符 麗 盧慧清 王素艷 黃淑玲 劉燕娟 吳燕紅 鐘銀艷

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病最具威脅性的并發(fā)癥，如果潰瘍不能得到適當(dāng)治療，截肢將不可避免［1］。目前DF 的治療主要包括系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療，為改善下肢遠端血供的血流重建及促進病足愈合的局部治療。對于DF 潰瘍的局部治療方法雖然很多，但其效果均存在爭議，現(xiàn)有證據(jù)并不足以證明某一治療方法具有明顯優(yōu)勢［2］。有研究［3-5］提示超聲清創(chuàng)術(shù)是一種較好的慢性傷口處理方法，在歐美已普遍用于治療慢性潰瘍性傷口，被認為是一種理想的創(chuàng)口處理方法，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)用以處理復(fù)雜的創(chuàng)口［6］，而DF 潰瘍則是典型的慢性復(fù)雜性傷口，但目前國內(nèi)對超聲清創(chuàng)術(shù)應(yīng)用在DF 治療的研究報道較少［7-8］。京萬紅軟膏是臨床常用的燒傷藥膏，具有活血消腫、去腐生肌等功效，有報道其用于DF 的治療［9-10］。但未見二者結(jié)合用于治療DF 的研究報道，因此本研究擬將二者結(jié)合用于治療DF 潰瘍，以觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

2013 年3 月～2015 年4 月在我院住院的DF 患者，年齡38 ～94 歲，符合糖尿病診斷標準，潰瘍Wagner 分級＜3 級。排除標準:電化學(xué)、放射等其他原因引起的皮膚潰瘍或潰瘍處有惡性病變;患側(cè)肢體踝-肱動脈血壓比值＜0.6;血紅蛋白＜90 g/L;血清白蛋白＜30 g/L;近期使用過放射、激素、化療、生長因子類敷料及免疫抑制劑治療;靜脈曲張性潰瘍;有嚴重心、肝和腎功能異常。篩選合格的80 例DF 潰瘍患者隨機分為標準治療+普通沖洗組(N 組)、標準治療+普通沖洗+京萬紅組(NJ 組)、標準治療+超聲清創(chuàng)組(U 組)和標準治療+超聲清創(chuàng)+京萬紅組(UJ 組)，每組20 例，觀察30 d。治療前各組年齡和性別構(gòu)成比、糖化血紅蛋白(HbA1c)、DF潰瘍Wagner 分級構(gòu)成比、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05)，見表1。治療前潰瘍面積組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P ＞0.05)(見表2)。

表1 各組術(shù)前一般情況比較(±s，n)

表1 各組術(shù)前一般情況比較(±s，n)

分組年齡(歲)性別(男/女)HbA1c(g/L)Wagner 分級病程(年)ⅠⅡN 組66±168/128.46±1.96 1558.5±6.7 NJ 組65±139/117.25±2.37 10106.2±7.3 U 組64±138/127.17±2.32 10109.5±6.4 UJ 組70±1411/97.60±2.66 1197.1±5.7

1.2 治療方法

普通沖洗:采用注射器或輸液管將生理鹽水注入傷口反復(fù)沖洗3 ～5 min。超聲清創(chuàng):采用中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的UWI-1/MB 海威超聲清創(chuàng)機行超聲清創(chuàng)，每日對創(chuàng)面沖洗1 次。對＜2 cm×2 cm 的傷口用大功率沖洗30 ～60 s，≥2 cm×2 cm 或者感染程度較深的傷口沖洗時間依次遞增，對開始肉芽生長、創(chuàng)基紅潤的潰瘍采用隔日一次的低功率超聲清洗，每次30 ～60 s。沖洗清創(chuàng)完畢后，京萬紅組采用京萬紅軟膏(天津達仁堂京萬紅藥業(yè)有限公司)外敷，非京萬紅組采用普通無菌敷料外敷。理想的血糖、血壓、血脂及血液流變學(xué)處理，常規(guī)糖尿病護理和慢性創(chuàng)口護理，保持傷口的濕潤環(huán)境。注意觀察足部顏色、溫度、足背動脈搏動、傷口分泌物等情況?；颊吲P床休息時，抬高患肢30° ～40°利于靜脈回流，減輕足部腫脹和疼痛。足底墊一次性中單，保持傷口清潔。作清創(chuàng)或沖洗治療前應(yīng)向患者做好解釋，取得其配合，治療時注意觀察患者有無異常狀況，治療后注意觀察皮膚和傷口情況。分別于治療前(t0)，治療后第5(t1)、10(t2)、15(t3)、20(t4)、25(t5)、30 d(t6)進行隨訪。

