李 晨 杜曉輝 徐迎新 陳 凜 夏紹友 張 勇

胃癌(gastric cancer，GC)是最常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌受多種因素影響，雖診斷和治療措施不斷改進，但胃癌患者的病死率仍居高不下［1］。炎癥條件建立了腫瘤發(fā)生的微環(huán)境，反之腫瘤又促進了炎性反應［2］。機體免疫狀態(tài)重要的指標NLR，反映了由炎性細胞和炎性因子組成的腫瘤微環(huán)境狀態(tài)，成為揭示腫瘤狀態(tài)的標志物。在腸癌、肝癌等腫瘤患者的研究中已經證實，NLR 升高與腫瘤患者預后相關［3］。

本研究回顧性分析244 例施行胃癌根治術患者的臨床資料，以探討術前NLR 與胃癌淋巴結轉移的關系，評價NLR 指導胃癌術中淋巴結清掃的臨床價值，報道如下。

資料與方法

1.研究對象:2006 年1 月～2008 年12 月于筆者所在科室行胃癌根治術患者244 例，其中男性184 例(75.4%)，女性60 例(24.6%)，患者平均年齡58.3(29 ～85)歲。病例納入標準:①術前胃惡性腫瘤診斷明確;②術后病理學診斷為根治(R0)切除;③近期均無其他臟器感染、未接受放化療、無輸血史者。病例剔除標準:病理學診斷資料不全者。采集相關病史及術前化驗檢查結果。手術方式及術后病理組織學檢查均按日本胃癌協(xié)會《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定施行。

2.研究方法:(1)血樣收集:所有患者術前均進行常規(guī)的血常規(guī)檢查，分類檢驗白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細胞比容、嗜酸性粒細胞計數(shù)、嗜堿性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)等(XE2100 全自動血液分析儀。中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)臨界值確定:計算術前NLR，考慮到腫瘤部位、生物學特征及樣本數(shù)量都會對NLR 取值產生影響，每個NLR 使用Kaplan-Meier 法切斷，分層分析NLR 比值≥1、≥2、≥3、≥4、≥5 的臨床價值［4］。從樣本本身出發(fā)，確定NLR≥4 為臨界點。將244 例患者分為兩組，高NLR 組(NLR≥4)，低NLR 組(NLR ＜4)。并計算NLR均值。(2)淋巴結收集:淋巴結的獲取由手術醫(yī)師根據(jù)日本胃癌規(guī)約規(guī)定，在術后迅速用剪刀和鑷子從整塊切除的標本中檢取;所有淋巴結行石蠟切片和HE 染色，并由病理醫(yī)師診斷。按照有無淋巴結轉移分為有淋巴結轉移組、無淋巴結轉移組。按照淋巴結轉移數(shù)目進行分類:N1為1 ～2 枚轉移;N2為3 ～6 枚轉移;N3為7 枚以上轉移［5］。統(tǒng)計淋巴結清掃總數(shù)，按清掃總數(shù)是否≥15 枚分為兩個組。統(tǒng)計陰性及陽性淋巴結數(shù)目，計算淋巴結轉移率(度)。

3.統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包，χ2檢驗比較高NLR 與低LNR 組之間的差異，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.術前NLR 與臨床病理因素相關性分析:244例患者有淋巴結轉移176 例，無淋巴結轉移68 例;NLR ＜4 的患者179 例(73.36%)，其中無淋巴結轉移62 例，有淋巴結轉移117 例;NLR≥4 的患者65 例(26.64%)，其中無淋巴結轉移6 例，有淋巴結轉移59 例;術前NLR 與淋巴結轉移有關(P ＜0.05)。兩組比較發(fā)現(xiàn)在腫瘤浸潤深度及遠處轉移上差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，表1)。病理結果提示，NLR≥4組與NLR ＜4 組比較，胃癌組織及轉移淋巴結中，淋巴細胞減少(圖1 ～圖4)。

表1 患者術前NLR 與臨床特征(n)

圖1 NLR≥4 病例胃癌組織病理(HE，×400)

圖2 NLR ＜4 病例胃癌組織病理(HE，×400)

圖3 NLR≥4 轉移淋巴結病理(HE，×400)

圖4 NLR ＜4 轉移淋巴結病理(HE，×400)

2.術前NLR 與淋巴結轉移率(度)相關性分析:244 例胃癌患者中，淋巴結清掃總數(shù)3935 枚。NLR≥4 組共發(fā)生淋巴結轉移59 例，淋巴結轉移率90.8%，檢出陽性淋巴結數(shù)目444 枚，淋巴結轉移度35.5%;NLR ＜4 組共發(fā)生淋巴結轉移117 例，淋巴結轉移率65.4%，檢出陽性淋巴結數(shù)目681 枚，淋巴結轉移度25.4%。比較兩組淋巴結轉移率(度)，NLR≥4 組均高于NLR ＜4 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，表2、圖5、圖6)。

