駱瀚

北京周末的清晨，打開報(bào)紙，“全國23個(gè)省已經(jīng)支持異地就醫(yī)持卡（社保卡）異地結(jié)算”、“北京市公布300余種藥品最高零售價(jià)”的新聞赫然位于頭版位置；拿起電話，在家就可以預(yù)約各大醫(yī)院的就醫(yī)日期甚至是去醫(yī)院的具體時(shí)間段；走出門去，離家很近的社區(qū)醫(yī)院里老人們安心地做著慢性病的理療，離家稍遠(yuǎn)的三甲醫(yī)院周末也有門診，大大方便了平時(shí)工作緊張的上班族們……所有這些，就是自十七屆三中全會(huì)以后國務(wù)院和北京市先后成立“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡(jiǎn)稱‘醫(yī)改辦）”后，發(fā)生在北京老百姓身邊的實(shí)實(shí)在在的改變。

作為這些改變的參與者、協(xié)調(diào)者、推動(dòng)者，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳，實(shí)際已經(jīng)做過的遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于前述幾項(xiàng)，并且她想做的事也更多、更大程度上惠及百姓的生活。

“惠民利民”是醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)

原本周一就預(yù)約好的采訪，終于周五下午四點(diǎn)得以進(jìn)行，“真是比醫(yī)院掛號(hào)還難啊”，記者進(jìn)入了韓曉芳的辦公室心里忍不住在想。可一見到韓曉芳，還沒開口記者的心情就有了個(gè)一百八十度的大轉(zhuǎn)彎。齊耳的短發(fā)、素凈的毛衣和披肩，韓主任消瘦的臉龐上雖然略帶倦容，卻依舊透著一種優(yōu)雅和堅(jiān)定。尤其是寬大的辦公桌上分門別類滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)卮a放著十幾類文獻(xiàn)，半人多高的“文獻(xiàn)桌”后面，藏著不大的電腦桌、辦公椅和墻邊幾個(gè)很充實(shí)的書架。除了墻上的兩幅字，整個(gè)辦公室充滿著肅穆的戰(zhàn)場(chǎng)氛圍。

今年已經(jīng)60歲的韓曉芳是北京市發(fā)展與改革委員會(huì)委員，負(fù)責(zé)體制改革、法律和金融改革方面的工作，2009年起兼任北京市醫(yī)改辦公室主任。對(duì)于組織安排的這個(gè)“兼職”，韓曉芳倒沒什么怨言，用黨的十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》開篇的話說，她所有的工作都“緊緊圍繞更好保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)公平正義深化社會(huì)體制改革”，在這個(gè)大框架下，對(duì)具體領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，她從來都是迎難而上的。問題的關(guān)鍵，也是國務(wù)院及地方發(fā)改委成立臨時(shí)議事機(jī)構(gòu)醫(yī)改辦的初衷：如何在醫(yī)療領(lǐng)域最大限度的保障和改善民生。

醫(yī)改辦主任的崗位對(duì)韓曉芳的第一個(gè)挑戰(zhàn)，就是明確工作目標(biāo)：醫(yī)改中的“民生”究竟何指？她的主管領(lǐng)導(dǎo)、時(shí)任北京市副市長(zhǎng)的丁向陽給了她明確的答案：北京醫(yī)改，解決的就是窮人看不起病，社區(qū)看不了病，大醫(yī)院看不上病的難題。丁向陽還向這位新主任透了個(gè)底：“北京醫(yī)改，要?jiǎng)诱娓竦??！?/p>

2009年，剛剛過完55歲生日的韓曉芳來真格的了，拖著被同事們稱為“鋼鐵之軀”的消瘦身體，幾乎把北京市所有有代表性的基層醫(yī)院、大醫(yī)院、民營醫(yī)院和全國醫(yī)改卓有成效的地區(qū)醫(yī)院都跑了個(gè)遍，又通過文獻(xiàn)把國外可借鑒的醫(yī)改模式琢磨了個(gè)遍。

“統(tǒng)籌推進(jìn)”是醫(yī)改成功的保障

韓曉芳堅(jiān)信，雖然醫(yī)改是公認(rèn)的世界難題，但北京醫(yī)改一定有適合自己的“處方”。在同事們眼中她驚人的記憶力和快速上手的能力，在她自己只是“做得有點(diǎn)苦”：北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案出臺(tái)前，為了在包括北京財(cái)政局、衛(wèi)生局等十九個(gè)成員單位的主任辦公會(huì)上達(dá)成一致，醫(yī)改辦的十幾位同事幾乎天天熬夜、會(huì)會(huì)延時(shí)，晚飯推到八九點(diǎn)，大家邊吃邊聊，直到深夜十一二點(diǎn)才不得不散會(huì)，韓曉芳自己甚至就住在單位，夙夜在公。