1.3 觀察指標

通過測定創(chuàng)面面積來觀察療效。采用毫米方格紙測定t0及t1、t2、t3、t4、t5、t6時創(chuàng)面面積變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)比較

N 組治療后各時間點潰瘍面積與t0比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P ＞0.05);NJ 組僅t6時潰瘍面積較t0明顯縮小(P ＜0.05)，其他各時間點與t0比較面積縮小無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);U 組t5到t6時潰瘍面積較t0明顯縮小(P ＜0.05 或0.01)，其他各時間點與t0比較潰瘍面積改變無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);UJ 組t4后各時間點潰瘍面積較t0明顯縮小(P ＜0.05或0.01)，之前各時間點潰瘍面積縮小與t0比較尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

2.2 組間比較

治療后各時間點潰瘍面積組間比較，NJ 組與N 組各時間點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05);U 組t6時較N 組明顯縮小(P ＜0.05)，其他各時間點與N 組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05);U 組與NJ 組各時間點比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05);UJ 組從t3以后各時點與N 組比較均明顯縮小(P ＜0.05 或0.01)，從t4以后各時點比NJ 組明顯縮小(P ＜0.05 或0.01)，從t5以后各時點比U 組明顯縮小(P ＜0.05或0.01)，見表2。

表2 各組治療前后潰瘍面積比較(±s，cm2)

表2 各組治療前后潰瘍面積比較(±s，cm2)

注:組間比較:與N 組比較，1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與NJ 組比較，3)P ＜0.05，4)P ＜0.01;與U 組比較，5)P ＜0.05，6)P ＜0.01。組內(nèi)比較:與t0 比較，7)P ＜0.05，8)P ＜0.01

?

3 討論

DF 是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變和下肢遠端血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍形成或深層組織破壞，是一種慢性進行性累及血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼，以肢端缺血、潰爛、壞死為臨床表現(xiàn)的疾病，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要與周圍神經(jīng)病變、血管病變(微循環(huán)障礙)及足部感染有關(guān)，是神經(jīng)、血管病變、感染相互作用的結(jié)果。

DF 的治療是建立在糖尿病全身綜合治療基礎(chǔ)上的局部創(chuàng)面治療，全身綜合性治療包括糾正不良的生活方式、控制體質(zhì)量、擴管、降糖、調(diào)脂、降壓、改善營養(yǎng)狀況等［11-12］，局部治療與全身治療應(yīng)緊密結(jié)合，不可偏廢。

潰瘍創(chuàng)面的局部治療主要包括如下兩類，即傳統(tǒng)的局部沖洗和各種中西藥物的局部貼敷，以及各種外科手術(shù)治療如局部清創(chuàng)加持續(xù)負壓引流術(shù)(VSD)等［13-16］。然而前者臨床效果較差，如本研究中N 組僅使用鹽水作創(chuàng)面沖洗，在30 d的治療觀察期內(nèi)，雖然創(chuàng)面面積有所減小，但與治療前相比并無統(tǒng)計學(xué)意義，而在此基礎(chǔ)上加用京萬紅軟膏，效果雖有改善(NJ 組治療30 d 時創(chuàng)面面積較術(shù)前有明顯縮小)，但優(yōu)勢仍不明顯，考慮可能與創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底，不能有效去除細菌及壞死組織有關(guān)，雖然加用京萬紅軟膏，治療效果仍受限。手術(shù)清創(chuàng)加VSD 清創(chuàng)雖較徹底，但創(chuàng)傷刺激較大，必須在麻醉下實施，而糖尿病患者多年老體弱，且常合并心腦血管疾病，對手術(shù)麻醉的耐受性差，臨床應(yīng)用受限。