表2 術前NLR 與淋巴結轉移率(度)

圖5 淋巴結轉移率與NLR

圖6 淋巴結轉移度與NLR

3.術前NLR 在不同腫瘤表型中與淋巴結轉移相關性分析:244 例患者平均NLR 為2.99 ±1.59。進一步比較不同腫瘤大小、不同Borrmann 分型術前NLR 與淋巴結轉移的關系，結果提示，NLR 與淋巴結轉移率、轉移度在不同的腫瘤大小、Borrmman 分型中呈正相關。(1)不同腫瘤大小的患者術前NLR 與淋巴結轉移的關系:術前NLR 與腫瘤大小相關，腫瘤直徑＜4cm的胃癌患者的NLR 均值低于≥4cm 的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，表3)。(2)不同Borrmann 分型的患者術前NLR 與淋巴結轉移的關系:術前NLR 與Borrmann 分型相關，潰瘍浸潤型的患者，術前NLR 均值高，淋巴結轉移率較高。而彌漫浸潤型患者，術前NLR 均值高，淋巴結轉移度最高(表4)。

表3 不同腫瘤大小術前NLR 與淋巴結轉移的關系

表4 不同Borrmann 分型的患者術前NLR 與淋巴結轉移的關系

4.術前NLR 與淋巴結分期及淋巴結清掃范圍相關性分析:患者術前NLR 與淋巴結分期相關，術前NLR 增高，淋巴結分期增高，N0期NLR 均值為2.59±1.36;N1～N3期NLR 均值2.89 ±1.36，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。淋巴結轉移≥N1組與N0組比較，NLR≥4 的患者比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。按切除的淋巴結數(shù)目分為≥15 枚組和＜15 枚組，比較兩組術前NLR 均值水平高低與淋巴結清掃的關系。244 例患者術中淋巴結清掃總數(shù)≥15 枚的194 例(占79%)，NLR 均值為2.89 ±1.86;術中淋巴結清掃總數(shù)＜15 枚的50 例(占21%)，NLR 均值為2.49 ±1.26。比較兩組術前NLR 均值水平，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。比較兩組術前NLR 均值水平高低與淋巴結清掃的關系，術中淋巴結清掃總數(shù)術前NLR 均值偏高者＞術前NLR 均值偏低者，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

討 論

胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟、多階段的過程，是生物因素、環(huán)境因素、遺傳因素等共同作用的結果，其中生物因素是胃癌發(fā)生的主要原因［6］。NLR 的變化，反映了體內活性物質之間的含量比值，體現(xiàn)了機體的整體性和內環(huán)境變化的動向及規(guī)律。淋巴結在機體體液免疫和細胞免疫等特異免疫反應中起著重要作用，淋巴結狀態(tài)反映了機體和腫瘤的相互作用。

1.NLR 與胃癌淋巴結轉移相關的理論基礎:淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑。受腫瘤侵犯的淋巴結往往喪失了部分或全部的免疫功能，腫瘤組織周圍中性粒細胞較多的患者預后較差［7］。淋巴細胞減少，警示體內存留的免疫狀態(tài)受損。本次研究發(fā)現(xiàn)，術前NLR 高，患者淋巴結轉移率、轉移度相應增高。解剖學研究認為，淋巴結狀態(tài)反映了機體和腫瘤的相互作用，腫瘤可能會刺激淋巴結的增生、轉移，致使淋巴結免疫功能受損。淋巴細胞是炎癥細胞性間質的主要成分之一。淋巴細胞在癌組織內浸潤的重要性，隨著免疫學的發(fā)展，這種推斷得到證實。臨床資料表明:癌組織中及癌組織旁見大量的淋巴細胞浸潤且密集成團，或呈灶性浸潤于癌實質，期間癌組織有不同程度被分離、變性、核固縮或灶性壞死等現(xiàn)象。淋巴結轉移癌的發(fā)生率，隨著癌內淋巴細胞數(shù)減少而呈梯形上升。通過特殊方法觀察，發(fā)現(xiàn)癌巢內的淋巴細胞多為T 淋巴細胞，即細胞免疫功能的反映，和B 淋巴細胞的“免疫監(jiān)視”學說相吻合［8］。胃癌淋巴結轉移與NLR 相關。NLR 升高，提示淋巴細胞的減少，對腫瘤有免疫殺傷的淋巴細胞減少適合癌細胞增生及轉移。胃壁各層特別是黏膜下及漿膜下層的淋巴管網豐富，為胃癌淋巴轉移提供了有利條件［9］。NLR 的生物學特性與胃組織淋巴引流的解剖學特點，是胃癌淋巴結轉移與NLR 相關的理論基礎。

