王 鸝，馬朝陽，游 菲，熊修安，李 雷

穴位注射聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效

王 鸝，馬朝陽，游 菲，熊修安，李 雷

目的 探討穴位注射聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 將60例腦卒中偏癱病人按隨機數(shù)字表法分為治療組(30例)和對照組(30例)。兩組病人均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上輔以廉泉穴、風(fēng)池穴注射。治療前和治療4周后采用吞咽障礙程度評分評估兩組病人的吞咽功能及臨床療效。結(jié)果 治療4周后兩組病人吞咽障礙評分較治療前均有明顯提高 (P<0.05)，且治療組更顯著，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組臨床療效顯效率為80.0%，優(yōu)于對照組的50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組和對照組總有效率分別為93.3%和80.0%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 穴位注射聯(lián)合吞咽訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的療效優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練。

腦卒中；吞咽障礙；穴位注射；吞咽訓(xùn)練

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達51%～78%，且大部分持續(xù)較長時間[1]。吞咽障礙易引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和窒息，影響病人的康復(fù)進度，嚴重時甚至可危及生命，因此及早、有效的改善吞咽功能，對改善腦卒中病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。本研究應(yīng)用穴位注射聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年9月在武漢市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的病人60例。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[2]，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為初次發(fā)病的腦卒中病人；②病程1個月～12個月；③存在不同程度的吞咽障礙，表現(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、吞咽費力、噎塞、吃飯時間延長等；④腦卒中發(fā)病前無吞咽障礙，無嚴重心、肺、肝等臟器疾病，無惡性腫瘤、代謝性疾病及內(nèi)分泌性疾??；⑤生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無認知障礙，能理解治療師的指令，知情同意，配合訓(xùn)練者。采用隨機數(shù)字表法將60例病人分為對照組與治療組，每組30例。兩組病人的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均依據(jù)病人病情給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、穩(wěn)定血壓、維持水電解質(zhì)平衡等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，同時進行吞咽功能訓(xùn)練；治療組在上述基礎(chǔ)上輔以穴位注射。兩組病人均由專業(yè)治療師進行“一對一”治療，具體方法如下。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 每次40 min，每日1 次，連續(xù)4周。包括間接訓(xùn)練和直接進食訓(xùn)練[3]。

1.2.1.1 間接性訓(xùn)練 ①舌肌運動訓(xùn)練：將舌尖盡量前伸、向兩側(cè)口角側(cè)伸、舌頂上顎每個動作持續(xù)5 s，然后做卷舌和舔唇一周的動作，重復(fù)5次～10 次；②唇部運動訓(xùn)練：雙唇緊夾壓舌板或筷子，用手輕輕牽拉，緊閉雙唇抗阻訓(xùn)練，重復(fù)5次～10 次；③下頜及面部肌肉訓(xùn)練：依次發(fā)“a”“yi”“wu”音，再做鼓腮、吸吮、吹氣及下頜向左右兩側(cè)運動等動作，每個動作持續(xù)5 s，重復(fù)5次～10 次；④軟腭、咽部肌肉訓(xùn)練：用冰棉簽連續(xù)刺激軟腭、咽后壁及舌后部，然后囑病人做空吞咽動作，連續(xù)5次～10 次，以促進吞咽動作的恢復(fù)；⑤呼吸道保護訓(xùn)練：Mendelsohn吞咽法、聲門上吞訓(xùn)練、超聲門上吞咽訓(xùn)練、用力吞咽法訓(xùn)練等。

1.2.1.2 直接進食訓(xùn)練 病人端坐位，不能坐位者取仰臥位30°，用枕頭將偏癱側(cè)肩墊高，頭居中，頸輕度前屈。開始選用性質(zhì)及密度均一、有適當黏性、不易松散且爽滑的食物(如蒸雞蛋羹、豆腐腦)及糊狀食物，然后過渡至軟質(zhì)食物，最后為普食及液體食物。從健側(cè)給入，放在健側(cè)舌頭的后部，以利于吞咽動作的啟動。先小量(1 mL～4 mL)開始，酌情慢慢增加，掌握最合適的一口量。

1.2.2 穴位注射 用一次性注射器抽取生理鹽水2 mL、維生素B1(VitB1)注射液1 mL及維生素B12(VitB12)注射液1 mL，混合備用。選取廉泉穴、雙風(fēng)池穴進行常規(guī)消毒。雙側(cè)風(fēng)池穴進針向喉結(jié)方向刺入1寸～1.5寸深，廉泉穴進針向舌根方向刺入0.5寸～1寸深，上下提插，取得針感后回抽無血，緩慢注入藥液，每穴1 mL。抽出注射器，用無菌干棉簽按壓防止出血。治療組隔日1次， 4周為1個療程，共計14次。

