張穎珍， 趙小榮， 金明， 呂少英， 梁妍華， 趙娟

智力低下（mental retardation，MR），即在發(fā)育期內(nèi)，總的智力功能明顯低于同齡水平，同時伴有適應(yīng)性行為缺陷。人群中的智力低下發(fā)病率為1%～2%，是我國小兒致殘的主要疾患之一，給家庭及社會帶來巨大的痛苦和壓力［1-2］。如何改善這些人群的日常生活能力及社會適應(yīng)能力，是我們從事醫(yī)學(xué)工作者長期思考和研究的課題。本研究是在對特殊教育學(xué)校15例弱智患兒染色體核型及危險因素分析［1］的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對其感知和運動能力、生活行為能力、社會適應(yīng)能力等方面進(jìn)行3年以上的環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練研究，旨在闡明環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練對不同原因形成智力低下兒童的影響，為特殊教育學(xué)校進(jìn)一步完善特殊教育體系提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

15例智力低下兒童均來源于平?jīng)鎏厥饨逃龑W(xué)校（集聽障、智障、視障教學(xué)為一體的特殊教育學(xué)校），均具有適應(yīng)行為缺陷，入學(xué)前進(jìn)行智商測定，均符合MR診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 智商測定和診斷標(biāo)準(zhǔn) 智商測定采用兒童韋氏智力量表。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度MR 50≤發(fā)育商（IQ）≤69；②中度 MR 35≤IQ≤49；③重度 MR 20≤IQ≤34；④極重度MR IQ＜20。智商在70以下或發(fā)育商在80以下者，再用“嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表”檢查其適應(yīng)行為缺陷程度［3］。15例患者入學(xué)前均符合MR診斷標(biāo)準(zhǔn)，35≤IQ≤70。測試人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，兩次測試方法均相同。針對初次測試的對象和結(jié)果，分別按計劃進(jìn)行環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練。

1.2.2 環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練內(nèi)容 對智力障礙兒童根據(jù)疾病等級進(jìn)行分類和區(qū)分，采用一對一的訓(xùn)練方式，對每個智力低下兒童制定一套單獨的訓(xùn)練計劃，按其個人的現(xiàn)有能力設(shè)計訓(xùn)練內(nèi)容，每周訓(xùn)練2次，每次1.5h，從以下幾個方面有針對性的個別化地進(jìn)行訓(xùn)練。不以該孩子入學(xué)時的實際年齡來組織訓(xùn)練，而是以生活自理及適應(yīng)社會能力的培養(yǎng)為首要任務(wù)。主要包括以下幾方面：①環(huán)境刺激及感知能力訓(xùn)練：主要利用掛圖、投影、幻燈片、錄像等方式進(jìn)行直觀訓(xùn)練，同時結(jié)合實物利用啟發(fā)式、參與式，利用小講課、角色扮演，增加師生互動交流，以誘導(dǎo)為主，增強(qiáng)興趣，同時進(jìn)行數(shù)的概念及運算能力訓(xùn)練等，以培養(yǎng)智障兒童抽象思維、理解和語言能力。②行為功能訓(xùn)練：注重一對一地強(qiáng)化反復(fù)性訓(xùn)練，將每一個技能分為若干小的步驟來完成。注重大運動功能（如俯臥、抬頭、豎頸、翻身、仰臥、爬行、獨坐、獨站、行走、跑步、跳躍等）和精細(xì)動作（如大把抓、手指捏、穿珠、寫字等）訓(xùn)練及前庭-小腦功能的訓(xùn)練（如翻身訓(xùn)練、起立機(jī)能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等）；重視爬行訓(xùn)練，從而調(diào)節(jié)和改善本體感覺、前庭-小腦功能和平衡功能，建立大腦對運動和手的技巧控制和支配能力，以培養(yǎng)智障兒童精細(xì)動作和運動能力。③生活自理和社會能力訓(xùn)練：在老師的指導(dǎo)下刷碗、疊被、打掃衛(wèi)生；幫廚師摘菜、洗菜、做涼菜。4年級以上的學(xué)生，設(shè)有編織、縫紉機(jī)及手工制作工藝品課等。此外，在老師的帶領(lǐng)下，集體上街購物，參加運動會、文藝表演等活動，從中培養(yǎng)和加強(qiáng)他們生活自理、經(jīng)濟(jì)管理、勞動技能、社會責(zé)任等能力的發(fā)展。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，治療前后平均發(fā)育商IQ用±s表示，治療前后、不同年齡組之間進(jìn)行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

15例智力低下兒童中，男9例，女6例，年齡在7～16歲之間。初次測試時間為2009年9月。針對初次測試的對象，按計劃進(jìn)行特殊教育和訓(xùn)練，2013年9月進(jìn)行的第2次追蹤測試。同時，課題組對其染色體核型及危險因素進(jìn)行了研究和分析，5例21-三體綜合征，1例大Y染色體，1例苯丙酮尿癥，4例為自閉癥，3例圍生期不良因素導(dǎo)致，1例不明原因造成［1］。

