黃郭灝， 任建莊， 段旭華， 張 凱， 張萌帆

·腫瘤介入Tumor intervention·

C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮乙醇消融術(shù)在巨塊型肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞后的近期療效

黃郭灝， 任建莊， 段旭華， 張 凱， 張萌帆

目的 評(píng)價(jià)C臂CT引導(dǎo)經(jīng)皮無(wú)水乙醇消融術(shù) （PEI）在巨塊型肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后的可行性及近期療效。方法回顧分析巨塊型肝癌患者95例，其中40例行單純TACE治療（對(duì)照組），55例行TACE聯(lián)合PEI治療（聯(lián)合組）。對(duì)照組1個(gè)月后重復(fù)TACE治療1次。聯(lián)合組TACE 1周后行PEI。術(shù)前經(jīng)C臂CT掃描評(píng)估碘油沉積情況，定位穿刺路徑及注入部位。2周后對(duì)碘油沉積缺損部分追加PEI。3個(gè)月后兩組復(fù)查CT，對(duì)碘油沉積分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果聯(lián)合組初次PEI術(shù)后顯示碘油沉積為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病灶分別為41.8％（23/55）、49.1％（27/55）、7.3％（4/55）和1.8％（1/55）；2周后分別為25.4％（14/55）、50.9％（28/55）、16.4％（9/55）和7.3％（4/55）。再次對(duì)除Ⅰ型病灶外的41例患者行PEI。3個(gè)月后復(fù)查CT，對(duì)照組碘油沉積Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病灶分別為7.5％（3/40）、30％（12/40）、42.5％（17/40）、20％（8/40）；聯(lián)合組碘油沉積Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病灶分別為30.9％（17/ 55）、40％（22/55）、23.6％（13/55）、5.5％（3/55）。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論C臂CT成像技術(shù)在TACE術(shù)后聯(lián)合PEI治療巨塊型肝癌的指導(dǎo)和評(píng)估中具有重要價(jià)值，保證了手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。

C臂CT；巨塊型肝癌；經(jīng)皮無(wú)水乙醇消融術(shù)；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療中晚期肝癌療效肯定，已被作為肝癌首選微創(chuàng)療法［1-2］。巨塊型肝癌需要反復(fù)多次TACE治療，但容易導(dǎo)致正常肝細(xì)胞的明顯損害，且多次大劑量的X線照射及化療藥物的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能明顯受損，也易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的發(fā)生［3］。隨著C臂血管造影系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)三維容積CT成像，即C臂CT成像技術(shù)的應(yīng)用，C臂CT在介入術(shù)中即可獲得類似CT平掃或CTA樣圖像［4］，為介入治療開拓了許多新的應(yīng)用領(lǐng)域，特別是為腫瘤的介入治療，如栓塞、穿刺化療和射頻消融，提供了更有效治療方案的可能。我院自2009年引入妙手多軸血管造影設(shè)備（Artis Zeego）后，在其掃描重建成像指導(dǎo)下，完成了多例TACE后聯(lián)合經(jīng)皮無(wú)水乙醇消融（PEI）治療巨塊型肝癌，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1臨床資料 回顧分析了我院從2010—2013年巨塊型肝癌患者95例。其中40例行單純TACE治療（對(duì)照組），40例中男28例，女12例，年齡38～ 68歲，平均51歲，術(shù)前評(píng)估肝功能Child-Pugh A級(jí)18例，B級(jí)22例；55例行TACE聯(lián)合PEI治療 （聯(lián)合組），其中男36例，女19例，年齡32～75歲，平均55歲，術(shù)前評(píng)估肝功能Child-Pugh A級(jí)23例，B級(jí)22例。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均為單發(fā)局限性病灶，腫塊直徑5～16 cm，平均8.3 cm，無(wú)肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移病變，無(wú)治療禁忌證，如大量腹水、嚴(yán)重凝血功能障礙等。聯(lián)合組患者行PEI前均實(shí)施C臂CT掃描重建定位。