超聲清創(chuàng)治療是一種新的創(chuàng)口處理方法，研究表明其有利于慢性傷口的早期愈合［17］，可顯著提高難治性DF 潰瘍的傷口愈合率［18］。本研究U 組采用超聲清創(chuàng)治療后，第25 天時傷口面積即較術(shù)前有明顯減小，且與N 組鹽水沖洗相比，30 d 時傷口面積明顯縮小，表明超聲清創(chuàng)治療較傳統(tǒng)的鹽水沖洗清創(chuàng)臨床效果好，與上述研究結(jié)果一致。

組織灌注不良、細菌負荷、壞死組織存留是DF 潰瘍難以愈合的幾個重要因素［19］，因此改善其創(chuàng)面的缺血、壞死、感染狀態(tài)是打破惡性循環(huán)、促進創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵步驟［7］。超聲治療的空化作用不僅可以機械性去除壞死組織，而且可有效地抑制或者破壞傷口上形成的細菌生物膜，從而促進傷口愈合［6，20-21］。其機制可能與超聲波在液體介質(zhì)中傳播時的力學(xué)參數(shù)變化有關(guān)，如質(zhì)點位移、振動加速度以及聲壓的改變等，從而有利于去除病原菌及壞死組織［22］，同時也能提高組織內(nèi)氧分壓，改善微循環(huán)，促進潰瘍愈合［7］，而對健康組織損傷輕微，患者疼痛感輕，耐受性好。另外動物實驗發(fā)現(xiàn)低頻超聲還可刺激成纖維細胞溶酶體活性，增加蛋白質(zhì)合成，引起炎癥介質(zhì)及生長因子釋放而發(fā)揮促愈作用［23-24］。

京萬紅軟膏主要由地榆、當(dāng)歸、桃仁、黃連、罌粟殼、血余炭、穿山甲、銀花、冰片、血竭、乳香等30 余味中藥組成，該藥配伍符合使用中醫(yī)中藥外治法治療DF 的原則，即清熱解毒、活血通絡(luò)、溫通經(jīng)脈和去腐生?。?］，因而適用于DF 潰瘍的治療。

本研究UJ 組在超聲清創(chuàng)的基礎(chǔ)上結(jié)合京萬紅軟膏治療DF 潰瘍，創(chuàng)面愈合早(治療20 d 后創(chuàng)面即顯著縮小)，而且效果也明顯優(yōu)于其他3 組，可能在于其結(jié)合了二者的優(yōu)點，即超聲清創(chuàng)徹底，有效清除了創(chuàng)面內(nèi)的細菌及壞死組織，為創(chuàng)面愈合提供一個清潔的環(huán)境，同時能提高組織氧分壓，改善微循環(huán)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合京萬紅軟膏活血解毒、消腫止痛、去腐生肌的功效，促進肉芽生長，二者相輔相成，達到促進創(chuàng)面愈合的目的。

綜上所述，本研究表明，對于DF 潰瘍的治療，傳統(tǒng)的鹽水沖洗清創(chuàng)臨床效果不明顯，鹽水清創(chuàng)加京萬紅軟膏效果稍有改善，超聲清創(chuàng)臨床效果優(yōu)于鹽水沖洗，而超聲清創(chuàng)結(jié)合京萬紅軟膏，臨床效果明顯優(yōu)于其他3 組，有利于創(chuàng)面早期愈合。

當(dāng)然，本研究僅限于Wagner ＜3 級的DF 潰瘍的治療，對于≥3 級的DF，則可能需要手術(shù)清除壞死骨或截肢/趾，而對于肢體遠端血管完全阻塞、血供中斷的DF，則改善血運至關(guān)重要，包括外科血流重建(如血管搭橋)、介入治療(如球囊擴張、血管內(nèi)超聲消融)、干細胞移植血管再生等。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合本研究的治療方法做術(shù)后創(chuàng)面護理，可能有助于創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后，值得進一步研究;而對于早期的DF 潰瘍，本治療則可能阻斷病情的發(fā)展，防止病足進展到3 級以上的難治性潰瘍，從而避免手術(shù)甚至截肢。

［1］ HINNEBURG I. Prevention，diagnosis and therapy of the diabetic foot［J］. Med Monatsschr Pharm，2013，36(8):292 -296;quiz 297 -298.

［2］ GOTTRUP F，APELQVIST J. Present and new techniques and devices in the treatment of DFU:a critical review of evidence［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28(Suppl 1):64 -71.