2.2 訓(xùn)練前后智力低下兒童智力商數(shù)比較

環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練后，智力低下兒童言語智商平均提高了5.4分，操作智商提高了21.94分，總智商平均提高了11.73分。除言語智商外，操作智商和總智商環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。73%以上患兒行走、動手和生活自理能力大幅提高，53%患兒能流利地進(jìn)行日常會話、背誦兒歌，33%患兒獲得了簡單的閱讀和計算能力。見表1。

表1 環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練前后智力低下兒童智力商數(shù)比較 ±s

表1 環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練前后智力低下兒童智力商數(shù)比較 ±s

智力測驗 總例數(shù)（n）環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練前環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練后 t值 P值0.001 15 51.27±12.91 56.67±12.63-1.158 0.257操作智商 15 54.73±6.58 76.67±2.99-11.75 ＜0.001總智商 15 55.13±6.64 66.87±4.45-5.68 ＜言語智商

2.3 訓(xùn)練前后智力低下兒童語言、行為和生活自理能力比較

15例MR兒童經(jīng)過3年以上環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練后，其行走、動手和生活自理能力大幅提高，有53%的患兒（圍生期不良因素導(dǎo)致、苯丙酮尿癥、自閉癥、不明原因）能夠較流利地進(jìn)行日常會話，能背誦30余首兒歌，并能參加校內(nèi)文藝演出。有少部分患兒獲得了簡單的閱讀和計算能力，但對完成難度較大的算術(shù)應(yīng)用題則有一定困難，高年級學(xué)生在老師直觀教學(xué)和反復(fù)強(qiáng)化下，才可達(dá)到小學(xué)3～4年級的學(xué)習(xí)水平。見表2。

表2 訓(xùn)練前后智力低下兒童語言、行為和生活自理能力比較

3 討論

本研究表明，對不同原因?qū)е轮橇Φ拖碌膬和M(jìn)行3年以上環(huán)境刺激和行為功能訓(xùn)練后，其操作智商較訓(xùn)練前明顯提高（P＜0.05），言語智商變化不明顯（P＞0.05），這與其他學(xué)者在智力低下兒童后天干預(yù)效果研究中的結(jié)果基本一致［4-8］。智力低下是一種復(fù)雜疾病，受遺傳因素和環(huán)境、家庭因素的多重影響。在有些MR病因中，遺傳因素占有主導(dǎo)地位；在另一些MR病因中，環(huán)境因素占有主導(dǎo)地位［2］。在遺傳因素占主導(dǎo)作用的智力低下中，染色體畸變是MR形成的最主要因素［1，9］。就目前的生物技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r來看，還無法矯正畸變了的染色體或突變了的基因，遺傳因素對智力的影響具有終身性［10］，但良好的環(huán)境刺激對促進(jìn)個體智力各方面潛能發(fā)展均有重要意義［11］。良好的環(huán)境刺激，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，促進(jìn)突觸發(fā)育，改善腦功能，加速腦發(fā)育速度，特別是對于早產(chǎn)和圍產(chǎn)期損傷的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有促進(jìn)作用［12-13］。

MR兒童雖然經(jīng)過3年以上環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練后，其行走、動手和生活自理能力大幅提高，也只有部分患兒（圍生期不良因素導(dǎo)致、苯丙酮尿癥、自閉癥、不明原因）獲得了簡單的閱讀和計算能力，大部分患兒抽象思維能力沒有明顯提高，依然不能運用概念、判斷、推理等思維形式，對客觀現(xiàn)實進(jìn)行間接的、概括的反映。對于由遺傳因素特別是染色體畸變導(dǎo)致的患者，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練才能達(dá)到表達(dá)自我需求，說一些簡單的短語，較好地與他人進(jìn)行語言交流，理性控制自己的行為，適應(yīng)集體和簡單生活自理。因此，應(yīng)完善環(huán)境刺激和行為功能訓(xùn)練計劃，加強(qiáng)語言、思維、注意力、記憶、操作能力等訓(xùn)練內(nèi)容。方法由淺入深，數(shù)十次，甚至數(shù)百次地反復(fù)，才能鞏固記憶和產(chǎn)生表達(dá)能力。這對于提高他們的生命質(zhì)量有重要意義。

總之，環(huán)境刺激和行為訓(xùn)練能提高智力低下兒童的日常生活能力及社會適應(yīng)能力。如何提高M(jìn)R兒童的言語智商、認(rèn)知及行為能力，仍是教育和醫(yī)務(wù)工作者今后需重點研究和解決的問題之一。

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