◆彭 曄 張旭剛 鄭文選 韓軼超 謝娜 張秀巖

責任編輯:吳小紅

病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平的直接體現(xiàn)。根據(jù)專業(yè)不同、收治病種不同，可將臨床科室分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等4 大系統(tǒng)。為提高各系統(tǒng)病案質(zhì)量，本研究從某院2013年出院病案中隨機抽取各系統(tǒng)病案，對病案質(zhì)量進行回顧分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源

隨機抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科(小兒內(nèi)科、新生兒科)4 個系統(tǒng)各750 份病案，共3 000 份。

1.2 病案檢查方法

由各臨床科室主管病案副主任、輔助科室高年資醫(yī)師、病案室專業(yè)疾病編碼人員及質(zhì)控處工作人員組成質(zhì)控專家組，每月從電子病案信息系統(tǒng)中隨機抽取各臨床科室每位管床醫(yī)師1～2 份出院病案。病案盡量滿足住院7～15 天，疑難、危重或死亡病案，輸血病案，會診病案，手術(shù)病案等要求。依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《河北省病歷書寫規(guī)范》、原衛(wèi)生部頒發(fā)的14 項核心制度、《侵權(quán)責任法》等規(guī)定，按照《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》進行打分。＞90 分為甲級病案，≤90分且＞80 分為乙級病案，≤80 分為丙級病案。每份病案每一個扣分項目計為1 個缺陷頻數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 病案等級比較

婦產(chǎn)科、兒科甲級病案率均在90%以上，內(nèi)科、外科甲級病案率均低于90%，且內(nèi)科明顯高于外科，外科病案質(zhì)量最差，見表1。

表1 病案等級比較(%)

2.2 缺陷病案份數(shù)和頻數(shù)比較

各系統(tǒng)缺陷病案份數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.203，P=0.102)，但缺陷頻數(shù)存在明顯差別(χ2=3216.091，P=0.000)，見表2。

表2 缺陷病案份數(shù)和頻數(shù)比較

2.3 病案缺陷項目比較(表3)

2.3.1 外科系統(tǒng)(1)病案首頁?？枕?14 份，多為手術(shù)及操作名稱空項;錯填296 份，多為入出院時間、損傷外部原因、手術(shù)級別錯填?？枕?、錯填明顯高于其它系統(tǒng)(P=0.000)。(2)出院記錄。122 份出院醫(yī)囑簡單，未交待用藥名稱、劑量、用法，隨診時間，何時換藥、拆線、撤管等。(3)入院記錄。52 份疾病診斷名稱不規(guī)范，如名稱簡寫，無部位，惡性腫瘤無病理分型及TNM 分期等;38 份無修正(補充)診斷，主要為入院時診斷不清，入院后經(jīng)診斷明確但未修正(補充)診斷。(4)病程記錄。56份異常檢查結(jié)果未分析，明顯多于其它系統(tǒng)。(5)手術(shù)相關(guān)資料。22份無術(shù)前討論，9 份無術(shù)者術(shù)前查房記錄，均明顯高于同為手術(shù)科室的婦產(chǎn)科系統(tǒng)(P＜0.05)。

表3 病案缺陷項目比較

2.3.2 內(nèi)科系統(tǒng)(1)病案首頁?？枕?30 份，僅次于外科，多為有創(chuàng)操作未在首頁填寫，是否有出院31 天再入院計劃空項等;錯填132 份，多為門診診斷與住院通知單不符。(2)入院記錄。40 份輔助檢查缺少報告單，主要為外院檢查報告單缺失。

2.3.3 婦產(chǎn)科系統(tǒng)(1)病案首頁?？枕?05 份，多為新生兒體重未填寫，質(zhì)控護士空項等;錯填86份，多為門診診斷錯填。(2)書寫基本要求。修改病歷不正確20份，多為入院記錄末次月經(jīng)時間錯誤時直接涂描修改。

2.3.4 兒科系統(tǒng)(1)病案首頁?？枕?56 份，多為新生兒體重空項;錯填185 份，多為患兒年齡、出院時間填寫錯誤等。(2)病程記錄。52 份首程鑒別診斷不全面，明顯多于其它系統(tǒng)(P=0.000);48份異常檢查結(jié)果未分析，明顯多于內(nèi)科、婦產(chǎn)科，僅次于外科。