1.1.2使用設(shè)備 采用妙手多軸機(jī)器人血管造影系統(tǒng)（Siemens Artis Zeego，German），圖像后處理為Siemens SyngoWorkstation三維影像工作站。

1.2方法

1.2.1治療方法TACE術(shù)后1周行PEI的55例聯(lián)合組患者，取仰臥或側(cè)臥位，進(jìn)行正側(cè)位透視定位，將肝臟感興趣區(qū)置于旋轉(zhuǎn)采集中心點(diǎn)，選擇C臂CT 8 s DR采集程序，同時(shí)訓(xùn)練患者持續(xù)屏氣時(shí)間為12～15 s，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集，完畢后把采集到的原始資料在4 min內(nèi)輸送到3D工作站上，選用Inspace方法對(duì)肝臟進(jìn)行自動(dòng)三維重建，包括采用最大密度投影技術(shù)（MIP）法、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等，然后重建出一系列圖像如矢狀面、冠狀面、橫斷面斷層圖像及3D圖，以判斷顯示腫瘤形態(tài)、數(shù)目及與周圍正常組織毗鄰關(guān)系，選擇可避開重要臟器、血管及骨骼的進(jìn)針路線，并最終確定穿刺針進(jìn)入肝臟的方向、角度和深度（圖1）。

進(jìn)針穿刺點(diǎn)宜選擇在腫瘤中央?yún)^(qū)，或每次按象限注射，可避免藥物注射不均勻影響療效。2％利多卡因5ml局部逐層麻醉至肝包膜下，在C臂CT引導(dǎo)下將無(wú)水乙醇專用注射針沿制定進(jìn)針路徑，經(jīng)腫瘤側(cè)面正常肝組織穿刺至腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與正常組織交界約0.5 cm處，回抽無(wú)血及膽汁后緩慢注入無(wú)水乙醇與碘化油（比例為9∶1），邊后退邊旋轉(zhuǎn)穿刺針，直至腫瘤淺面。用量依據(jù)瘤體大小、TACE后瘤灶內(nèi)碘化油沉積情況和患者耐受程度，采用多點(diǎn)及分次注射，使藥物盡量充盈病灶，避免乙醇流至肝包膜下（圖2）。注射結(jié)束，保留3～5min后退針。術(shù)后即刻行C臂CT掃描對(duì)病灶碘油沉積情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征6 h，并給予止血、保肝、止痛等處理。2周后，經(jīng)上述相同方法再次對(duì)存在的碘油缺損區(qū)行乙醇消融術(shù)。對(duì)照組患者間隔1個(gè)月后重復(fù)治療1次。

1.2.2療效觀察 觀察腫瘤栓塞和消融術(shù)后碘油沉積情況；根據(jù)碘油沉積分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］：Ⅰ型，指均勻沉積；Ⅱ型，指部分缺失；Ⅲ型，指分散沉積；Ⅳ型，指少許或無(wú)明顯沉積。所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，評(píng)估病灶碘油沉積情況以判斷近期療效。

圖1 肝右葉巨塊型肝癌C臂CT進(jìn)針過(guò)程

圖2 C臂CT引導(dǎo)下補(bǔ)充消融

1.3統(tǒng)計(jì)方法

兩組碘油沉積分布情況采用SPSS17.0軟件行Kruskal-Wallis Test，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效

聯(lián)合組55例患者經(jīng)TACE治療1周后，在C臂CT引導(dǎo)下行PEI術(shù)。初次消融術(shù)后顯示碘油沉積為Ⅰ型病灶占41.8％（23/55），Ⅱ型病灶占49.1％（27/55），Ⅲ型病灶占7.3％（4/55），Ⅳ型病灶占1.8％（1/55）。2周后，C臂CT下顯示碘油沉積Ⅰ型病灶占25.4％（14/55），Ⅱ型病灶占50.9％（28/55），Ⅲ型病灶占16.4％（9/55），Ⅳ型病灶占7.3％（4/55）。再次對(duì)除Ⅰ型病灶外的41例病灶行PEI，3個(gè)月后復(fù)查CT顯示碘油沉積Ⅰ型病灶占30.9％（17/55）、Ⅱ型病灶占40％（22/55）、Ⅲ型病灶占23.6％（13/55）、Ⅳ型病灶占5.5％（3/55）（表1）。對(duì)照組40例患者間隔1個(gè)月后重復(fù)治療1次，3個(gè)月后復(fù)查CT顯示碘油沉積Ⅰ型病灶占7.5％（3/40）、Ⅱ型病灶占30％（12/ 40）、Ⅲ型病灶占42.5％（17/40）、Ⅳ型病灶占20％（8/40）（表1）。