［3］ STEPHEN -HAYNES J，THOMPSON G. The different methods of wound debridement［J］. Br J Community Nurs，2007，12:S6，S8-10，S12 -14，S16.

［4］ CHENG L H，STEWART J，THOMPSON M，et al. Ultrasonic debridement of contaminated facial wounds［J］. Br J Oral Maxillofac Surg，2002，40:149 -150.

［5］ BREUING K H，BAYER L，NEUWALDER J，et al. Early experience using low-frequency ultrasound in chronic wounds［J］. Ann Plast Surg，2005，55:183 -187.

［6］ 劉 旭，蔡 蕓，李 嬌，等.低頻超聲在細菌生物被膜相關(guān)感染中應(yīng)用研究進展［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30(1):45-47.

［7］ 曹 瑛，薛耀明，賴西南，等. 超聲清創(chuàng)術(shù)對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面細菌清除及微循環(huán)作用的臨床研究［J］. 中國糖尿病雜志，2010，18:597 -600.

［8］ 韓隆元，符茂雄，黃亞蓮，等.超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓吸引在糖尿病足治療中的應(yīng)用探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(21):5713-5714，5716.

［9］ 王海博，朱 霞.京萬紅膏和玉紅膏在治療糖尿病足濕性壞疽中的療效對比［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(12):3017 -3019.

［10］ 丁雄飛.馬應(yīng)龍痔瘡膏聯(lián)合京萬紅軟膏治療糖尿病足22 例［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18(4):18 -19.

［11］ 張莉紅.164 例Ⅳ期糖尿病足患者的護理體會［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(12):914 -915，917.

［12］ 段文琴，鐘月云，楊容珍，等.綜合護理干預(yù)對糖尿病足患者的依存性及護理效果觀察［J］. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20(13):1787 -1789.

［13］ 葉 林，肖正華，陳定宇.強力霉素治療糖尿病足潰瘍的療效［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(12):2013 -2014.

［14］ 楊 輝，曾勉東. 脫細胞異種真皮修復(fù)糖尿病足潰瘍的療效［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(15):2587 -2588.

［15］ 陳秀女.加溫渦流式?jīng)_洗結(jié)合VSD 治療糖尿病足部潰瘍的觀察與護理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20(13):1789 -1791.［16］ 陳志軍，李國旭，黃至尊. 負壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的臨床效果分析［J］.廣州醫(yī)藥，2014，45(3):24 -26.

［17］ VOIGT J，WENDELKEN M，DRIVER V，et al.Low -frequency ultrasound (20 -40 kHz)as an adjunctive therapy for chronic wound healing:a systematic review of the literature and meta-analysis of eight randomized controlled trials［J］. Int J Low Extrem Wounds，2011，10(4):190 -199.［18］ ENNIS WJ，F(xiàn)OREMANN P，MOZEN N，et al.Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers:results of a randomized，double-blind，controlled，multicenter study［J］.Ostomy Wound Manage，2005，51(8):24 -39.

［19］ MALGRANGE D. Physiopathology of the diabetic foot［J］. Rev Med Interne，2008，29:(Suppl 2):S231 -237.

［20］ ZUBAREV P N，RISMAN B V. Ultrasonic cavitation and ozonization in treatment of patients with pyo-necrotic complications of diabetic foot syndrome［J］. Vestn Khir Im I I Grek，2011，170(1):48 -53.

［21］ RISMAN B V，RYBAL'CHENKO O V，BONDARENKO V M，et al. Repression of bacterial biofilms in suppurative necrotic complications of diabetic foot syndrome by ultrasound cavitation［J］. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol，2011，4:14 -19.

［22］ KWAN J Y. Enhanced periodontal debridement with the use of micro ultrasonic，periodontal endoscopy［J］. J Calif Dent Assoc，2005，33:241 -248.

［23］ DEMIR H，YARAY S，KIRNAP M，et al. Comparison of the effects of laser and ultrasound treatments on experimental wound healing in rats［J］. J Rehabil Rev，2004，41:721 -728.

［24］ JOHNS L D，COLLOTON P，NEUENFELDT J，et al. Pre-exposure effects of 1 and 3 MHz therapeutic ultrasound on ConA activated spleenocytes［J］. Cytokine，2003，22:55 -61.