劉曉玲 朱妙 商群憲 王文娟 倪衛(wèi)子 丁明星

基于慢性病診療實(shí)踐的參與式社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)效果評價

劉曉玲 朱妙 商群憲 王文娟 倪衛(wèi)子 丁明星

目的 了解社區(qū)醫(yī)生慢性病的診療知識水平，并對基于常見慢性病診療實(shí)踐的交互式小組培訓(xùn)模式的效果進(jìn)行評價。 方法 2013年7月～2014年6月，對義烏市13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的194名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一線工作人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行慢性病診療知識問卷調(diào)查，并實(shí)施小班化互動式“二組二段式”新型培訓(xùn)模式，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價。 結(jié)果 （1）社區(qū)醫(yī)生慢性病綜合防治及社區(qū)管理能力水平較低，接受新型培訓(xùn)模式的醫(yī)生慢性病危險因素知識及社區(qū)綜合管理知識的平均答對率由31.8%提高到59.0%（P＜0.01）。（2）接受新型培訓(xùn)模式的醫(yī)生對高血壓病、糖尿病和冠心病規(guī)范化診療水平、康復(fù)知識及社區(qū)管理知識的平均總分在培訓(xùn)前后均顯著提高（P＜0.01）。 結(jié)論 “以問題為中心，以病例為引導(dǎo)”的“二組二段式”小班化互動式新型社區(qū)醫(yī)生慢性病規(guī)范化診療知識的培訓(xùn)模式簡單實(shí)用，明顯提高社區(qū)醫(yī)師對慢性病的診療水平，可在社區(qū)醫(yī)院或基層培訓(xùn)機(jī)構(gòu)全面推廣。

慢性病 診療知識 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 培訓(xùn)效果

以高血壓、心腦血管病、腫瘤、糖尿病等為主的慢性病是造成醫(yī)療費(fèi)用不斷增加和勞動力下降的主要原因，因而慢病綜合防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容。針對慢性病的危險因素進(jìn)行社區(qū)綜合防治是降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。但目前社區(qū)一線醫(yī)生的臨床行為和指南的規(guī)定存在一定的差距[1-2]，而有效的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育能夠縮小這個差距。而目前我國的社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育存在一定的問題，其培訓(xùn)常脫離社區(qū)實(shí)際需求[3]，缺乏適宜臨床基本診療技能和社區(qū)慢性病管理實(shí)踐的訓(xùn)練。本研究針對社區(qū)醫(yī)生慢性病診療水平的調(diào)查結(jié)果，探索基于社區(qū)慢性病診療實(shí)踐的小班化參與互動式社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)模式，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，為有效提高社區(qū)一線醫(yī)生的慢性病規(guī)范化診治及社區(qū)綜合管理能力提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象 義烏市13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一線醫(yī)師及所屬社區(qū)服務(wù)站（村）的責(zé)任醫(yī)師共250人。

1.2 調(diào)查方法 基線和終末調(diào)查均采用不記名筆試的方法，被調(diào)查醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)完成答題，調(diào)查問卷當(dāng)場收回，發(fā)出問卷200份，收回有效問卷194份，有效回收率為97%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與專家訪談方法自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，問卷分A、B兩份，所涉內(nèi)容和設(shè)計(jì)處理的臨床案例的難易度相一致，以作為培訓(xùn)前或后調(diào)查評估之用。問卷調(diào)查表的主要內(nèi)容有：（1）被調(diào)查醫(yī)生的一般情況；（2）慢性病基本概念與診療相關(guān)知識：以單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇題的形式調(diào)查社區(qū)醫(yī)生對慢性病概念、發(fā)病因素、干預(yù)策略社區(qū)管理知識的掌握程度；（3）常見慢性病如高血壓病、糖尿病規(guī)范化診治的相關(guān)知識：以單項(xiàng)、多項(xiàng)選擇題及病例的形式設(shè)計(jì)，包括單選題、多選題，同時要求制定每例患者規(guī)范化的治療方案；（4）常見慢性病的康復(fù)技能與心理干預(yù)知識。

