王紅英 李海珍 孫淮慶

銀離子敷料結(jié)合自制負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用

王紅英 李海珍 孫淮慶

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，10%～25%的糖尿病患者常發(fā)生足部潰瘍[1]。糖尿病足常累及血管、神經(jīng)、肌腱、皮膚等組織，主要表現(xiàn)為下肢感染、足部深部組織破壞和潰瘍。糖尿病足的慢性潰瘍傷口常難以愈合，嚴(yán)重感染、缺血和壞死等癥狀導(dǎo)致部分患者截肢。因此，如何控制糖尿病足的發(fā)展，降低患者的截肢率，提高患者的生活質(zhì)量是長期以來研究的課題。對如何減少創(chuàng)面滲出、減輕創(chuàng)面換藥時的疼痛、促進(jìn)傷口愈合是醫(yī)護(hù)人員迫切需要解決的問題。筆者采用銀離子敷料中的磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料（法國優(yōu)格公司），結(jié)合我院自制創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療糖尿病足慢性潰瘍，取得滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2014年1月我院糖尿病足慢性潰瘍傷口的患者40例，男27例，女13例；年齡28～65（44±18）歲。所有患者均符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級為3～4級[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍傷口遷延不愈2周以上，常規(guī)換藥效果差，且電解質(zhì)及凝血功能正常，神志清楚能夠配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑及化學(xué)治療藥物、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、蜂窩組織炎、骨髓炎、厭氧菌感染傷口者、證實對銀制劑或敷料過敏者退出研究。創(chuàng)面部位：足背潰瘍14例，足底潰瘍10例（其中1例有骨外露），踝部潰瘍11例，小腿蜂窩組織炎3例，大腿壞死性筋膜炎2例；缺損面積為2.5cm× 3.4cm～10.4cm×20.5cm。所有患者的創(chuàng)面分泌液細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，以金黃色葡萄球和鏈球菌感染為主，部分患者存在多種細(xì)菌的混合感染。按隨機數(shù)字表法分為引流組與傳統(tǒng)組，各20例。兩組患者年齡、性別、病程、影響糖尿病足潰瘍愈合的因素等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究認(rèn)可。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行全身治療、積極控制血糖于6～8mmol/L，積極控制感染。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用對應(yīng)的抗生素。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)濕性愈合原理常規(guī)包扎、換藥方法治療創(chuàng)面；引流組首先在對壞死組織行自溶聯(lián)合銳器清創(chuàng)的方法[3]進(jìn)行清創(chuàng)，創(chuàng)面碘伏消毒后，再以等滲鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面的深度用一次性硅膠胃管（16F；揚州市新星硅膠廠）的末端裁剪增加測孔，孔徑2.5～3.5mm。采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料包裹吸引管所有的測孔置入創(chuàng)面，避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)，尾端高出皮膚表面；然后用透明膜（瑞典墨尼克公司）將傷口和引流管封閉，在尾端用系膜法固定后，胃管離心端直接從創(chuàng)面引出，連接醫(yī)院中心負(fù)壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓80～130mmHg，24h持續(xù)吸引；外觀可見透明膜塌陷，引流管敷料與創(chuàng)面緊密結(jié)合；手足部封閉采用“包餃子”法，即在手足周圍將透性薄膜相互粘貼，使手指或足趾如同餃子餡，薄膜如餃子皮，達(dá)到密閉目的[4]。治療期間兩組患者創(chuàng)面根據(jù)情況每3～5d更換1次敷料，如有堵管，立即更換；如果每天引流量＜20ml，停止VSD治療。當(dāng)傷口床沒有腐肉，肉芽組織紅潤，為100%紅色傷口時，即可考慮植皮或改為常規(guī)換藥。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 護(hù)理要點 （1）首先要保持負(fù)壓吸引效能，保持有效負(fù)壓，應(yīng)觀察負(fù)壓表的讀數(shù)及引流管是否折疊和傷口局部表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。（2）每日更換一次性負(fù)壓引流瓶內(nèi)儲物袋，并記錄引流液的顏色、性狀及引出量。若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有鮮血，立即停止負(fù)壓引流，通知醫(yī)師打開傷口徹底止血。（3）每次換藥前必須重新評估患者傷口和全身情況，患肢保持功能位，觀察末梢血運情況，及時調(diào)整處理治療方案。（4）指導(dǎo)患者合理搭配飲食，控制好血糖，同時按醫(yī)師指導(dǎo)調(diào)整用藥。（5）做好心理疏導(dǎo)，加強功能鍛煉。（6）注意做好患者及家屬的溝通，取得同意簽字后方可執(zhí)行。做好健康宣教工作，使之主動配合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）傷口觀察：潰瘍面積、肉芽面積的測量采用數(shù)碼相機攝影后，導(dǎo)入計算機中，使用圖形軟件計算出[5]；潰瘍面積縮小率=(治療前潰瘍面積-治療后面積)/治療面積；肉芽覆蓋率=肉芽面積/同一時間所測潰瘍面積。在治療過程中每周由2位醫(yī)師同時測量上述指標(biāo)，取平均值。（2）兩組患者療效評價：臨床觀察期為12周，痊愈患者自動結(jié)束治療。臨床效果評價采用袁南兵等[6]所用的標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：創(chuàng)面完全愈合；②顯效：創(chuàng)面明顯縮小，潰瘍面積縮小率＞80%，且基底紅潤，并有新生肉芽組織形成；③好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小，潰瘍面積縮小率＞40%，壞死組織減少，無膿性分泌物；④無效：創(chuàng)面減少不明顯，潰瘍面積縮小率＜40%。有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間采用χ2檢驗，兩組間療效的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者潰瘍面積縮小率、肉芽覆蓋率的比較 第12周末引流組潰瘍面積縮小率、肉芽覆蓋率顯著高于傳統(tǒng)組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者潰瘍面積縮小率，肉芽覆蓋率的比較（%）

