黃建振 錢正明 高世龍 彭俊

替羅非班在老年STEMI患者PCI治療中的作用

黃建振 錢正明 高世龍 彭俊

目的 觀察小劑量替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)中的治療效果，并探討其臨床安全性。 方法 選取急性STEMI并行急診PCI治療的老年患者150例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為替羅非班組（80例）和對(duì)照組（70例），兩組患者術(shù)前均予以阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg頓服，術(shù)后長期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，替羅非班組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予替羅非班負(fù)荷量（5μg/kg）在3min內(nèi)靜脈推注后以0.075μg/（kg·min）靜脈滴注維持24h。觀察兩組手術(shù)前后梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流情況、術(shù)后心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落幅度、住院期間出血及繼發(fā)血小板減少癥等事件發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。 結(jié)果 PCI術(shù)后，替羅非班組TIMI血流2～3級(jí)者75例（93.75%），ST段回落幅度為（69.96±15.53）%，均顯著高于對(duì)照組的58例（82.86%）和（64.18±14.02）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；住院期間替羅非班組出血事件發(fā)生6例（7.5%），低于對(duì)照組（P＜0.05），而血小板減少情況未見明顯增多（P＞0.05）。3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，替羅非班組LVEF改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），而MACE發(fā)生率則降低（P＜0.05）。 結(jié)論 小劑量替羅非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流灌注，且不增加出血及血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可改善心功能、降低MACE的發(fā)生。

替羅非班 急性ST段抬高型心肌梗死 PCI老年

急性心肌梗死（AMI）病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高，是老年人死亡的最常見疾病之一[1]，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療已成為目前首選的治療方法，可有效恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，降低病死率，改善預(yù)后[2]。急診PCI術(shù)后慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象和急性血栓的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此，有效、合理的抗凝及抗血小板等輔助治療對(duì)于開通梗死相關(guān)動(dòng)脈、改善心功能具有重要意義。替羅非班是一種血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，通過阻斷血小板黏附、聚集，從而減少和延緩血栓形成，WHO心肌梗死防治指南推薦以氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療作為一線用藥[3]，但存在出血甚至致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]，故在老年患者中如何安全有效地應(yīng)用替羅非班成為心內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究觀察小劑量（靜脈滴注及維持靜脈滴注劑量減半）替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診PCI術(shù)中的治療效果，旨在探討其臨床治療的可靠性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2014年1月于我院行急診PCI治療的老年AMI患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為替羅非班組（80例）和對(duì)照組（70例）。替羅非班組男51例，女29例，年齡65～89（69.52±8.44）歲；對(duì)照組男43例，女27例，年齡65～87（68.06±7.91）歲；兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、生化指標(biāo)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡≥65歲；（3）典型胸痛、大汗等臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；（4）PCI術(shù)前發(fā)病時(shí)間≤12h；（5）心電圖提示2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯；（6）血清心肌標(biāo)志物大于正常高值2倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲，發(fā)病時(shí)間＞12h；（2）不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（3）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、心源性休克；（4）活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血和血小板減少；（5）抗血小板藥物過敏；（6）肝、腎功能障礙或合并腫瘤。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服，替羅非班組除術(shù)前基礎(chǔ)用藥外加用小劑量替羅非班（商品名：欣維寧，100ml/瓶，含鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0.9g，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)提供），負(fù)荷量（5μg/kg）在3min內(nèi)靜脈推注后以0.075μg/（kg·min）靜脈滴注維持24h。兩組患者均術(shù)后長期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝素鈣4 000～6 000U皮下注射，12h/次，持續(xù)5～7d使用過程中一旦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，須立即停藥。另外，根據(jù)患者病情給予他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等進(jìn)行降壓、調(diào)脂治療。兩組治療方法均經(jīng)過患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.3 觀察指標(biāo) （1）PCI手術(shù)前后對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行TIMI血流分級(jí)；（2）術(shù)后2h內(nèi)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落幅度；（3）住院期間出血及繼發(fā)血小板減少癥等事件發(fā)生率；（4）術(shù)后3個(gè)月超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），記錄心絞痛、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效及安全性比較 見表2。

由表2可見，PCI術(shù)前TIMI血流情況比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后替羅非班組TIMI血流2～3級(jí)者高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者ST段回落幅度差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院期間替羅非班組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），替羅非班組血小板減少情況較PCI術(shù)前及對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效及安全性比較[例（%）]

2.2 兩組患者LVEF及MACE發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者LVEF及M ACE發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見，3個(gè)月后，替羅非班組LVEF改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），而MACE發(fā)生率則低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討論

AMI患者行急診PCI術(shù)能及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，有效恢復(fù)缺血心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護(hù)心功能，是首選的治療方案。然而，一方面由于罪犯血管血栓負(fù)荷重，血栓抽吸導(dǎo)管抽吸不全或不能成功抽出，這些血栓在行PCI時(shí)會(huì)破碎并隨血流阻塞靶血管遠(yuǎn)端；另一方面由于血栓形成和血管內(nèi)膜膠原暴露激活血小板，促使血小板黏附、聚集和新鮮血栓形成，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙，出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象[6]，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及MACE發(fā)生率，嚴(yán)重影響PCI的療效和患者預(yù)后[7]，故強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療，抑制微血栓形成不僅有利于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，還可防止心肌再灌注損傷的出現(xiàn)。但老年患者屬于出血的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如何平衡改善血流、預(yù)防急性和亞急性血栓形成及出血之間的關(guān)系，已成為臨床工作關(guān)注的重點(diǎn)。