表1 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組與聯(lián)合組碘油沉積分布情況（例）

2.2不良反應(yīng)

聯(lián)合組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度局部疼痛、發(fā)熱和一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高，經(jīng)過(guò)保肝治療，1周左右恢復(fù)。對(duì)照組并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，對(duì)癥處理后恢復(fù)可。兩組患者均未出現(xiàn)瘤灶破裂出血、肝昏迷等與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)兩組患者3個(gè)月后碘油沉積分布情況行Kruskal-Wallis Test，χ2=13.357＞χ20.05，2，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？烧J(rèn)為TACE聯(lián)合PEI與單純TACE對(duì)碘油沉積的近期結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者明顯優(yōu)于后者。

3 討論

對(duì)于巨塊型肝癌，單純TACE治療體積較大腫瘤病灶時(shí)治療常不徹底，術(shù)后腫瘤殘余及復(fù)發(fā)率仍較高［6］。吳漢平等［7］研究：TACE術(shù)后腫瘤和正常組織缺血、缺氧，腫瘤細(xì)胞和瘤周正常組織分泌促血管生成物質(zhì)，促使血管側(cè)支循環(huán)形成，腫瘤組織增殖復(fù)發(fā)。經(jīng)多次TACE治療后的肝癌，隨著治療次數(shù)的增加，腫瘤供血?jiǎng)用}閉塞及側(cè)支循環(huán)建立的發(fā)生率明顯升高，且單純TACE治療的完全壞死率僅為20％［8-9］。將PEI與TACE聯(lián)合，發(fā)揮2種治療方法的優(yōu)勢(shì)，可使腫瘤的完全壞死率從單一TACE治療的20％左右提高到80％左右。對(duì)于富血供的肝癌應(yīng)先TACE，2周后序貫PEI；對(duì)于乏血供的肝癌，主張先行化學(xué)消融，2周后序貫TACE［10］。

早先經(jīng)皮消融主要用于不能手術(shù)的肝癌的姑息性治療，2000年巴塞羅那會(huì)議將經(jīng)皮消融界定為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的治愈性方法［11］。巴塞羅那肝癌小組（the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group）治療指南中提到的只有無(wú)水乙醇注射術(shù)，其療效得到目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。以往認(rèn)為由于乙醇的彌散非均勻性和不可控性，乙醇消融適應(yīng)于治療對(duì)象是直徑≤3 cm，病灶數(shù)目不超過(guò)3個(gè)的小肝癌，特別是對(duì)早期孤立性乏血供有包膜的小肝癌更為合適。較大肝癌需反復(fù)多次治療，才能達(dá)到療效，尤其是瘤內(nèi)纖維隔影響無(wú)水乙醇的彌散，效果差［12］。隨著各種影像設(shè)備引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺技術(shù)的發(fā)展，治療范圍推廣到直徑≥5 cm的肝癌。據(jù)Livraghi等［13］報(bào)道，一次PEI最大可以殺滅直徑8.2 cm的肝癌病灶。

C臂CT成像技術(shù)利用C臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)將平板探測(cè)器采集到的影像數(shù)據(jù)同步傳送至工作站，利用Inspace的功能進(jìn)行三維影像重建，采用MIP技術(shù)，通過(guò)MIP的層厚和窗位，得到與常規(guī)DSA造影相似圖像，同時(shí)重建出橫斷面、矢狀面、冠狀面斷層圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重組影像，達(dá)到類似螺旋CT重建的效果［4，14］。采用C臂CT經(jīng)校正后進(jìn)行斷層重建，雖然與常規(guī)CT相比，C臂CT的密度分辨率要低一些，僅有10 HU，僅能分辨出肌肉、視神經(jīng)和出血灶等軟組織，但已經(jīng)能夠滿足介入診療的需要［15］。