最終，以醫(yī)藥分開，提高醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，在醫(yī)保資金能承受的范圍內(nèi)，不增加患者負(fù)擔(dān)的方案在百易其稿后，一出臺(tái)就引起了全國的關(guān)注，得到了社會(huì)各界的高度肯定，也為全國醫(yī)改提供了重要經(jīng)驗(yàn)。李克強(qiáng)總理、劉延?xùn)|副總理以及國務(wù)院有關(guān)部委領(lǐng)導(dǎo)都視察過北京的醫(yī)改情況，李克強(qiáng)總理就北京醫(yī)改還做過多次批示，在全國醫(yī)改領(lǐng)域產(chǎn)生了較大影響。

“科學(xué)治理”是醫(yī)改不變的方向

但醫(yī)改的關(guān)鍵在執(zhí)行。

韓曉芳對(duì)科學(xué)治理的概念一點(diǎn)也不陌生，長(zhǎng)期在發(fā)展改革系統(tǒng)從事政策研究，她對(duì)行業(yè)改革的知識(shí)涉獵范圍比較廣，在投融資、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)、民營經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域均有一定造詣。曾主持國家級(jí)、省市級(jí)及其他社會(huì)科學(xué)和政策研究項(xiàng)目30多個(gè)，獲得各類優(yōu)秀成果獎(jiǎng)19項(xiàng)。

北京市醫(yī)改辦全稱北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，是北京市發(fā)展改革委員會(huì)參照奧運(yùn)辦的有效模式，在全國最早成立的全面協(xié)調(diào)醫(yī)改的臨時(shí)性辦事單位。長(zhǎng)年從事金融改革的韓曉芳在上任北京市醫(yī)改辦主任之初就深深地明白北京醫(yī)改方案執(zhí)行的要害與難處：“醫(yī)保是給老百姓管救命錢的，醫(yī)保資金的使用和醫(yī)院方面有一個(gè)博弈，醫(yī)改就是要促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范，讓醫(yī)保資金真正高效地用在老百姓身上，讓老百姓真真切切地感覺到身邊的變化?！蓖瑫r(shí)，北京又是全國醫(yī)療資源最集中、外地病人比率最高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理最多元的城市，北京的醫(yī)改，在某種意義上牽動(dòng)著全國醫(yī)改的神經(jīng)。

從哪里開始？韓曉芳和北京醫(yī)改辦在北京市委的指導(dǎo)下，選擇了從患者反映最強(qiáng)烈的“看病難”入手，一方面媒體、醫(yī)療單位的管理者、有關(guān)單位公務(wù)員以患者的身份體會(huì)掛號(hào)、就診中的每一點(diǎn)難處；另一方面，患者也自愿報(bào)名參與醫(yī)生工作的體驗(yàn)。經(jīng)過實(shí)地調(diào)查，北京以最快的速度推出了雙休日門診、預(yù)約掛號(hào)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等等一系列服務(wù)模式的創(chuàng)新舉措，全市所有66家三級(jí)醫(yī)院、11家二級(jí)醫(yī)院接入預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)，門診掛號(hào)排隊(duì)現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。針對(duì)每年過億病患集中就診于不超過200萬個(gè)專家號(hào)的突出矛盾，北京最終形成“分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)”的思路，把人才建設(shè)作為醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)工作，正在有計(jì)劃、有規(guī)范地充實(shí)完善社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，特別加強(qiáng)了全科醫(yī)生的培養(yǎng)，全力以赴地減輕專家醫(yī)療資源供不應(yīng)求的難題。

對(duì)一些深層次的體制、機(jī)制改革韓曉芳也從來不回避，無論電視、廣播、報(bào)紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)，無論與患者通過聲音、文字甚至是面對(duì)面的交流，她都堅(jiān)持用最直白、最簡(jiǎn)明的話來回答提問?！跋嗷ゲ焕斫馐轻t(yī)患矛盾最直接的成因，做醫(yī)改工作首先要改的就是不開口、不透明的工作思路。”同時(shí)，為了真正解決矛盾，北京面對(duì)中央的、地方的、國企的、民營的、部隊(duì)的、武警的等等八路醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成立了首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)，積極協(xié)調(diào)全市的醫(yī)療服務(wù)資源為老百姓提供更好的服務(wù)，推進(jìn)北京市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體進(jìn)程，加強(qiáng)信息溝通，應(yīng)對(duì)一些公共衛(wèi)生突發(fā)事件。endprint