術(shù)前給予負(fù)荷劑量的阿司匹林及氯吡格雷雖能有效提高急診PCI的成功率，但對(duì)于減少術(shù)中慢血流及無復(fù)流的發(fā)生作用有限，在傳統(tǒng)抗血小板及抗凝藥物基礎(chǔ)上加用替羅非班聯(lián)合治療STEMI已經(jīng)成為目前研究熱點(diǎn)。替羅非班在中國人群中應(yīng)用的劑量、給藥時(shí)間、給藥途經(jīng)等問題仍有爭議，有研究提示加倍負(fù)荷劑量替羅非班有效而且安全[11]，另有研究提示小劑量替羅非班也有很好的性價(jià)比及獲益/風(fēng)險(xiǎn)比[12]，出于對(duì)聯(lián)合應(yīng)用3種抗血小板藥物可能增加老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂，減半劑量替羅非班能否取得一定治療效果基礎(chǔ)上不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，也成為臨床心內(nèi)科醫(yī)師有待探索的問題。替羅非班是一種特異性較高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過競爭性結(jié)合精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列GPⅡb/Ⅲa位點(diǎn)，阻斷血小板聚集的最終共同通路，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用；其次抑制血小板激活時(shí)釋放的大量炎性因子和縮血管物質(zhì)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，發(fā)揮穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善心肌缺血及再灌注損傷[3,8]，多項(xiàng)研究表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班治療可減少PCI治療后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，改善缺血心肌的血供和心功能狀態(tài)，提高患者預(yù)后[9-10]，本研究結(jié)果顯示，替羅非班組PCI術(shù)后TIMI血流2～3級(jí)者，心電圖ST段回落幅度高于對(duì)照組；3個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，替羅非班組LVEF改善情況高于對(duì)照組，而MACE發(fā)生率則顯著降低。提示替羅非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流，促進(jìn)抬高的ST回落，從而改善梗死區(qū)心肌血供，減少心肌梗死后心肌重構(gòu)，提高LVEF，改善心功能，并減少M(fèi)ACE發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)住院期間替羅非班組出血事件發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組，而血小板減少情況也未見明顯增多，提示小劑量替羅非班在老年急性心肌梗死PCI中應(yīng)用未增加出血及血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，常規(guī)劑量氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用小劑量替羅非班在老年急性STEMI患者急診PCI治療中是有效且安全的，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血及血小板減少等并發(fā)癥的發(fā)生，以便調(diào)整治療方案。

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Efficacy of tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary in-tervention(PCI)

HUANG Jianzhen，QIAN Zhengming，GAO Shilong，et al.
Department of Cardiology，Xiaoshan First People's Hospital，Hangzhou 311200,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of low dose tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEMI)treated with primary percutaneous coronary intervention(PCI).Methods One hundred and fifty elderly patients with STEMI treated with PCI during August 2011 and January 2014 were randomly divided into tirofiban group(n=80)and control group(n=70).Two groups received preoperative medication with aspirin 300mg,clopidogrel 300mg once orally,and postoperative medication with aspirin 100mg,clopidogrel 75mg,both once daily,while the patients in tirofiban group were administered intravenously with a bolus dose of 5μg/kg within 3 min and followed by continuous intra venous infusion at a dose of 0.075μg/(kg·min)for 24h in addition to conventional treatment.The TIMI grade flow of infarct-related artery before and after PCI and postoperative electrocardiogram ST-segment index were assessed.During hospitalization the incidences of the bleeding complications and secondary thrombocytopenia were recorded.The left ventricular ejection fraction(LVEF)and major adverse cardiac events(MACE)rates at 3 month after PCI operation were observed. Results There was no significant difference in preoperative PCI infarct-related factors between control group and tirofiban group(P＞0.05).In the tirofiban group,there were 75 patients with TIMI grade 2～3(82.86%),and the decline degree of ST-segment after operation was(64.18±14.02)%, which was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The hemorrhage events occurred in 6 cases(7.5%)of tirofiban group,which was significantly lower than that in control group(P＜0.05),while there was no significant difference in hrombocytopenia between two groups(P＞0.05).After follow up for 3 month,LVEF was significantly higher(P＜0.05)and the incidence of MACE was significantly lower(P＜0.05)in tirofiban group than those in control group. Conclusion Low dose tirofiban for elderly patients with STEMI can effectively improve the blood stream of coronary artery after PCI ameliorate cardiac function and decrease the occurrence of MACE,while not increase the risks of bleeding and thrombocytopenia.

Tirofiban ST-segment elevation acute myocardial infarction PCI Elderly

2014-07-28）

（本文編輯：馬雯娜）

311200 杭州蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科