C臂CT的平板探測(cè)器取代了傳統(tǒng)的影像增強(qiáng)器，使X線信號(hào)得到最大程度的利用，大幅度減少了X線的照射劑量。Baba等［16］認(rèn)為，低輻射劑量是平板探測(cè)器影像增強(qiáng)系統(tǒng)中的一個(gè)顯著特點(diǎn)。然而對(duì)于屏氣困難的老年患者，呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影對(duì)C臂CT影像質(zhì)量有明顯的影響，檢查前必須給予適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，以消除C臂快速旋轉(zhuǎn)所帶來(lái)的緊張情緒，同時(shí)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的屏氣訓(xùn)練，清除腹部金屬異物，減少偽影，提高影像質(zhì)量［17］。

術(shù)前進(jìn)行C臂CT掃描能準(zhǔn)確定位病變所在位置，清晰地顯示穿刺斷面的解剖結(jié)構(gòu)及病變與周圍組織的結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，可觀察含有對(duì)比劑的消融劑在病變中的分布，充分顯示瘤灶內(nèi)碘化油沉積缺損區(qū)和疏松區(qū)，為介入術(shù)中評(píng)估碘油沉積提供了更精確的判斷手段［18］，也為PEI明確注射目標(biāo)并大體估計(jì)無(wú)水乙醇的用量。在C臂CT引導(dǎo)下將無(wú)水乙醇注射針盡可能插送至瘤灶內(nèi)碘油沉積缺損區(qū)，注入適量混有碘化油的無(wú)水乙醇，殺死TACE后殘余的瘤細(xì)胞同時(shí)破壞腫瘤血管使之閉塞，造成瘤灶最大程度的壞死并提高碘化油在癌灶中的沉積量，鞏固了TACE的作用，減少了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。由于肝癌組織內(nèi)細(xì)胞間結(jié)構(gòu)松散，而腫瘤周圍肝組織由于纖維樣變的存在阻止乙醇進(jìn)一步擴(kuò)散，使無(wú)水乙醇注入后“選擇性”在癌腫內(nèi)的擴(kuò)散，因而能迅速有效破壞腫瘤組織，對(duì)正常肝組織損傷卻較?。?9］。聯(lián)合組55例患者經(jīng)C臂CT下PEI后僅有部分出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，無(wú)一例出現(xiàn)與治療相關(guān)并發(fā)癥。消融范圍應(yīng)力求包括5 mm的癌旁正常組織（Clinical Tumor Volume，CTV，臨床腫瘤體積），以獲得安全邊緣，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可下建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)10mm或以上［20］。姜秀杰等［21］研究發(fā)現(xiàn)，肝癌瘤灶血供在TACE后1周開始下降，第3周達(dá)到高峰，故PEI治療一般選擇在TACE后1～3周進(jìn)行。

介入術(shù)后觀察瘤區(qū)內(nèi)碘油聚集情況對(duì)判斷患者的預(yù)后具有重要意義［22］。術(shù)后瘤灶內(nèi)碘油沉積情況是與腫瘤壞死相關(guān)的，并且在平掃CT上致密的碘油可能代表著壞死的腫瘤；碘油沉積越完全，腫瘤壞死就越徹底，越能獲得較好的治療效果［23］。Takayasu等［24］認(rèn)為最高程度的壞死通常在介入術(shù)后立即發(fā)生，如果腫瘤未能完全壞死，殘留癌細(xì)胞將再生。因此介入術(shù)后必須即刻判斷碘油沉積情況。聯(lián)合組55例均通過(guò)平掃C臂CT的多平面重組圖像評(píng)價(jià)術(shù)后碘油沉積情況。因?yàn)閄線透視是二維的冠狀面圖像，前后方向的碘油沉積可能存在相互重疊與掩蓋，從而高估沉積狀態(tài)。而C臂CT的多平面重組圖像與普通CT圖像同樣是多層的橫斷面，能夠全方位查看病灶的碘油沉積情況。對(duì)于平掃C臂CT評(píng)價(jià)碘油沉積為Ⅱ型的病灶，我們建議繼續(xù)緩慢推注碘油栓塞，直至血流減慢或出現(xiàn)碘油反流為止。對(duì)于平掃C臂CT顯示的Ⅲ型或Ⅳ型的病灶，我們建議適當(dāng)縮短隨訪時(shí)間，必要時(shí)更改后續(xù)治療方案，如選擇射頻消融或消融聯(lián)合TACE治療等。