同時(shí)2013年北京市醫(yī)管局掛牌成立，重點(diǎn)承擔(dān)政府出資人的職責(zé)，履行精細(xì)化、規(guī)范化、專業(yè)化管理的這樣的辦醫(yī)院的職能。到今年11月，北京市醫(yī)管局已經(jīng)通過北京市屬醫(yī)院引進(jìn)海外高層次人才、“相約守護(hù)”醫(yī)院雙體驗(yàn)活動(dòng)等工作建立了公開、通暢的人才、媒體互動(dòng)機(jī)制，北京醫(yī)改的輿論壓力大大緩解。

尤其值得一提的是，北京醫(yī)管局重點(diǎn)指導(dǎo)了北京醫(yī)院的職業(yè)化、專業(yè)化的管理，在現(xiàn)有的專家管理的基礎(chǔ)上，公開競(jìng)聘，加強(qiáng)專門的管理培訓(xùn)，并試點(diǎn)搞了兒童醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院，首都兒研所等五家大醫(yī)院的院長(zhǎng)公開招聘，以此對(duì)醫(yī)院整體的運(yùn)行效率、質(zhì)量、安全、環(huán)境、就醫(yī)秩序、成本控制等等一系列管理的加強(qiáng)做整體嘗試。同時(shí)，響應(yīng)國務(wù)院提出來要進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)要求，北京首先在基層醫(yī)院進(jìn)行管理模式的大膽創(chuàng)新，門頭溝區(qū)醫(yī)院引進(jìn)著名的鳳凰醫(yī)療集團(tuán)，在區(qū)醫(yī)院不改變公益性質(zhì)的前提下，進(jìn)行一系列內(nèi)部分配制度的改革。2014年以來，作為國內(nèi)首家在香港聯(lián)交所上市的私立醫(yī)院集團(tuán)，頭頂“民營醫(yī)院”概念的鳳凰醫(yī)療受到了市場(chǎng)的追捧，托管式的體制改革效應(yīng)不斷放大。

大尺度推進(jìn)北京醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)

2014年國慶以前，韓曉芳一直忙于北京醫(yī)改的升級(jí)版：《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》（以下稱“《若干意見》”）。作為北京市下一步醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，《若干意見》對(duì)未來5到8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署。2014年10月14日，當(dāng)千呼萬喚的《若干意見》終于出臺(tái)，韓曉芳覺得自己走路的步伐都輕快了許多。

作為意見的統(tǒng)籌者，尤其讓韓曉芳在意的，是《若干意見》突破了以前政策文件的形式，以問題為導(dǎo)向，針對(duì)服務(wù)體系、人事、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制及信息化建設(shè)等五個(gè)方向做出改革部署，務(wù)實(shí)的態(tài)度和推進(jìn)的力度都可以稱得上“大尺度”，人事薪酬制度改革、醫(yī)保管理方式改革、財(cái)政補(bǔ)償方式改革等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列。

“這個(gè)一定要有清晰的認(rèn)識(shí)。醫(yī)改說到底是改政府，包括政府的制度、機(jī)制、理念和做法?！表n曉芳說。北京新出臺(tái)的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級(jí)診療體系?！皣鴦?wù)院2009年就提建立分級(jí)體系，為什么現(xiàn)在一直建不起來呢？就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個(gè)問題?！表n曉芳說。

在這個(gè)目標(biāo)下，北京市提出依據(jù)功能定位構(gòu)建分級(jí)診療體系。頂層由國家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？?、臨床醫(yī)學(xué)研究中心，代表國家醫(yī)學(xué)的最高水平；中間是區(qū)域醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)急難重癥的治療?；鶎佑删W(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括私人診所等）組成，主要承擔(dān)常見病、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控、健康促進(jìn)等功能。

“以財(cái)政投入為例，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，再去購買大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會(huì)支持了，不能盲目追求高大上；大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財(cái)政也不會(huì)支持了?！表n曉芳說，“我們要引導(dǎo)醫(yī)生和患者一起往基層走。”

