劉 飛，徐 東，張科峰，李洪利，尚學(xué)斌，劉燕暉，姚 青，楊 禹

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在冠心病合并頸動(dòng)脈重度狹窄患者中的應(yīng)用

劉 飛，徐 東，張科峰，李洪利，尚學(xué)斌，劉燕暉，姚 青，楊 禹

目的 觀察非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療冠心病合并重度頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床效果。方法 選取2010年5月—2014年5月于我院接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的91例冠心病患者為研究對(duì)象，根據(jù)頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度不同將患者分為對(duì)照組(雙側(cè)頸動(dòng)脈無病變或輕度狹窄，58例)和觀察組(單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%，33例)，對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及圍術(shù)期、術(shù)后1年腦血管并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析比較。結(jié)果 在非體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后兩組患者手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及圍術(shù)期、術(shù)后1年腦血管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)治療合并重度頸動(dòng)脈狹窄的冠心病患者是一種安全、有效的治療方法。

冠心病；非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

近年來，冠心病合并頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者逐年增多，多項(xiàng)研究表明頸動(dòng)脈狹窄是冠脈搭橋術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最為重要的危險(xiǎn)因素之一[1]。冠脈搭橋手術(shù)方法是在體外循環(huán)、心臟停搏的情況下進(jìn)行，該方法在術(shù)中對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者影響大，術(shù)后發(fā)生腦血管并發(fā)癥幾率較高。而非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不僅避免了體外循環(huán)的并發(fā)癥，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究中完成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的91例患者中，33例患者合并一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，采用非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月—2014年5月收治的冠心病患者91例作為研究對(duì)象，男66例，女 25例，年齡50歲～81歲(61.8歲±5.7歲)。所有患者均有心絞痛病史，其中穩(wěn)定型心絞痛22例，不穩(wěn)定型心絞痛69例；合并糖尿病55 例，合并高血壓79例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)36 例，Ⅳ級(jí)11 例；術(shù)前經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示：雙支血管病變50例，3支血管病變41例，其中8 例合并左主干病變。根據(jù)術(shù)前頸動(dòng)脈超聲結(jié)果將91例患者分為兩組，觀察組33例，單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于70%；對(duì)照組58例，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度均小于50%。頸動(dòng)脈狹窄程度在50%～70%的患者未納入本研究。兩組患者在性別、年齡、糖尿病及高血壓罹患率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組與對(duì)照組患者術(shù)前腦梗死發(fā)生率分別為11例(33.33%)、10例(17.24%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。氣管插管全身麻醉，常規(guī)胸骨正中切口，充分暴露心臟，斷開左乳內(nèi)動(dòng)脈前，靜脈注入小劑量肝素1.2 mg/kg，控制全血激活凝固時(shí)間(ACT)300 s～400 s。顯露左前降支，應(yīng)用心肌固定器固定靶血管，局部止血技術(shù)采用冠狀動(dòng)脈分流栓或冠狀動(dòng)脈阻斷帶，吻合時(shí)用二氧化碳霧化噴霧器充分顯露術(shù)野。將左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合(常規(guī)以7-0 Prolene線)后，行大隱靜脈與右冠狀動(dòng)脈、后降支、后外側(cè)支、對(duì)角支、鈍遠(yuǎn)支吻合，最后大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合。魚精蛋白以1∶1中和肝素，放置心包縱隔引流管后關(guān)胸。術(shù)后應(yīng)用多巴胺及硝酸甘油，合并高血壓的患者應(yīng)用尼卡地平，常規(guī)帶氣管插管進(jìn)入心臟科監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者冠脈搭橋手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及圍術(shù)期、術(shù)后1年腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。所有患者均獲得隨訪，對(duì)患者的不良反應(yīng)以及癥狀進(jìn)行處理，并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

兩組患者冠脈搭橋手術(shù)時(shí)間、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用及圍術(shù)期、術(shù)后1年腦血管并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。圍術(shù)期腦血管并發(fā)癥定義為頭暈、一過性意識(shí)障礙，兩組患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)腦梗死，觀察組1例患者術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例，對(duì)照組在術(shù)中出現(xiàn)室顫1例，經(jīng)除顫1次后即刻轉(zhuǎn)復(fù)。所有患者均出院，無圍術(shù)期死亡。