1.4 培訓(xùn)方式、內(nèi)容及評價

1.4.1 計(jì)劃 由義烏市衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)劃，將社區(qū)醫(yī)生慢性病診療和管理能力提升工作納入當(dāng)年財(cái)政計(jì)劃，發(fā)放相關(guān)文件。由我校制訂具體的培訓(xùn)計(jì)劃和具體實(shí)施方案。

1.4.2 培訓(xùn)方式

1.4.2.1 培訓(xùn)師資 師資由兩部分組織，首先聘請具有豐富的社區(qū)慢性病診療經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師培訓(xùn)教師2人，作為此次培訓(xùn)的總導(dǎo)師；另外由13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦2名培訓(xùn)師資，共同組成師資團(tuán)隊(duì)，同時建立QQ群，便于相互溝通交流。培訓(xùn)總導(dǎo)師參與我校總體培訓(xùn)計(jì)劃的制訂，培訓(xùn)開始之前，召開全體培訓(xùn)師資的座談會，討論培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù)、要求及計(jì)劃實(shí)施。

1.4.2.2 培訓(xùn)方式 總導(dǎo)師根據(jù)社區(qū)資源采用小組個體化與現(xiàn)場討論相結(jié)合的個性化培訓(xùn)模式，設(shè)計(jì)以社區(qū)慢性病干預(yù)為中心的病例討論參與互動式的“二組二段式”教學(xué)方法，開展“面”與“點(diǎn)”相結(jié)合的培訓(xùn)。一組為“面”上的培訓(xùn)，即根據(jù)社區(qū)資源，選取20～30名一線社區(qū)醫(yī)生為一小組，針對其社區(qū)慢性病特點(diǎn)開展培訓(xùn)。首先由總導(dǎo)師事先準(zhǔn)備好病案及相關(guān)知識提綱、臨床思維路徑、社區(qū)管理要點(diǎn)等資料預(yù)發(fā)給培訓(xùn)對象做準(zhǔn)備，培訓(xùn)時以病案為切入點(diǎn)，問題為引導(dǎo)開展討論，每個人必須根據(jù)自己的工作實(shí)踐進(jìn)行發(fā)言。最后針對每個人的發(fā)言，總導(dǎo)師再進(jìn)行逐項(xiàng)梳理分析，指出存在問題，進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)范。本項(xiàng)培訓(xùn)在社區(qū)服務(wù)中心完成。

另一組為“點(diǎn)”的培訓(xùn)，即在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中篩選部分優(yōu)秀人員充當(dāng)師資主講，進(jìn)行兩段式小組討論與培訓(xùn)：第一階段，由聘請的總導(dǎo)師對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派的師資進(jìn)行慢性?。ǜ哐獕翰?、糖尿病）規(guī)范化的診治、康復(fù)、社區(qū)綜合管理知識及教學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)，在總導(dǎo)師的指導(dǎo)下制訂對本單位社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)計(jì)劃。第二階段，由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)師資對本單位未參加過培訓(xùn)的責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)每周一次，每次探討解決常見慢性病的一個問題。第一階段的培訓(xùn)在學(xué)校完成，第二階段的培訓(xùn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。

1.4.3 培訓(xùn)的主要內(nèi)容 慢性病基礎(chǔ)知識、高血壓病及糖尿病等社區(qū)常見慢性病規(guī)范化的診治、康復(fù)及社區(qū)綜合管理。

1.4.4 評價 培訓(xùn)前后均采用慢性病基礎(chǔ)知識及高血壓病及糖尿病等社區(qū)常見慢性病規(guī)范化的診治測試卷，針對每一學(xué)員進(jìn)行測試評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，平均總分間的比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)生的一般狀況 義烏市13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一線醫(yī)師及所屬社區(qū)服務(wù)站（村）的責(zé)任醫(yī)師一般情況。被調(diào)查的194人中，男87（45%）人，女107（55%）人；學(xué)歷：中專16（9%）人，大專61（31%）人，大學(xué)及以上117（60%）人：職稱：初級137（67%）人，中級58（29%）人，高級 8（4%）人；工作年限：0～10年114（59%）人，11～20年66（34%）人，＞20年14（7%）人。