1.3 療效評定標準

1.3.1 吞咽功能評估 采用吞咽障礙程度評分[4]作為評估方法。在治療前及治療4周后，由同一位不參與治療且不知病人分組情況的康復(fù)醫(yī)師對所有病人進行評定。吞咽障礙程度評分分為1分～10分。其中1分～3分為重度吞咽障礙，不能經(jīng)口進食；4分～6分為中度吞咽障礙，可經(jīng)口進食，但仍需靜脈營養(yǎng)；7分～9分為輕度吞咽障礙，可經(jīng)口進食，不需靜脈營養(yǎng)；10分為正常吞咽功能。

1.3.2 療效評定標準 無效：治療前后吞咽障礙程度分級評分無變化；有效：治療后評分增加1分；顯效：治療后評分增加≥2分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽障礙評分的比較 治療后兩組病人吞咽障礙評分較治療前均有明顯提高(P<0.05)，但治療組更顯著，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后吞咽障礙評分的比較(±s) 分

2.2 兩組病人臨床療效比較 治療組和對照組顯效率分別為80.0%和50.0%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)；治療組和對照組總有效率分別為93.3%和80.0%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.298，P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、延髓吞咽中樞、疑核及與吞咽有關(guān)腦神經(jīng)若有損傷，均可導(dǎo)致吞咽障礙。具體表現(xiàn)為口咽肌肉無力、吞咽啟動困難、舌骨及喉上抬受限等，易產(chǎn)生誤吸，引起吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，同時病人進食時感到焦慮恐懼，進食量減少，造成脫水和營養(yǎng)不良?；謴?fù)正常的吞咽功能是腦卒中后康復(fù)治療的重要目的之一，關(guān)系到病人的康復(fù)進程和生活質(zhì)量[5]。

現(xiàn)代研究證明，腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)與腦的可塑性和神經(jīng)功能重組有關(guān)[6，7]，積極、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以促進腦神經(jīng)功能重塑[8]。吞咽訓(xùn)練也是建立在神經(jīng)可塑性和大腦功能重組基礎(chǔ)上的訓(xùn)練方法，包括直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。間接訓(xùn)練主要指面部及口咽部咀嚼、吞咽相關(guān)肌肉的功能訓(xùn)練及感官刺激。直接訓(xùn)練即攝食訓(xùn)練，幫助病人掌握正確的體位，選擇性狀恰當?shù)氖澄锛昂线m的一口量。吞咽訓(xùn)練可使訓(xùn)練部位的大腦皮質(zhì)代表區(qū)擴大，神經(jīng)傳導(dǎo)通路的傳遞效率提高，有利于新的神經(jīng)通路建立和正常運動模式的恢復(fù)，從而使吞咽功能得到改善[9]。

從中醫(yī)學(xué)分析，腦卒中后吞咽障礙屬于“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”等范疇，病因是氣機不暢、痰瘀阻絡(luò)。目前研究表明[10-12]針灸能顯著改善病人的吞咽功能，且針灸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的療效優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練，如李寶棟等[13]對60例病程<3 d的急性腦卒中后吞咽障礙病人進行研究，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以頸部穴位(廉泉穴、吞咽穴)針刺療法，治療14 d后與對照組相比吞咽功能顯著提高， 與單純針刺相比，穴位注射對穴位的刺激強度更強，刺激持續(xù)時間更長。目前關(guān)于藥物穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙的研究很少，選用的注射藥物和穴位也不盡相同。薛文雄等[14]選用生理鹽水及甲鈷胺混合液對風(fēng)池穴進行穴位注射，經(jīng)洼田飲水試驗評定，治療組的痊愈率及總有效率均較對照組明顯提高。徐炳國等[15]在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，治療組加用風(fēng)池穴丹香冠心注射液穴位注射，經(jīng)洼田飲水試驗評定，吞咽功能較對照組明顯改善。

與臀大肌等肌肉注射相比，穴位注射能刺激穴位，疏經(jīng)通絡(luò)，更直接地作用于吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)。本研究選取廉泉穴、風(fēng)池穴為治療穴位。廉泉為任脈之穴，任脈為陰脈之海，與陽脈之海督脈相接于腦部。針刺廉泉穴可以化瘀通絡(luò)、填精益髓、滋陰潛陽。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中記載廉泉穴可治“口噤，舌根急縮，下食難”。風(fēng)池屬于足少陽膽經(jīng)，針刺風(fēng)池能夠醒腦開竅、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)解毒、行氣化痰，可以治療“中風(fēng)不語，湯水不能入口”。從解剖學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)分析，廉泉穴位于頸部前正中線上，甲狀軟骨上方，舌骨上緣凹陷處，深部有會厭、舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)分支。向舌根方向針刺可刺激下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌肌及二腹肌前腹。風(fēng)池穴當枕骨之下，位于項部，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，深部有椎動脈及頸內(nèi)動脈，向喉結(jié)方向針刺，可直接刺激于咽喉部位。針刺上述兩穴可以直接、深層地刺激口咽部與吞咽相關(guān)的諸多神經(jīng)，興奮肌群，防止失用性萎縮；可改善局部及腦部血液循環(huán)；針刺產(chǎn)生的神經(jīng)興奮可沿傳入神經(jīng)上傳至延髓的吞咽中樞，經(jīng)大腦皮質(zhì)進行信息處理后，傳出沖動再通過皮質(zhì)腦干束及傳出纖維傳送至口咽部肌肉，故針刺兩穴可以起到促通吞咽反射弧的作用，使腦卒中后受損的神經(jīng)通路盡快恢復(fù)[16-18]。

