許小鳳 朱蘊璞 葛 華 仰 漾 顧 穎 顧 靈 陳宣伊 柴美萍 楊榮仙 涂春艷

（南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

1315例早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

許小鳳 朱蘊璞 葛 華 仰 漾 顧 穎 顧 靈 陳宣伊 柴美萍 楊榮仙 涂春艷

（南京中醫(yī)藥大學蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215009）

目的：探討早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布規(guī)律，為制定合理、優(yōu)化的早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)診療方案及臨床路徑提供依據(jù)。方法：根據(jù)《中醫(yī)婦科學》辨證標準，擬定腎氣虧虛證、氣血虛弱證、血熱證、陰虛血熱證、濕熱內(nèi)蘊證、血瘀阻滯證6個證型，分析1315例早期先兆流產(chǎn)患者中醫(yī)證型分布規(guī)律。結果：1315例早期先兆流產(chǎn)患者中腎氣虧虛證為主，占52.8%，其他證型依次為氣血虛弱證19.2%，陰虛血熱證13.6%，濕熱內(nèi)蘊證9.7%，血熱證3.6%，血瘀阻滯證1.1%。除腎氣虧虛證外，孕≤6周及孕6～8周時氣血虛弱證比例居二，孕≥10周濕熱內(nèi)蘊證比例居二；染色體因素、解剖因素及內(nèi)分泌因素中醫(yī)辨證主要為腎氣虧虛證或氣血虛弱證，而免疫因素中醫(yī)辨證多屬陰虛血熱證，感染因素多屬濕熱內(nèi)蘊證；其他如腦力勞動、食欲不振、吸煙吸毒、失眠、精神緊張、經(jīng)濟拮據(jù)等均與證型分布有關。結論：腎氣虧虛證、氣血虛弱證、陰虛血熱證、濕熱內(nèi)蘊證為早期先兆流產(chǎn)四大主證，其中腎氣虧虛證為主要證型；早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布與患者年齡、職業(yè)、月經(jīng)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、流產(chǎn)病因及生活狀況等密切相關。

早期先兆流產(chǎn) 證型分布 中醫(yī)病機

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。在妊娠12周前終止妊娠者稱早期流產(chǎn)。早期先兆流產(chǎn)是指妊娠12周前出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，可伴有下腹痛或腰痛，屬于中醫(yī)學“胎漏”、“胎動不安”范疇。隨著社會、經(jīng)濟、文化、生活、環(huán)境、工作等的改變，流產(chǎn)的發(fā)病率呈上升趨勢，占全部妊娠的10%～15%，其中大多數(shù)為早期流產(chǎn)[1]。中醫(yī)藥治療早期先兆流產(chǎn)有著悠久的歷史和可靠的臨床療效，但目前臨床上中醫(yī)辨證大多以腎氣虧虛為主，均以補腎安胎法治療，方法較為單一。鑒于此，本課題通過研究1315例患者的臨床資料，對早期先兆流產(chǎn)患者的臨床證候進行歸納、分析、總結，探討早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布規(guī)律，為今后制定合理、優(yōu)化的中醫(yī)安胎診療方案及臨床路徑提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2010年8月～2013年12月間就診于我院婦二科（生殖醫(yī)學科）門診及病房先兆流產(chǎn)患者，共1315例。年齡21~41歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照文獻[2]制定:（1）停經(jīng)，尿妊娠試驗陽性或血清激素提示妊娠；（2）妊娠12周之前，陰道流血少于以往月經(jīng)量，伴有不同程度的下腹疼痛、腰酸小腹下墜感；（3）B超提示子宮大小、孕囊或胚胎（胎兒）發(fā)育與孕周相符，排除異位妊娠、葡萄胎；（4）婦科檢查:宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照文獻[3]制定:妊娠期間陰道有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，診斷為胎漏；妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，診斷為胎動不安。