表1 兩組患者臨床情況比較

3 討 論

近年來冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者逐年增多，其中粥樣硬化斑塊同時(shí)侵及心腦血管甚至外周動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的患者在臨床也越來越常見。在面對(duì)冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈均有嚴(yán)重狹窄的患者，心臟外科醫(yī)生需要選擇對(duì)患者全身生理及循環(huán)狀況較小的手術(shù)方式來消除心肌缺血[3]。而體外循環(huán)使機(jī)體處于控制性休克狀態(tài)，可引起全身炎性反應(yīng)綜合征，造成器官和組織損害；導(dǎo)致心肌再灌注損傷，引起心肌頓抑、心律失常、最終加速心肌壞死及腦卒中等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[4]。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)1964年由Kolessv最先報(bào)道后，因其適應(yīng)證受患者靶血管的選擇，外科醫(yī)生和麻醉師的技術(shù)掌握程度不足等原因，推廣一度受到限制。但是近20年時(shí)間，由于心臟組織固定器和心尖吸引器的出現(xiàn)、冠脈阻斷帶及分流栓的應(yīng)用，冠脈搭橋手術(shù)技術(shù)已經(jīng)基本成熟并迅速得到普及。近年來多項(xiàng)研究也顯示，與體外循環(huán)手術(shù)相比，心臟不停搏下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以有效減低患者圍術(shù)期腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。但是如果手術(shù)中出現(xiàn)因?yàn)樾呐K搬動(dòng)而產(chǎn)生的血壓下降甚至室顫反而會(huì)對(duì)患者顱內(nèi)供血造成更大的打擊。

在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，為了盡量減少對(duì)循環(huán)的影響應(yīng)做到：①與麻醉醫(yī)師密切配合，保持術(shù)中平均壓維持在90 mmHg，盡量減慢患者心率至70 次/min以下，使心動(dòng)舒張期相對(duì)延長(zhǎng)。②在對(duì)回旋支及右側(cè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行血管吻合前，調(diào)整手術(shù)床至左側(cè)或右側(cè)頭低位，并在心臟后方心包縫1針～2針懸吊并套橡膠管，根據(jù)吻合血管的位置調(diào)整懸吊線位置以達(dá)到使心臟直立、充分暴露靶血管的目的。如有心尖吸引器可充分利用，以達(dá)到更好的顯露效果。在操作中，盡量減少對(duì)左室流出道的壓迫。③冠狀動(dòng)脈血流分流栓的使用可能引起吻合血管前后內(nèi)膜的破壞，如患者情況允許，應(yīng)盡量減少使用。在利用冠狀動(dòng)脈阻斷帶時(shí)，阻斷后應(yīng)觀察數(shù)秒鐘，確定阻斷冠脈血流后對(duì)循環(huán)及心電圖無明顯影響后再切開冠脈，以免切開后造成不必要的麻煩。

對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者在冠脈搭橋術(shù)后同樣應(yīng)注意：①應(yīng)用兒茶酚胺類藥物使患者血壓維持在不低于術(shù)前的水平以保證腦血流的灌注；②術(shù)后下地活動(dòng)前應(yīng)先行適應(yīng)性訓(xùn)練，以免造成突然直立引起的體位性低血壓。

[1] 言翊光，王東進(jìn).冠狀動(dòng)脈旁路移植后發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)因素[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，18(4)：3359-3362.

[2] 彭湘洪，康松濤，楊適圓，等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)86例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(4)：388-389.

[3] 徐東，劉飛，華揚(yáng)，等.頸動(dòng)脈狹窄同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中腦血流變化研究[J].中國循環(huán)雜志，2009，2(2)：108-110.

[4] 朱宇翔，王凱，孔祥榮，等.非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)冠心病的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(18)：4077-4078.

[5] Stroobant N，Van Nooten G， Belleghem Y，et al.Short-term and long-term neurocognitive outcome in on-pump versus off-pump CABG[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2002，22(2002)：559-564.

(本文編輯 郭懷印)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京 100053)

徐東，E-mail：maxqy@126.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．015

1672-1349(2015)16-1859-02

2015-07-03)