穴位注射因在局部穴位注入了一定量的藥物，故除針刺作用外，還兼有藥物治療作用。本研究選用生理鹽水、維生素B1及維生素B12混合液作為注射藥物。維生素B1又名抗神經(jīng)炎素，維生素B1以輔酶形式參與糖的分解代謝，缺乏時機體糖代謝發(fā)生障礙，供應(yīng)能量不足，影響神經(jīng)、肌肉(主要靠糖代謝供應(yīng)能量)的生理功能。維生素B1還可抑制膽堿酯酶對乙酰膽堿(神經(jīng)遞質(zhì)之一)的水解作用，缺乏時膽堿酯酶活性過高，乙酰膽堿水平下降，引起神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。維生素B1有保護神經(jīng)，促成神經(jīng)細胞內(nèi)興奮和傳導(dǎo)的作用，缺乏時病人會出現(xiàn)肌肉酸痛、無力、萎縮、感覺異常等癥狀。維生素B12又稱鈷胺素，參與體內(nèi)生化甲基的轉(zhuǎn)化作用，對神經(jīng)組織的核酸、蛋白質(zhì)及脂肪等代謝有促進作用，維護神經(jīng)髓鞘的代謝與功能，是神經(jīng)功能健全必不可少的維生素。維生素B12缺乏可引起周圍神經(jīng)炎、脊髓變性等神經(jīng)病變。臨床上常肌肉注射維生素B1、B12以起到營養(yǎng)神經(jīng)、促進受損神經(jīng)修復(fù)的作用[19，20]。有研究表明，穴位注射時藥物起效時間明顯短于肌肉注射和皮下注射，與靜脈注射相近[21]。

本研究顯示，治療4周后治療組的吞咽障礙評分及顯效率明顯高于對照組。提示西醫(yī)吞咽訓(xùn)練及中醫(yī)穴位注射療法聯(lián)合，中西合璧，優(yōu)勢互補，可以更好地促進正常吞咽模式的形成，進一步改善病人的吞咽功能。其方法簡單易行，副反應(yīng)小，費用低廉，適于在臨床工作中推廣應(yīng)用。本研究涉及樣本量還較少，今后可進行多中心大樣本的研究。

[1] Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(3)：2756-2763.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379-380.

[3] 南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：158.

[4] 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：227-228．

[5] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-3．

[6] Martin RE.Neuroplasticity and swallowing[J].Dysphagia，2009，24(2)：218-29.

[7] Dimyan MA，Cohen LG.Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke[J].Nat Rev Neurol，2011，7(2)：76-85.

[8] 孫詠虹，吳冰潔.豐富康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)可塑[J].中國康復(fù)理論與實踐，2010，16(7)：635-637.

[9] 孔尊科，陳偉，孫杰，等.神經(jīng)肌肉電刺激并吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(10)：782-783．

[10] 張盤德，姚紅，周惠嫦，等.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(11)：989-993．

[11] 黃臻，黃芬，顏海霞，等.針刺與電刺激治療腦卒中后吞咽障礙隨機對照研究[J].中國針灸，2010，30(12)：969-973．

[12] 曾海輝，馬超，伍少玲，等.針刺療法改善腦卒中后吞咽障礙的對比觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(4)：343-344．

[13] 李寶棟，白晶，高維濱，等.頸部針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后咽階段吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(1)：31-32．

[14] 薛文雄，吳秋義，湯文達濱，等.穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].針灸臨床雜志，2012，28(1)：37-38．

[15] 徐炳國，戴麗娟.穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙70例[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(2)：139-140．

[16] 白晶，李寶棟，王志勇，等.不同刺法調(diào)整卒中后吞咽障礙的作用觀察[J].中國針灸，2007，27(1)：35-37．

[17] 何竟，何成奇.針灸治療腦卒中后吞咽障礙臨床選穴規(guī)律和刺灸方法探討[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(6)：550-551．

[18] 李諾，王江，鄧斌，等.針刺對腦功能性網(wǎng)絡(luò)連接的影響[J].針刺研究，2011，36(4)：278-287．

[19] 王賢嫻.維生素B1、B12足三里穴位注射治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床體會[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2011，31(3)：45-46．

[20] 叢琳，周新濤，吳曉黎，等.神經(jīng)科住院患者維生素B12缺乏調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(21)：3343-3346．

[21] 羅和古，王國辰．穴位注射巧治病[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：585．

(本文編輯 郭懷印)

湖北省武漢市中心醫(yī)院(武漢 430000)，E-mail:8097843@qq.com

R743 R255.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．026

1672-1349(2015)16-1887-04

2015-02-17)