1.2.3 中醫(yī)辨證分型標準 參考文獻[3]與[4]進行辨證分型。（1）腎氣虧虛證:陰道出血、量少、色暗淡，腰酸、腹痛、小腹下墜；伴有屢孕屢墮、頭暈、耳鳴、夜尿頻多、面色晦黯或有暗斑，舌淡暗、苔白，脈沉細滑尺弱。（2）氣血虛弱證:陰道出血、量少、色淡、質(zhì)稀，腹痛綿綿、小腹下墜、腰酸；伴有神疲乏力、納少、便溏、心悸氣短、失眠多夢、面色不華、頭暈眼花；舌淡、苔薄白、脈細滑。（3）血熱證:陰道出血、量少、色鮮紅、質(zhì)稠，腹痛、腰酸、小腹下墜；伴有心煩不安、手心灼熱、口干咽燥、大便秘結；舌紅、苔黃而干、脈弦滑或滑數(shù)。（4）陰虛血熱證:陰道出血、量少、色紅，腰酸、少腹隱痛、小腹墜脹；伴有目澀、咽干、頭暈、耳鳴、胸脅隱痛、五心煩熱、失眠、大便秘結、小便短赤；舌紅、少苔、脈細滑無力。（5）濕熱內(nèi)蘊證:陰道出血、量少、色紅、質(zhì)黏稠、有臭味，腹痛、腰酸、小腹下墜；伴有胸悶、嘔惡、渴不多飲、大便泄瀉、小便短黃、帶下色黃有臭味；舌紅、苔黃膩、脈濡滑。（6）瘀血阻滯證:陰道出血、量少、色紫紅、或有小血塊，小腹隱痛墜脹、腰酸；伴有癥積或跌仆閃挫病史；舌黯紅邊有瘀斑、苔白，脈弦滑或滑澀。

2 研究方法

2.1 基線訪問 以問答方式收集基線資料，內(nèi)容主要包括基本情況（年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度等），生殖狀況（月經(jīng)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周等），流產(chǎn)因素（染色體、生殖器官解剖、內(nèi)分泌、免疫、生殖道感染等）、生活狀況（吸煙吸毒、失眠、食欲不振、精神緊張、經(jīng)濟拮據(jù)等）。

2.2 根據(jù)中醫(yī)辨證分型標準，統(tǒng)計各類證型所占比重；此外，分別統(tǒng)計中醫(yī)證型與年齡分布、生殖狀況、流產(chǎn)因素及生活狀況等因素的相關性。

2.3 統(tǒng)計學方法 本研究所有資料均采用SPSS16.0軟件包處理，計數(shù)資料以百分率表示，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

3 研究結果

3.1 證型分布情況 1315例患者中，腎氣虧虛證694例，占52.8%，依次往下分別為氣血虛弱證253例（19.2%），陰虛血熱證179例（13.6%），濕熱內(nèi)蘊證128例 （9.7%），血熱證47例（3.6%），瘀血阻滯證最少為14例（1.1%）。腎氣虧虛證例數(shù)與其他證型比較有極顯著性差異（P<0.01）。說明先兆流產(chǎn)患者中以腎氣虧虛證所占比重最高。

3.2 證型分布與年齡相關性1315例患者中，年齡最大45歲，最小21歲，平均年齡（29.08±3.87）歲。按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》女性生殖規(guī)律，以7數(shù)律為基數(shù)劃分年齡組。結果顯示:早期先兆流產(chǎn)好發(fā)于28～34歲之間，與其他年齡組相比有顯著性差異（P<0.01）；腎氣虧虛證在任何年齡組所占比例均居首，與其他證型所占比例比較，均具有顯著性差異（P<0.01），且隨著年齡的增大比例增高。詳見表1。

3.3 證型分布與流產(chǎn)次數(shù)相關性 1315例患者中，既往有流產(chǎn)史者1077例，占81.9%。流產(chǎn)次數(shù)（含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)）最多8次，最少0次，平均（2.54±1.88）次。腎氣虧虛證在任何流產(chǎn)次數(shù)組所占比例均最高，與其他各證型相比均有顯著性差異（P<0.01），且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，腎氣虧虛證、氣血虛弱證的發(fā)生率亦逐步增加。詳見表2。

3.4 證型分布與孕周相關性 1315例患者中，發(fā)病時孕周最少4周，最多11周，平均（6.88±5.31）周。早期先兆流產(chǎn)主要發(fā)生在孕≤6周及孕6～8周；腎氣虧虛證在任何孕周所占比例均最高，與其他證型比較有顯著性差異 （P<0.01）；在孕≤6周及孕6～8周時氣血虛弱證比例居第二，與其他證型比較有顯著性差異（P<0.01）；而孕≥10周，濕熱內(nèi)蘊證比重上升，位居第二，與其他證型比較有顯著性差異（P<0.01）。詳見表3。