2.2 社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對慢性病相關(guān)知識的培訓(xùn)需求 見表1。

表1 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)需求情況（n＝194）

由表1可見，社區(qū)醫(yī)生對于慢性病相關(guān)知識的需要多數(shù)迫切，多希望以小組討論及分組討論匯報形式培訓(xùn)及評價，并希望在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就近培訓(xùn)。

2.3 基礎(chǔ)知識培訓(xùn)效果評價 見表2。

由表2可見，培訓(xùn)前的平均答對率僅有31.8%，培訓(xùn)后的平均答對率提高到59.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)前后慢性病基礎(chǔ)知識答對率比較（n=194）

表3 社區(qū)醫(yī)生高血壓病規(guī)范化診治能力培訓(xùn)后和基線調(diào)查結(jié)果比較（n=194）

表4 社區(qū)醫(yī)生糖尿病規(guī)范化診治能力培訓(xùn)后和基線調(diào)查結(jié)果比較（n=194）

2.4 高血壓病和糖尿病知識培訓(xùn)效果評價 見表3、4。由表3、4可見，培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)生高血壓病和糖尿病知識的答對率均較培訓(xùn)前有顯著提高（均P＜0.01）。

2.5 社區(qū)醫(yī)生訪談情況 社區(qū)醫(yī)生訪談顯示：由于社區(qū)民眾對健康意識及慢性病患者對疾病治療及康復(fù)需求的提高，使一線醫(yī)生的工作量及心理壓力大為增加。部分社區(qū)醫(yī)生對主動參與維護(hù)社區(qū)民眾健康的意識較為薄弱；部分社區(qū)醫(yī)生表示對參與式培訓(xùn)模式因表達(dá)能力或興趣等原因難以投入其中，但多數(shù)參與者認(rèn)為這種培訓(xùn)與以往的繼續(xù)教育相比較，培訓(xùn)后對社區(qū)常見慢性病的診治思路變得更清晰、知識更完整，對慢性病診療實(shí)踐能力有顯著提高。

3 討論

3.1 培訓(xùn)效果明顯 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為社區(qū)醫(yī)生獲取知識和培訓(xùn)能力的主要途徑，承擔(dān)提高社區(qū)醫(yī)生慢性病診治能力的重任，但常規(guī)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程卻存在著諸多問題，如培訓(xùn)目標(biāo)不明確，缺乏需求調(diào)查，培訓(xùn)課程形式單一、針對性差等[4]，培訓(xùn)效果差。因此，需要探討更有效的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式來提高社區(qū)醫(yī)生對慢性病規(guī)范化的診治水平。

本研究針對社區(qū)醫(yī)生慢性病診療水平及社區(qū)慢性病現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果，探索基于社區(qū)慢性病診療實(shí)踐的參與式培訓(xùn)模式，培訓(xùn)后社區(qū)醫(yī)生對慢性病基礎(chǔ)知識認(rèn)知能力、高血壓病、糖尿病等規(guī)范化的診治水平明顯提高，表明基于慢性病診療實(shí)踐的參與式社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)模式培訓(xùn)效果明顯優(yōu)于常規(guī)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式，其一，培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)更具針對性，針對社區(qū)醫(yī)生在慢性病診療過程中存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)；其二，以社區(qū)師資培訓(xùn)充當(dāng)基層培訓(xùn)教師的角色，不僅可以培訓(xùn)本社區(qū)的其他醫(yī)生，通過豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，更可以成為可持續(xù)性的社區(qū)民眾與慢性病患者健康教育的師資力量[5]。

3.2 基于慢性病診療實(shí)踐的培訓(xùn)方式促進(jìn)學(xué)以致用 參與式的培訓(xùn)模式，以解決臨床實(shí)踐過程中經(jīng)常碰到的問題如慢性病危險因素與三級預(yù)防、高血壓非藥物及藥物治療、糖尿病飲食治療及藥物治療、常見慢性病社區(qū)健康教育及社區(qū)管理知識等開展專題培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中密切結(jié)合工作中所遇到的實(shí)際案例，鼓勵學(xué)員相互分享工作中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，及時總結(jié)處置臨床實(shí)踐工作中這一類病例的優(yōu)化方法，切實(shí)提高他們對慢性病診療實(shí)踐能力的水平。