3 討論

檢查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科、兒科病案質(zhì)量較好，內(nèi)科排在第3，外科病案質(zhì)量最差;4 大系統(tǒng)在病案首頁空項、錯填、出院醫(yī)囑簡單、首程粘貼入院記錄、上級醫(yī)師查房無內(nèi)涵、病情評估不到位等方面存在共性缺陷，且缺陷頻數(shù)較高;同時各系統(tǒng)均存在突出缺陷項目。婦產(chǎn)科、兒科病案質(zhì)量好，與醫(yī)務人員長期面對孕婦、兒童等特殊人群，逐漸養(yǎng)成認真、嚴謹?shù)牧晳T密切相關(guān)，且多使用表格病歷，記錄簡便，不易缺項，減少了缺陷發(fā)生。外科、內(nèi)科病案質(zhì)量較差，究其原因有:醫(yī)務人員不重視，責任心不強，質(zhì)量意識及法律意識淡薄，且醫(yī)院獎罰制度落實不到位，未明確三級醫(yī)師責任等。據(jù)此提出以下建議。

第一，發(fā)揮電子病歷質(zhì)量監(jiān)控功能。近年來，電子病歷系統(tǒng)已廣泛應用于臨床，但醫(yī)院對于電子病歷有效改善醫(yī)師臨床決策及減少醫(yī)療差錯方面的作用還沒有給予足夠重視［1］。醫(yī)院應充分利用電子病歷質(zhì)量監(jiān)控功能。如，根據(jù)工作實際，設(shè)計并完善病歷模板，既減輕醫(yī)師病歷書寫負擔［2］，提高工作效率，又保證病案質(zhì)量;開通病案首頁患者一般信息自動生成及首頁打印空項提醒功能，從源頭上杜絕首頁空項、錯填問題;開展病歷時限節(jié)點質(zhì)控，設(shè)置超時病歷開關(guān)，強化電子病歷審查功能，為落實獎懲提供依據(jù)等。

第二，加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理。隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)院服務功能的擴大，醫(yī)療風險隨之增加。有研究顯示［3］，手術(shù)相關(guān)原因引發(fā)醫(yī)療事故達76%，單純由手術(shù)不當引起醫(yī)療事故占21%。本研究顯示，外科系統(tǒng)手術(shù)病案中無術(shù)前討論、無術(shù)前查房記錄、手術(shù)同意書未簽字、手術(shù)安全核查表空項等現(xiàn)象較多，反映出外科系統(tǒng)圍手術(shù)期管理的漏洞。對此，醫(yī)院管理部門應加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理。可由質(zhì)控部門負責每周不定期對圍手術(shù)期環(huán)節(jié)(手術(shù)前、手術(shù)當日、手術(shù)后)質(zhì)量進行管理，并進行實時監(jiān)控，使醫(yī)護人員逐漸養(yǎng)成嚴格遵守規(guī)章制度、嚴格按照技術(shù)操作常規(guī)操作的習慣，在提高病案質(zhì)量的同時保障患者安全。

第三，質(zhì)控結(jié)果及時反饋。運行病歷質(zhì)控為過程質(zhì)控，實時監(jiān)控能有效保證病歷及時性和真實性［4］;出院病案質(zhì)控為終末質(zhì)控。管理部門可通過對運行病歷和出院病案的質(zhì)控，及時提出潛在隱患和問題，并及時反饋，督促整改，這對于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全有著舉足輕重的作用。

第四，明確三級醫(yī)師職責并落實獎懲。一份高質(zhì)量的病案是住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級醫(yī)師共同勞動的成果，其中，上級醫(yī)師起著決定性作用。應明確三級醫(yī)師職責［5］，使之各司其職，才能從根本上提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。同時，按照三級醫(yī)師責任分別給予獎懲，以充分調(diào)動大家的積極性，使獎懲制度真正落實。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］30 號，衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知［Z］.2011.

［2］顧 艷，韓志東.加強電子病歷質(zhì)量安全監(jiān)管功能［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(6):62-63.

［3］劉 梅.手術(shù)安全核查表的應用與體會［J］.臨床合理用藥，2012，5(3A):128-129.

［4］胡 磊，劉春玲，楊雪梅，等.淺談病歷書寫時限質(zhì)控［J］.中國病案，2013，14(2):17-19.

［5］阮鶴瑞，張曉英.電子病案質(zhì)控存在的問題及改進措施［J］.中國病案，2013，14(12):13-15.