錢淑英 胡禮宏 徐霞

不同時程七氟烷吸入全麻在肝癌根治術后蘇醒期的觀察和護理

錢淑英 胡禮宏 徐霞

我國肝癌發(fā)生率較高，全麻肝癌根治術后恢復期的管理和護理對整個圍術期尤為重要。七氟烷是臨床上常用的吸入麻醉藥，常復合靜脈麻醉藥短程或全程吸入。有研究報道七氟烷能減輕肝臟缺血再灌注損傷[1-3]，其在肝癌根治術中的應用也將越來越廣泛。我們觀察本院90例行全麻下肝癌根治術患者，分別行七氟烷缺血預處理或后處理或全程吸入，術后帶管進入恢復室，觀察不同時程七氟烷吸入后蘇醒情況和并發(fā)癥的發(fā)生率，并采取針對性護理策略，以防治并發(fā)癥，減少或避免不良事件的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2012年1月至2013年12月?lián)衿谛腥橄赂伟└涡g患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級；術前肝功能正常，無心、肺、腎等重要臟器系統(tǒng)性病變。其中男52例，女38例，年齡35～70（50.2±3.5）歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。隨機數(shù)字法分為3組（每組30例）：七氟烷預處理組（A組），七氟烷后處理組（B組）和七氟烷全程吸入組（C組）。3組患者年齡、性別、體重、手術時間等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜脈快誘導，咪達唑侖0.05mg·kg-1，芬太尼4μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，異丙酚2mg·kg-1，經(jīng)口氣管插管，間歇正壓通氣，潮氣量8～10ml·kg-1，呼吸頻率12bpm，術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～40cmH2O。術中維持采用靜吸復合全身麻醉，異丙酚8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼，順式阿曲庫銨1μg·kg-1·h-1。A組在肝門阻斷前吸入1.3MAC的七氟烷30min，B組在肝門開放后吸入1.3MAC的七氟烷30min，C組全程吸入1.3MAC的七氟烷至手術結束，異丙酚4mg·kg-1·h-1。

1.3 一般護理 患者進入PACU后，連接呼吸機機械通氣，常規(guī)每10min監(jiān)測觀察記錄血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖和體溫等生命體征的變化情況。與麻醉醫(yī)生和巡回護士交接班，了解術前、術中情況，有無注意事項，做好標記。檢查靜脈輸液及引流管，導尿管等各種導管有無拔出、打折、關閉等，確保通暢，并觀察記錄出入量。所有患者均妥善安置，蓋好被子注意保溫，約束好肢體，防止躁動墜床摔傷或擅自拔除氣管導管或引流管。記錄蘇醒、拔管、出恢復室時間等。

1.4 蘇醒期觀察 患者手術結束后帶管送入恢復室，觀察蘇醒時間，恢復室停留時間；觀察躁動、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心血管事件、寒顫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

所有患者均清醒拔管，各組患者通過嚴密觀察，重點護理，各種并發(fā)癥均得到及時的處理，沒有嚴重不良事件的發(fā)生，送回病房。

2.1 3組患者蘇醒和恢復室停留時間比較 見表1。

表1 3組患者蘇醒和恢復室停留時間比較（m i n）

由表1可見，A、B組蘇醒時間和恢復室停留時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但C組顯著高于A、B組（P＜0.01）。

2.2 3組患者蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

由表2可見，3組患者蘇醒期惡心、嘔吐、高血壓、低血壓、寒顫等并發(fā)癥均有發(fā)生，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組躁動、蘇醒延遲、呼吸抑制發(fā)生率顯著高于A組和B組（均P＜0.01）。

表2 蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

3 討論

肝臟手術由于手術時間較長，出血量大，對肝功能影響較大，大部分麻醉藥通過肝臟代謝，全麻術后蘇醒時間較長。七氟烷是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，據(jù)報道七氟烷缺血預處理或后處理可以減輕缺血再灌注損傷，對肝臟有保護作用，是目前研究的熱點[1-3]。臨床上七氟烷用于肝臟手術也將越來越廣泛，本試驗采用七氟烷缺血預處理或后處理或全程吸入麻醉后觀察其術后蘇醒的情況和并發(fā)癥的發(fā)生率，并采取針對性的護理策略，減少并發(fā)癥和不良事件。在本研究中，七氟烷全程吸入組蘇醒時間和恢復室停留時間顯著長于預處理組和后處理組，七氟烷全程吸入組蘇醒期躁動、蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率顯著高于短程吸入即預處理組和后處理組，考慮為長時程吸入導致體內七氟烷蓄積殘留所致，對于這類患者在進入恢復室后蘇醒期采用針對性的護理策略，尤其注意預防躁動、蘇醒延遲和呼吸抑制的發(fā)生，加強護理和觀察，以減少并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生[4-5] 。

針對性的護理策略，觀察發(fā)現(xiàn)全程七氟烷吸入患者蘇醒期躁動、蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率較高，針對這類患者在進入恢復室后應明顯標記，嚴密觀察，重點護理，防止不良事件的發(fā)生。