表1 1315例早期先兆流產(chǎn)患者中醫(yī)證型與年齡的相關性 例（%）

表2 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與流產(chǎn)次數(shù)相關性 例（%）

表3 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與孕周相關性 例（%）

3.5 證型分布與職業(yè)相關性 1315例早期先兆流產(chǎn)患者中，腦力勞動患者居多，與其他組相比有顯著性差異（P<0.05）；腎氣虧虛證在各組所占比例均最高，與其他證型比較具有顯著性差異（P<0.01）；氣血虛弱證在腦力勞動患者中發(fā)病率也較高，與其他證型比較亦有顯著性差異（P<0.05）。詳見表4。

3.6 證型分布與月經(jīng)相關性 1315例患者中，月經(jīng)異常者（包括期、量、色、質(zhì)）與正常者相比有顯著性差異（P<0.05）；月經(jīng)異常者中，腎氣虧虛證比例最高，與其他證型相比有顯著性差異（P<0.01），其次多見證型為氣血虛弱證及陰虛血熱證。詳見表5。

3.7 證型分布與流產(chǎn)因素相關性 1315例患者中，內(nèi)分泌因素是早期先兆流產(chǎn)的主要病因，與其他因素相比有極顯著性差異（P<0.01）；染色體因素、解剖因素及內(nèi)分泌因素中醫(yī)辨證主要為腎氣虧虛證或氣血虛弱證；免疫因素中醫(yī)辨證多屬陰虛血熱證；感染因素多屬濕熱內(nèi)蘊證。詳見表6。

3.8 證型分布與生活狀況相關性 不良的生活狀況主要包括吸煙吸毒、睡眠不足、食欲不振、精神緊張、經(jīng)濟拮據(jù)等。研究結果顯示:睡眠不足、食欲不振與其他狀況相比有顯著性差異（P<0.01或P<0.05）；腎氣虧虛為吸煙吸毒、睡眠不足、食欲不振、經(jīng)濟拮據(jù)及精神緊張等生活狀況因素中所占比例均為最高。詳見表7。

4 討論

4.1 早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)病因病機分析 早期先兆流產(chǎn)的主要病機是沖任損傷，胎元不固。腎主生殖，腎虛為本病發(fā)生的基礎。患者平素腎氣虛弱，或多產(chǎn)（包括流產(chǎn)）、房勞，或孕后不節(jié)房事，損傷腎中精氣，沖任不固，胎失所系，而致本?。凰伢w陽盛，或因孕后過食辛熱，或外感熱邪，或因七情內(nèi)傷而化熱，或陰虛生熱，熱傷沖任，沖任失固，而致胎漏、胎動不安；素體氣血虛弱，或勞倦過度，飲食不節(jié)，或孕后惡阻所傷，或因他病損傷氣血，致脾氣虛弱，化源不足，氣虛胎失所載，血虛胎失所養(yǎng)，胎元不固而??；素有癥瘕占據(jù)子宮，或孕后不慎跌撲閃挫，或孕期手術創(chuàng)傷，均可致氣血失和，瘀阻胞宮、胞脈，胎失所養(yǎng)，胎元失固，導致胎漏、胎動不安。故傳統(tǒng)中醫(yī)認為腎虛、血熱、氣血虛弱或脾腎兩虛、血瘀是早期先兆流產(chǎn)（胎漏、胎動不安）發(fā)生的主要病機。