總之，C臂CT在查看碘油沉積方面較X線透視具有明顯優(yōu)勢(shì)，其將代替X線透視圖像用來(lái)快速評(píng)價(jià)術(shù)后碘油沉積情況，對(duì)隨訪的CT也將起到輔助作用。TACE術(shù)后聯(lián)合PEI治療是對(duì)TACE的有效補(bǔ)充，采用C臂CT技術(shù)可即刻對(duì)TACE聯(lián)合PEI治療后病變做出全面準(zhǔn)確的評(píng)估。在C臂CT引導(dǎo)下行TACE術(shù)后聯(lián)合PEI保證了治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性，對(duì)治療巨塊型肝癌具有重要臨床價(jià)值。

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HUANG Guo-hao，REN Jianzhuang，DUAN Xu-hua，ZHANG Kai，ZHANG Meng-fan.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

REN Jian-zhuang，E-mail：rjzjrk@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and the short-term efficacy of C-arm CT-guided percutaneous ethanol injection（PEI）in treatingmassive hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization（TACE）treatment.MethodsDuring the period from 2010 to 2013，a total of 95 patients withmassive hepatocellular carcinoma were treated at author’s hospital.The clinical data were retrospectively analyzed.Simple TACE was employed in 40 patients（control group），while combination use of TACE and PEIwas carried out in 55 patients（combination group）.In the control group，TACE was repeated onemonth after the initial TACE.In the combination group，PEIwas carried out one week after TACE.Before TACE，the deposition extent of iodized oil was evaluated，and the puncturing route as well as the injection site was checked.Two weeks later the subsequent PEIwas carried out to make an additional treatment for the areas where the tumor was lack of iodized oil deposition.Three months after the treatment，CT scanning reexamination was conducted in all the patients of both groups.The iodized oil deposition extent and distribution pattern were determined，and the results were statistically analyzed.ResultsIn the combination group，the iodized oil deposition pattern of typeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣafter the initial PEIwas seen in 41.8％（23/55），49.1％（27/55），7.3％（4/55）and 1.8％（1/55）of lesions respectively，and two weeks later the iodized oil deposition pattern of typeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣwas found in 25.4％（14/55），50.9％（28/55），16.4％（9/55）and 7.3％（4/55）of lesions respectively.PEIwas performed again for the lesions（n=41）except the lesions of typeⅠ.In the control group，TACE was repeated onemonth after the initial treatment. On CT scans performed threemonths after the treatment，the iodized oil deposition pattern of typeⅠ，Ⅱ，ⅢandⅣin the control group were 7.5％（3/40），30％（12/40），42.5％（17/40）and 20％（8/40）of the lesions respectively，while in the combination group itwas 30.9％（17/55），40％（22/55），23.6％（13/55）and 5.5％（3/55）respectively.The differences between the two groups were statistically significant. Conclusion C-arm CT imaging technology is of great significant value in guiding the performance of PEI combined with TACE treatment formassive hepatocellular carcinoma，it can reliably ensure a safe，accurate and effective therapeutic procedure.（J Intervent Radiol，2015，24：41-45）

C-arm computed tomography；massive hepatocellular carcinoma；percutaneous ethanol injection ablation；hepatic arterial chemoembolization

R735.7

A

1008-794X（2015）-01-0041-05

2014-03-18）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．010

450052 鄭州 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

任建莊 E-mail：rjzjrk@126.com