周 艦 ，段理成，鄭自龍(湖北省黃石市大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 黃石 435100)

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的缺血性腦血管疾病，具有高病死率和高致殘率，嚴(yán)重威脅到人們的健康。為了改善患者的預(yù)后、提高患者日后的生活質(zhì)量，積極有效的治療尤為關(guān)鍵。急性期除了溶栓外，腦神經(jīng)的保護(hù)是必不可少的有效治療措施。本組觀察大冶市人民醫(yī)院應(yīng)用苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療70 例急性腦梗死病例的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年6 月至2014 年6 月該院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者140 例，入選患者均符合全國第4 屆腦血管會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)過頭顱CT 或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查結(jié)果證實(shí)，并排除有明顯意識障礙、合并有心、肺、肝腎功能不全、凝血功能障礙及對芹菜過敏的患者。所有患者從發(fā)病到入院均在24 h 內(nèi)。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組70 例。男84 例，女56 例;年齡46～73 歲。2 組年齡、性別、病灶部位、病灶體積、治療前的神經(jīng)功能缺損程度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予阿司匹林(100 mg/d)、阿托伐他汀鈣(10 mg/d)、依達(dá)拉奉(30 mg 加入生理鹽水100 ml 靜滴，2/日)以及對癥、支持治療;治療組在此基礎(chǔ)上加用丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩比普藥業(yè)有限公司，規(guī)格為100 ml，丁苯酞254 mg與氯化鈉0.9 g)100 ml 靜滴，2/日。2 組療程均為21 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)功能缺損程度評分:2 組治療21 d 前、后根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分［2］。(2)日常生活能力評分:2 組治療21 d 前、后根據(jù)巴氏指數(shù)(Barthel index)量表評分。(3)腦梗死灶體積:發(fā)病后72 h 及治療后21 d行頭顱螺旋CT 檢查，計算腦梗死灶體積，按照Pulitono 提出的腦梗死體積計算公式(腦梗死體積=長×寬×CT 掃描層面數(shù)× 層厚÷2)計算。(4)對凝血功能影響:選用血小板(platelet，PLT)計數(shù)、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)及部分活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)3 個指標(biāo)測定。(5)藥品不良反應(yīng)觀察:觀察用藥過程中患者癥狀、體征、肝腎功等實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的變化。

1.4 療效評定［3］

(1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0 級，可恢復(fù)做家務(wù)和操持家務(wù);(2)顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3 級，部分生活自理;(3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少在17%以內(nèi);(5)惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上;(6)死亡。根據(jù)治療前、后的神經(jīng)功能缺損程度評分結(jié)果判斷轉(zhuǎn)歸，其中(1)、(2)、(3)歸為有效，(4)(5)、(6)歸為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后NIHSS 評分、巴氏指數(shù)、梗死灶體積評分比較

治療組神經(jīng)功能缺損程度評分、巴氏指數(shù)、梗死灶體積較對照組有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)，見表1。

表1 2 組治療前后NIHSS 評分、巴氏指數(shù)、梗死灶體積比較(ˉx±s)Tab 1 NIHSS score，Barthel index，infarct volume in two groups before and after treatment(ˉx±s)

2.2 2 組臨床療效比較

治療組總有效率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表2。

表2 治療后2 組臨床療效比較［n(%)］Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups［n (%)］

2.3 2 組治療前后對PLT、PT 及APTT 影響比較

2 組治療前、后PLT、PT 及APTT 指標(biāo)無顯著改變，治療前、后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組治療后比較，治療組上述3 指標(biāo)改變不顯著，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療組治療患者中，1 例患者3 w 后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度增高至76 U/L，停藥1 w 后檢查恢復(fù)正常至28 U/L，1 例有輕度的上腹部不適，其他安全性指標(biāo)均無變化。

3 討論

急性腦梗死是由于腦局部供血障礙導(dǎo)致缺血、缺氧引起的腦組織壞死，從而產(chǎn)生相應(yīng)的腦功能缺損臨床癥狀。腦血管閉塞后，缺血-再灌注的過程可產(chǎn)生大量的氧自由基，氧自由基的過度形成和氧自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的生物膜脂質(zhì)過氧化，使膜結(jié)構(gòu)破壞和通透性增加，造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。氧自由基可促使花生四烯酸單向轉(zhuǎn)化為血栓素A2，導(dǎo)致缺血半暗帶血管痙攣和血小板聚集，缺血損傷進(jìn)一步損害缺血半暗帶，即通過興奮性氨基遞質(zhì)功能增強(qiáng)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基大量生成、線粒體功能異常，導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷［4］;缺血損傷的同時促進(jìn)炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)血管內(nèi)、腦組織內(nèi)白細(xì)胞的積聚和浸潤，激活免疫炎癥反應(yīng)［5-6］等多種病理環(huán)節(jié)造成缺血半暗帶遲發(fā)性損害，使梗死范圍擴(kuò)大。如果腦組織血流能迅速恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)其功能［7］。急性腦梗死的有效治療手段是溶栓和神經(jīng)保護(hù)，有資料表明自由基清除劑、鈣離子通道阻滯劑的腦保護(hù)作用療效是肯定的［8］。依達(dá)拉奉是新型自由基清除劑及抗氧化劑，脂溶性高，可通過血腦屏障，具有清除自由基的作用，并且有效地抑制腦組織的脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而阻止其對大腦的損害如遲發(fā)性神經(jīng)元壞死、腦水腫等作用［9］，同時依達(dá)拉奉具有神經(jīng)保護(hù)作用。

表3 治療前后對PLT、PT 及APTT 影響比較Tab 3 PLT，PT and APTT in two groups before and after treatment

丁苯酞可阻斷缺血性卒中所致腦損害的多個環(huán)節(jié)，可改善缺血區(qū)腦灌注，增加缺血區(qū)開放毛細(xì)血管的數(shù)量，增加缺血區(qū)腦血流量，改善腦缺血后腦能量代謝，縮小梗死面積，減輕神經(jīng)功能損傷程度［10］，抑制谷氨酸釋放，選擇性抑制花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的多項(xiàng)病理生理過程，從而解除微血管痙攣，抑制血小板聚集。丁苯酞可以通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮NO 和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞治療，使灌注的微血管數(shù)量上升，結(jié)構(gòu)完整，形態(tài)保存較好。說明丁苯酞還可通過促進(jìn)微血管再生、改善微循環(huán)狀態(tài)［11］、提高腦血流量、保護(hù)線粒體形態(tài)及功能［12］、抑制血小板聚集、抑制血栓烷A2 的合成［13］、減輕氧化應(yīng)激損傷、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子和生長因子表達(dá)［14-15］等產(chǎn)生腦保護(hù)作用。

本試驗(yàn)通過對70 例急性腦梗死患者使用丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，治療組患者總有效率為88.6%，明顯優(yōu)于對照組。2 組總有效率和顯效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組治療21 d 后神經(jīng)功能缺損程度比較也明顯優(yōu)于對照組。本試驗(yàn)結(jié)果表明，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療可以阻斷腦缺血病理過程中的多個環(huán)節(jié)，對PLT、PT 及APTT 沒有影響，不會增加梗死后出血的風(fēng)險，可有效地減少患者的神經(jīng)功能缺損，提高患者生活能力。丁苯酞氯化鈉注射液解決了患者因意識障礙、吞咽障礙而導(dǎo)致不能口服丁苯酞軟膠囊的困擾，且不良反應(yīng)少，在臨床上可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況應(yīng)用。

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