表4 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與職業(yè)相關性 例（%）

表5 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與月經(jīng)史的相關性 例（%）

表6 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與流產(chǎn)因素相關性 例（%）

表7 1315例早期先兆流產(chǎn)患者證型分布與生活狀況相關性 例（%）

4.2 早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布規(guī)律探析 本課題研究參照目前公認《中醫(yī)婦科學》[3]教材、中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)婦科專業(yè)委員會編著的 《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]，結合眾多醫(yī)家的臨床報道和臨床實踐，擬定了腎氣虧虛證、氣血虛弱證、血熱證、陰虛血熱證、濕熱內(nèi)蘊證、瘀血阻滯證6個證型作為觀察的證型，對1315例早期先兆流產(chǎn)患者臨床證候進行歸納、分析。結果顯示:1315例早期先兆流產(chǎn)患者中，腎氣虧虛證694例占52.8%，確實是早期先兆流產(chǎn)最主要的證型，與傳統(tǒng)中醫(yī)理論及文獻報道相一致[6]，其他證型分布依次為氣血虛弱證>陰虛血熱證>濕熱內(nèi)蘊證>血熱證>瘀血阻滯證。其中，濕熱內(nèi)蘊證128例占9.7%，既往教材中并沒有把這一證型列入胎漏、胎動不安的病因病機范疇，但從研究結果來看，濕熱內(nèi)蘊證所占比例大于教材中所列的瘀血阻滯證及血熱證，且與陰虛血熱證比例相似，說明濕熱內(nèi)蘊也是早期先兆流產(chǎn)中一個不可忽視的重要證型。而瘀血阻滯證14例僅占1.1%，無普遍意義，且臨床實踐中常常禁用活血化瘀藥安胎，故我們認為瘀血阻滯證不應列入早期先兆流產(chǎn)具有普遍意義的基本證型中。此外，血熱證47例僅占3.6%，孕后血聚養(yǎng)胎，陰虛血熱更為多見，且血熱證和陰虛血熱證臨床證候雷同，我們建議合并為一個證型。因而，本課題研究得出腎氣虧虛證、氣血虛弱證、陰虛血熱證、濕熱內(nèi)蘊證為早期先兆流產(chǎn)（胎漏、胎動不安）最常見臨床證型的研究結論，以期為今后制定早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)診療方案及臨床路徑提供依據(jù)。

4.3 早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布相關因素解析對早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布與其他因素相關性分析的研究報道較少，本課題研究通過對1315例早期先兆流產(chǎn)患者病例的搜集、歸納、總結，發(fā)現(xiàn)早期先兆流產(chǎn)好發(fā)于28～34歲之間，腎氣虧虛證在任何年齡組所占比例均居首，且隨著年齡的增大比例增高。在生殖狀況方面，早期先兆流產(chǎn)患有月經(jīng)異常者為848例，占64.5%，其中腎氣虧虛證比例最高，其次多見證型為氣血虛弱證及陰虛血熱證；且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，腎氣虧虛證、氣血虛弱證的發(fā)生率亦在增加；早期先兆流產(chǎn)主要發(fā)生在孕≤6周及孕6～8周間，腎氣虧虛證在任何孕周所占比例均最高，在孕≤6周及孕6～8周時氣血虛弱證比例位居第二，而孕≥10周時濕熱內(nèi)蘊證比例上升至第二。在流產(chǎn)因素方面，腦力勞動患者早期先兆流產(chǎn)發(fā)病率較高占57.4%，除腎氣虧虛證外，氣血虛弱證在腦力勞動患者中發(fā)病率也較高；染色體因素、解剖因素及內(nèi)分泌因素中醫(yī)辨證主要為腎氣虧虛證或氣血虛弱證，而免疫因素中醫(yī)辨證多屬陰虛血熱證，感染因素多屬濕熱內(nèi)蘊證。在生活狀況因素方面，早期先兆流產(chǎn)睡眠不足患者為628例，占47.8%，食欲不振患者309例，占23.5%，明顯高于其他狀況；吸煙吸毒、睡眠不足、精神緊張、食欲不振及經(jīng)濟拮據(jù)患者中中醫(yī)分型均以腎氣虧虛證所占比例最高。

本研究結果提示，早期先兆流產(chǎn)中醫(yī)證型分布與患者年齡、職業(yè)、月經(jīng)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、流產(chǎn)病因及生活狀況如吸煙吸毒、睡眠不足、食欲不振、精神緊張、經(jīng)濟拮據(jù)等密切相關，提醒我們在收集四診資料的同時，還應更多地詢問患者的基本情況、生殖狀況、流產(chǎn)因素、生活狀況等問題，進而為準確的辨證提供更多的依據(jù)。

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R714.210.4

A

1672-397X（2015）05-0037-04

許小鳳（1963—），女，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療生殖障礙。Xxf196308@sina.com

仰漾，主治中醫(yī)師，中醫(yī)婦科學專業(yè)。youngy2@sina.com

2015-01-23

編輯：傅如海 岐 軒

蘇州市科技局資助項目（SYS201051，SYSD2012115）