2.2 兩組患者治療效果的比較 引流組痊愈率75.0%，傳統(tǒng)組痊愈率為25.0%，引流組痊愈率明顯高于傳統(tǒng)組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10，P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療效果的比較[例(%)]

3 討論

VSD是一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，是1992年德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科leischman博士首創(chuàng),用于治療四肢軟組織創(chuàng)面感染，它可以將創(chuàng)面封閉，并形成負(fù)壓去除滲液，促進(jìn)肉芽組織生長。既往研究認(rèn)為VSD具有以下優(yōu)點：（1）負(fù)壓作用能及時、徹底地吸出創(chuàng)面內(nèi)的滲液、膿液、壞死組織和細(xì)菌，消除了作為細(xì)菌培養(yǎng)基的滲液，創(chuàng)面保持相對清潔；（2）增加局部血流量，減輕創(chuàng)面和周圍組織的水腫，促進(jìn)肉芽組織的生長，提高創(chuàng)面的氧分壓，提高免疫力；（3）通過生物半透膜的組織相容性及透氧、透濕性，使周圍正常皮膚無不良反應(yīng)，同時還使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，隔絕空氣中細(xì)菌，減少了交叉感染的機會；（4）VSD手術(shù)操作簡單，無需每天換藥，可縮短病程，減輕患者痛苦，并減少醫(yī)護(hù)人員的工作量[7]。但由于商業(yè)性負(fù)壓裝置攜帶不便，價格昂貴，且在應(yīng)用過程中常會出現(xiàn)引流管堵塞，致使引流不暢，影響治療效果甚至導(dǎo)致治療失敗[8-9]。針對上述困擾，我院在臨床應(yīng)用中進(jìn)行新的改進(jìn)，自制封閉式負(fù)壓引流裝置，采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料包裹吸引管測孔置入傷口，連接醫(yī)院中心負(fù)壓進(jìn)行治療，取得了初步效果。我院自制的VSD操作簡便，成本低，患者費用少，疼痛輕，患者易于接受，同時VSD對創(chuàng)面的刺激性小、引流效率高，不僅可降低患者血管的通透性，減輕創(chuàng)面出現(xiàn)的水腫，還可以降低創(chuàng)面感染率。但須注意的是，當(dāng)創(chuàng)面感染重，清創(chuàng)比較多時，需間隔30～60min后再吸引，以防創(chuàng)面出血；其次，創(chuàng)面滲液多，偶可沖開敷料造成漏氣影響治療效果。因此，在使用過程中需加強觀察。

銀離子敷料是在濕性愈合理論和創(chuàng)面負(fù)壓治療理論（negative pressure wound treatment，NPWT）背景下開發(fā)的一種臨床創(chuàng)面治療材料，多用于治療下肢潰瘍、糖尿病足潰瘍等難治創(chuàng)面，可以加速難治創(chuàng)面愈合并控制創(chuàng)面慢性感染。磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料是由100%連續(xù)不變形聚酯纖維網(wǎng)涂水膠體（羧甲基纖維素鈉）、抗菌劑（3.75%磺胺嘧啶銀）、凡士林和黏性物質(zhì)組成，其不易變形的網(wǎng)孔避免傷口及周圍組織浸漬和肉芽組織穿透網(wǎng)孔，并且能夠耐受多次機械應(yīng)力作用，用其包裹引流管側(cè)孔能防止引流管堵塞，換藥時能完整的取出，不用擔(dān)心敷料殘留，而且此敷料不粘連傷口，能明顯減輕疼痛，減少創(chuàng)面出血，進(jìn)而保護(hù)肉芽組織；磺胺嘧啶銀抗菌譜廣，對革蘭陽性菌和陰性菌均有作用，包括霉菌和酵母菌，尤其對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）有效[10]。同時，一旦與傷口分泌物接觸，水膠體顆粒（CMC羧甲基纖維素鈉）吸收滲液變成水凝膠并與凡士林相互作用，形成脂質(zhì)水膠體接觸界面，創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕性環(huán)境；磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料含有脂質(zhì)，故不粘著在傷口表面或者傷口周圍，更換敷料時不引起疼痛和損傷。所以銀離子抗菌敷料是在濕性愈合理論和創(chuàng)面負(fù)壓治療背景下開發(fā)的一種臨床創(chuàng)面治療新材料，多用于感染難治創(chuàng)面的治療，具有顯著的加速難治創(chuàng)面愈合并控制創(chuàng)面慢性感染的效果。

綜上所述，VSD不僅能提高糖尿病足潰瘍面積縮小率、肉芽覆蓋率、防止引流管堵塞，而且能減輕患者的疼痛，縮短住院時間，減輕患者身心痛苦，且操作簡單，護(hù)理方便，值得臨床推廣使用。

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2014-06-23）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

223002 淮安市第二人民醫(yī)院3病區(qū)（王紅英），10病區(qū)（李海珍、孫淮慶）

王紅英，E-m ai l:w anghongyi ng911@163.com