏈陰性，也見(jiàn)報(bào)道[4]。而且該患者血清總蛋白64.2 g/L并不增高，尿蛋白陰性，不符合約99%的患者血清和尿中存在M蛋白，約70%的患者尿中發(fā)現(xiàn)本周氏蛋白標(biāo)準(zhǔn)。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示，M蛋白水平低于診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者血液及尿液生化檢查均沒(méi)有達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。然而流式細(xì)胞術(shù)檢查印象:在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門(mén)分析，異常細(xì)胞群約占有核細(xì)胞比例的80.55%，表達(dá)Lambda、CD56、CD38、CD138。不表達(dá)CD19、CD45陰性，支持MM[5]。至于淋巴肉瘤細(xì)胞白血病[6]，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:骨髓涂片顯示原幼細(xì)胞達(dá)80%，形態(tài)學(xué)檢查直觀感覺(jué)是淋巴造血組織惡性細(xì)胞，然后做細(xì)胞化學(xué)染色檢查，POX顯示100%陰性。骨髓涂片初步印象惡性淋巴瘤可能；骨髓組織病理診斷:不除外淋巴系統(tǒng)增殖性疾病-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(LPD-CLL/SLL),請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查分析，必要時(shí)加做免疫組織化學(xué)化學(xué)進(jìn)一步明確診斷 。該患者沒(méi)有表現(xiàn)出高度懷疑白血病特異性染色體與特征性融合基因。由于患者出院，也不能進(jìn)一步跟蹤復(fù)查，每一種實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)時(shí)多有討論，應(yīng)該都是斟酌過(guò)實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果。

[1]張英,朱強(qiáng),顧江英,等．白血病和淋巴瘤常見(jiàn)染色體融合基因的檢測(cè)分析[J]．腫瘤防治研究，2004，31(6):341-344．

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[5]趙怡然，付蓉，關(guān)晶,等．多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓CD38+，CD138+漿細(xì)胞Notch1表達(dá)水平及其臨床意義研究[J]．中華血液學(xué)雜志，2012，33(4):274-277．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.30.056

楊學(xué)敏(1964-)，碩士，主任檢驗(yàn)醫(yī)師，副教授，主要從事血液學(xué)及血液學(xué)檢驗(yàn)工作。

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1671-8348(2015)30-4319-02

2015-03-21

2015-06-21)