此外，《若干意見》還提出建立醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系，并再次明確推動(dòng)多元辦醫(yī)。“社會(huì)辦醫(yī)大量進(jìn)來以后，應(yīng)該怎么管理是一個(gè)新課題。特別是作為首都，北京的社會(huì)辦醫(yī)絕不能是‘散、小、亂低水平的發(fā)展模式，一定要高起點(diǎn)、規(guī)范化發(fā)展。”韓曉芳還特別談到，“公立醫(yī)院有成熟的技術(shù)和管理的經(jīng)驗(yàn)，怎么能與社會(huì)力量嫁接讓它能夠高起點(diǎn)，這方面我們支持多做探索?！?/p>

在人事薪酬制度改革方面，韓曉芳覺得這幾年嚴(yán)重滯后了。《若干意見》在這一部分開宗明義，精煉點(diǎn)明未來的改革方向：人事管理制度方面，醫(yī)務(wù)人員由單位人轉(zhuǎn)向職業(yè)人；薪酬制度方面，完善激勵(lì)約束機(jī)制，激活人力資源。尤其值得關(guān)注的是，《若干意見》提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全職、兼職等多種用工形式，并且推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職或者開辦私人診所。

“舉個(gè)例子，有些醫(yī)師可以在這個(gè)崗位上與這家醫(yī)院簽約三天，另外兩天與其他醫(yī)院簽約或者自己開診所。但在這三天里，他必須全身心為這家醫(yī)院服務(wù)。而醫(yī)院則要保證醫(yī)生在這三天當(dāng)中的薪酬待遇并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這就是責(zé)權(quán)對(duì)等。但是像管理崗位，比如說醫(yī)院院長(zhǎng)就必須是全職，否則誰來對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展負(fù)責(zé)？”韓曉芳說，“一定要從人事制度改革入手，建立起來的才是真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！?/p>

針對(duì)這個(gè)職稱高低與臨床能力的錯(cuò)位問題，《若干意見》提出建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系，并且實(shí)行評(píng)聘分開?！爸挥性诓煌瑣徫粚?shí)行不同的職稱標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使真正適合這個(gè)崗位的人才脫穎而出?！表n曉芳說。“地方能做什么我們先做起來。”韓曉芳認(rèn)為，“比如北京五家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，方案就提出動(dòng)態(tài)工資總額制度。通過建立新的績(jī)效考核制度，更好地實(shí)現(xiàn)公益性，做大蛋糕，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入水平的提高。”

至于補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制及信息化建設(shè)，韓曉芳認(rèn)為《若干意見》的核心是變管理為治理。“管辦分開主要意圖還是政府轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)化角色，從瑣碎的具體經(jīng)辦工作中抽身出來，將精力集中放在制定政策、籌集資金和監(jiān)督使用這三件事上?！表n曉芳解釋道，“而具體的經(jīng)辦管理則可以充分利用市場(chǎng)機(jī)制和信息化技術(shù)，交由專業(yè)的機(jī)構(gòu)來承擔(dān)?！薄度舾梢庖姟诽貏e將健全行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督體系作為一個(gè)單獨(dú)的部分提出?！斑@里邊特別提出發(fā)揮行業(yè)組織在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化等方面的作用，這些不完全是政府的事，今后政府往后退一退，有些事情要讓行業(yè)組織發(fā)揮作用?！表n曉芳說。

在某種意義上，北京醫(yī)改的深入是全國醫(yī)改推進(jìn)的樣本，其中的壓力、復(fù)雜程度可想而知。整個(gè)醫(yī)改辦常年在反復(fù)調(diào)研、反復(fù)協(xié)商、反復(fù)修改的高壓、高強(qiáng)度環(huán)境下工作，加班的苦與累自不用說，韓曉芳自己的辦公桌上，幾尺高的不斷更新地材料分門別類、整整齊齊地碼了半張桌子。幾年來，工作實(shí)在忙不過來了就干脆睡在辦公室以節(jié)省時(shí)間。但她和她的同事們?nèi)匀缓苄牢浚罕本┽t(yī)改很苦很苦，只要在向前進(jìn)，生命就沒有虛度。

特別是一些突發(fā)事件讓韓曉芳成宿成宿難以入眠的時(shí)候，女兒的那條短信總讓她覺得特別溫暖：媽媽要注意身體，我相信您，您是好人，在為社會(huì)做好事。

責(zé)任編輯 李娜endprint