3.3 參與式的培訓(xùn)設(shè)計(jì)有利于激發(fā)社區(qū)醫(yī)生的興趣 參與式的培訓(xùn)模式，在整個過程中充分發(fā)揮學(xué)員的主動性，如糖尿病飲食治療的培訓(xùn)，先學(xué)員自我介紹飲食習(xí)慣，討論健康合理的飲食應(yīng)包含的內(nèi)容，然后討論糖尿病的糖代謝障礙的知識，引出糖尿病飲食治療的問題，根據(jù)臨床案例討論如何制定飲食治療方案，以幫助他們能根據(jù)臨床案例實(shí)施針對性的飲食治療思路及具體措施。因此，參與式的培訓(xùn)模式有利于激發(fā)社區(qū)醫(yī)生積極參與的興趣，充分發(fā)揮參與者學(xué)習(xí)的主動性，訓(xùn)練了參與者臨床診療的思維能力。

3.4 基于社區(qū)實(shí)際需求的培訓(xùn)設(shè)計(jì)促進(jìn)社區(qū)健康管理工作 社區(qū)醫(yī)生不僅承擔(dān)著基層一線慢性病規(guī)范化診療的任務(wù)，還必須完成社區(qū)健康管理工作，以促進(jìn)社區(qū)民眾健康意識、態(tài)度，及對不良生活行為的矯正等方面的工作?；€調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)健康管理及慢性病社區(qū)管理工作的知識較薄弱，通過針對社區(qū)民眾的實(shí)際需求而開展的針對不同對象的培訓(xùn)，如針對糖尿病及高危人群的糖尿病飲食管理、社區(qū)民眾的預(yù)防高血壓知識及落實(shí)高血壓糖尿病患者的定期隨訪制度等，對提高他們慢性病社區(qū)管理的工作能力有較大幫助。

3.5 以社區(qū)師資培訓(xùn)帶動社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)方式促進(jìn)基層醫(yī)生能力的提升 以社區(qū)師資培訓(xùn)充當(dāng)基層培訓(xùn)教師的角色，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建“社區(qū)學(xué)堂”，開展基于慢性病診療實(shí)踐的參與式培訓(xùn)，逐漸厘清慢性病診療的臨床思維，規(guī)范化診治慢性病，強(qiáng)化社區(qū)綜合管理。由于師資及培訓(xùn)對象均為相關(guān)社區(qū)的一線醫(yī)生，克服了時間和地點(diǎn)安排的不合理，培訓(xùn)內(nèi)容以臨床常見慢性病與實(shí)際工作中需解決的問題為主，更切合實(shí)際，使受訓(xùn)醫(yī)生更易于接受。這種基于慢性病診療實(shí)踐的參與式社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)模式可持續(xù)性的促進(jìn)基層醫(yī)生慢性病規(guī)范化診治能力的提升。

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Interactive group training for community doctors based on clinical practice of chronic diseases

LIU Xiaoling, ZHU Miao,SHANG Qunxian,et al.
Yiwu medical continuing educatian School,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the interactive group training model for community doctors based on clinical practice of chronic diseases. Methods Total 194 community doctors from 13 Community Health Centers in Yiwu city received interactive group training during July 2013 and June 2014.The questionnaire survey on the knowledge of diagnosis and treatment of chronic diseases was conducted before and after training. Results The correct rate of knowledge of chronic disease risk factors and comprehensive community management was increased from 31.8%to 59.0%(P＜0.01)after training.The average scores of knowledge and clinical skills on hypertension,coronary disease,diabetes mellitus and COPD were significantly improved(P＜0.01). Conclusion The interactive group training mode,based on case study and problem solving ability of chronic disease,is proved to be effective for training of community doctors.

Chronic diseases Diagnosis knowledge Continued medical education(CME) Training effect

2014-09-22）

（本文編輯：田云鵬）

2013年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KY A217）

322000 義烏市衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校（劉曉玲、朱妙、商群憲、王文娟）；金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床系（倪衛(wèi)子、丁明星）