3.1 躁動 術后躁動的原因是麻醉藥殘余、鎮(zhèn)痛不足、氣管導管、導尿管刺激；缺氧、二氧化碳潴留等?？紤]到七氟烷長時程吸入患者術后煩躁發(fā)生率較高，進入恢復室后有針對性地管理和護理，注意固定好患者四肢，避免患者燥動損傷機體和墜床，呼吸機支持時間相對延長，與麻醉醫(yī)師反饋，溝通探討停藥時機，盡量排出體內蓄積殘留的吸入麻醉藥；必要時適量使用鎮(zhèn)靜劑；對于鎮(zhèn)痛不足，給予適量的非甾體類鎮(zhèn)痛藥或曲馬多或適量阿片類藥物，并注意使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑后呼吸循環(huán)的變化。加強心理輔導。如患者已滿足拔管條件，應及時拔管，可減輕患者刺激。

3.2 呼吸抑制 呼吸抑制主要的原因有肌松殘留，麻醉藥殘留，尤其是七氟烷，呼吸道分泌物等。應注意拮抗肌松，延遲拔管，盡量排出體內麻醉藥，一旦發(fā)生，應充分清理分泌物，面罩吸氧，提高氧濃度，加壓給氧，若仍不能滿足通氣，立即請示麻醉醫(yī)師，氣管插管，輔助或控制呼吸。

3.3 蘇醒延遲 全麻后超過2h患者意識仍未恢復即可認為蘇醒延遲。蘇醒延遲的原因有：麻醉藥蓄積殘留；手術時間過長；高齡；肝功能較差；二氧化碳潴留，嚴重代謝性酸中毒。術后未清醒的患者進入蘇醒室，應做好以下護理措施：監(jiān)測生命體征變化，預防壓瘡，超過2h未清醒患者應報告麻醉醫(yī)生進行處理，適量應用拮抗藥，動脈血氣分析，調整呼吸機參數(shù)，加大通氣量糾正二氧化碳潴留和排出體內蓄積的七氟烷，并對癥處理，若不能及時清醒拔管，應與主管醫(yī)師和家屬溝通后送入監(jiān)護病房蘇醒。

3.4 術后惡心、嘔吐 與麻醉藥物、導管刺激、低血壓、缺氧等因素有關?？深A防性的使用止吐藥，已發(fā)生嘔吐的患者應頭偏向一側及時清除口腔內分泌物，防止誤吸和阻塞氣道。

3.5 高血壓 高血壓產(chǎn)生原因為疼痛；患者不能耐受氣管導管、導尿管；輸液過多、尿潴留；二氧化碳潴留；有高血壓病史等。需先查明原因，對癥處理，若血壓下降不理想，應遵醫(yī)囑酌情給予烏拉地爾、合貝爽、硝酸甘油等降壓藥，并注意觀察血壓變化。

3.6 低血壓 產(chǎn)生原因主要是肝臟手術出血較多，術后低血容量，肝臟創(chuàng)面再次出血。應以積極輸液、輸血為主，輔以麻黃堿等血管活性藥物，尤其注意引流袋內變化，若引流袋短時間出現(xiàn)大量新鮮血液，考慮術后有大出血的可能，應及時與手術醫(yī)生聯(lián)系處理。

3.7 術后寒顫 與環(huán)境溫度低手術切口較大，術中大量沖洗，大出血、大量輸血、輸液等因素有關，嚴重的可致患者蘇醒延遲、心律失常等并發(fā)癥，應注意患者的保暖和調節(jié)合適的室溫，大量輸血、輸液時使用加溫器，使液體溫度保持在38℃可防止術后寒戰(zhàn)。因寒顫、肌顫可增加氧耗量，進一步加重低氧血癥，應予以足夠重視，可給予地塞米松注射液或曲馬多注射液稀釋后靜脈注射。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)全程七氟烷吸入全麻肝癌根治術后蘇醒期躁動，蘇醒延遲，呼吸抑制發(fā)生率高于七氟烷預處理或后處理短程吸入，針對這類患者在進入恢復室后采取針對性護理策略，重點護理，避免了各種嚴重不良事件的發(fā)生。

[1] 李麗珍,陳文華.七氟烷對肝臟缺血再灌注損傷的保護作用[J] .福建醫(yī)藥雜志,2012,34(1):143-145

[2] 李超,趙偉雍,芳芳,等.七氟烷麻醉下缺血后處理對肝癌切除術患者Fas-mRNA表達的影響[J] .河北醫(yī)藥,2011,33(21):3208-3210

[3] 王莉琴,翟東,蔡玲,等.乳化七氟烷預處理對大鼠肝臟缺血再灌注損傷的保護作用[J] .上海醫(yī)學,35(6):514-517.

[4] 李宇紅,阮洪,王惠芬,等.麻醉恢復室護理風險因素的分析及對策[J] .解放軍護理雜志,2013,30(18):64-65.

[5] 王丹.肝癌病人在麻醉恢復室中的護理[J] .全科護理,2013,11(10): 2753-2754.

2014-9-16）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)學會臨床科研資金項目（2011ZY C-A52）；寧波市醫(yī)學科技計劃項目（2013A01）

315000 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科