2.NLR 預測腫瘤轉移能力與腫瘤惡性表型相關的臨床價值:腫瘤轉移能力有賴于腫瘤本身惡性表型的變化。本研究通過觀察腫瘤浸潤深度、Borrmann分型及不同腫瘤大小與術前NLR 和胃癌淋巴結轉移的關系發(fā)現(xiàn):NLR 變化與腫瘤浸潤及Borrmann 分型相關。Yasuhiro 等［10］的研究顯示，胃癌淋巴結轉移率隨著腫瘤浸潤深度的遞增而增加，浸潤至胃黏膜內、黏膜下、固有肌層、漿膜下層、漿膜層分別為2.3%、19.7%、31.5%、66.1%、72.4%。本研究結果顯示，隨著胃癌浸潤深度的進展，術前NLR 均值增高，淋巴結轉移率(度)也增高;潰瘍浸潤型的患者，術前NLR 均值高，淋巴結轉移率較高。而彌漫浸潤型患者，術前NLR 均值高，淋巴結轉移度最高。充分認識浸潤深度和淋巴結轉移發(fā)生概率的關系，有利于術前手術方式的選擇。按照AJCC 標準，應檢查至少15 個淋巴結，手術時應盡量清掃足量的淋巴結。NLR 變化與胃癌腫瘤大小相關。Yasuda 等［11］研究觀察腫瘤直徑＜1.0cm、1 ～4cm 的胃癌，淋巴結轉移率分別為0.5%、1.0% ;而直徑＞4cm 的胃癌，淋巴結轉移率則高達46%。本研究結果顯示，腫瘤直徑＜4cm 的胃癌患者的NLR 均值低于≥4cm 的患者。腫瘤直徑＞4cm 和≤4cm 的淋巴結轉移率分別為28.0%、86.1%，表明隨著腫瘤增大，淋巴結轉移率亦升高，此時應該注意胃周圍淋巴結的清掃。NLR 升高，提示胃癌腫瘤偏大，腫瘤浸潤較深，臨床分期偏晚，Borrmann 分型Ⅲ、Ⅳ型患者增多。這些作為胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素的數(shù)據(jù)，并不能在術前完全取得。但是回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這些獨立危險因素均與NLR 相關。術前NLR 對胃癌腫瘤大小、臨床分期、Borrmann 分型有提示作用及一定的參考價值。

3.術前NLR 對術前淋巴結分期的提示作用:淋巴結分期(N 分期)是影響胃癌預后的重要因子，對于不同患者的療效及預后的評估根據(jù)淋巴結分期的不同有著不同的判斷［5］。目前，國際TNM 分期與日本胃癌分期在評估淋巴結分期方面仍存在分歧［12］。本研究結果顯示:胃癌淋巴結轉移≥N1，NLR≥4 的患者比例明顯較高。這提示術前NLR 與術前淋巴結轉移分期存在一定的相關性，術前NLR 升高的患者，其術前淋巴結分期也提高。因此，NLR 可以作為粗略預測淋巴結轉移程度的生物學標志，可作為淋巴結分期的一種補充，以克服N 分期偏移的問題，有利于提高術前淋巴結分期的準確性，具有一定的臨床實用價值。

4.術前NLR 對術中淋巴結清掃范圍的指導意義:胃癌的治療以手術為主，淋巴結清掃是胃癌手術規(guī)范化的核心。準確判斷胃癌轉移淋巴結，是精確手術治療胃癌的前提。目前標準化的手術可能導致某些患者接受的是相對擴大的淋巴結清掃，承受了不必要的創(chuàng)傷和風險。淋巴結清掃范圍的不足或者過度，都會導致不良的預后或手術并發(fā)癥的增加，嚴重影響了手術療效。因此，精確清掃淋巴結數(shù)目和范圍，是實現(xiàn)最優(yōu)個體化手術方案的關鍵［13］。本研究進一步研究了NLR 與淋巴結清掃范圍是否相關，并探討術前NLR 對術中淋巴結清掃的指導意義?；仡櫺匝芯空f明，患者術前高NLR，提示淋巴結轉移率高，術中淋巴結清掃范圍應相應廣泛。術前NLR 與淋巴結清掃范圍的相關性提示，術前NLR 高低，對術中淋巴結清掃有指導意義，可以作為術前制定淋巴結清掃范圍的重要參考指標之一，以避免過度清掃或清掃不足。

胃癌淋巴結轉移與否，是臨床最為重要的診斷、治療參考指標。目前對術前淋巴結轉移評估存在的缺陷，已成為影響臨床分期準確性、制約提高患者生存率的重要原因之一。慢性炎癥對腫瘤的發(fā)展尤其是侵襲轉移有促進作用，NLR 是機體免疫狀態(tài)重要的反映指標之一，也是反映腫瘤狀態(tài)的一種簡單可信的生物學標志物，為術前預測淋巴結轉移程度、評估腫瘤風險、判斷預后等提供了可能。

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