吳加錄++++李紀明++++韓璐

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，漢中市各級醫(yī)院的管理水平不斷提升，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長足發(fā)展，為解決群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮發(fā)揮了重要作用。但從6所縣級公立醫(yī)院的審計結(jié)果看，在會計核算、財務(wù)管理、藥品管理、績效考核等方面還存在一些問題，需要引起各級相關(guān)部門高度重視，在今后工作加以改進，切實將醫(yī)改這一民生政策更好地惠及廣大人民群眾。

一、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策執(zhí)行上存在的問題

一是現(xiàn)有人員編制嚴重不足。一些醫(yī)院采取自行招聘或返聘醫(yī)技人員方式進行補充，補充人員所需經(jīng)費不僅加重了醫(yī)院負擔(dān)，而且補充人員因不能入編而影響工作積極性，不利于人才隊伍穩(wěn)定和醫(yī)院長遠發(fā)展。二是存在舉債建設(shè)醫(yī)院的問題。多數(shù)醫(yī)院通過向銀行貸款、向職工集資等方式籌集建設(shè)發(fā)展資金，增加了財務(wù)風(fēng)險。三是財政補貼資金不到位。一些縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等補貼不到位，一些公共衛(wèi)生服務(wù)專項補助未落實，在崗醫(yī)務(wù)人員工資、社保繳費等方面的同級財政補貼落實得不好。四是合療、醫(yī)保資金撥付不及時。隨著合療、醫(yī)保政策的推進，因合療、醫(yī)保資金撥付不及時導(dǎo)致醫(yī)院代墊病人費用的問題越來越突出，嚴重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，加重了醫(yī)院利息負擔(dān)。五是相關(guān)配套政策和補償機制銜接不及時。取消醫(yī)院藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策實施后，需要跟進的相關(guān)配套政策和補償機制未有效銜接，直接減少了醫(yī)院的相關(guān)收入。六是藥品“三統(tǒng)一”配送中還存諸多問題。部分急救藥品和季節(jié)性藥品配送不及時，一些配送藥品價格高于當(dāng)?shù)剡M價，一些價低口碑好的臨床用藥不能供應(yīng)。七是醫(yī)院財務(wù)收支管理不符合公立醫(yī)院改革精神。大部分縣財政對醫(yī)院采取“收支兩條線”管理模式，既不符合醫(yī)改政策規(guī)定，同時也造成財政收支的虛收虛支。

（二）財務(wù)收支和經(jīng)營管理方面存在的問題

一是普遍存在分解住院、超范圍收費、重復(fù)收費、超標準收費、使用舊標準收費等行為，損害患者利益。二是一些醫(yī)院財務(wù)管理模式單一，會計核算不規(guī)范，收入反映不完整、成本要素歸集不齊全，存在潛在的財務(wù)風(fēng)險。三是個別縣級醫(yī)院“大處方”、過度醫(yī)學(xué)檢查等現(xiàn)象依然存在。四是一些醫(yī)院還存在藥品和固定資產(chǎn)管理不規(guī)范、私設(shè)小金庫等問題。五是個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專職財務(wù)人員，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員流失嚴重，人才匱乏。

二、問題產(chǎn)生的原因分析

（一）政府對公立醫(yī)院的補償機制還未完全建立

大多數(shù)公立醫(yī)院實行“收支兩條線”管理模式，縣區(qū)財政僅對一些應(yīng)用新儀器、新設(shè)備進行補助，并按成本制定醫(yī)療診治服務(wù)收費標準，醫(yī)院為求生存發(fā)展，多數(shù)采取“以藥補醫(yī)”和舉債建設(shè)的發(fā)展模式。此外一些行業(yè)監(jiān)管部門對醫(yī)院違規(guī)收費、藥品設(shè)備采購等行為監(jiān)督不力，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲勢頭沒有得到有效遏制。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)管理水平不高

我市公立醫(yī)院院長絕大多數(shù)是臨床專家，對經(jīng)濟管理比較陌生。多數(shù)醫(yī)務(wù)管理人員沒有成本預(yù)算意識，部分財會人員也沒有受過成本管理專業(yè)訓(xùn)練，公立醫(yī)院預(yù)算管理和成本管理沒有得到重視，醫(yī)療成本加大。醫(yī)院管理者過分強調(diào)經(jīng)濟利益的激勵作用，簡單地將醫(yī)生的績效工資、獎金與開單直接或間接掛鉤，造成醫(yī)生過多考慮個人利益，增加了患者負擔(dān)。

（三）公立醫(yī)療資源分布不平衡問題比較突出

由于基層公立醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)藥條件落后，醫(yī)護人員醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致病人過度集中在三級醫(yī)療機構(gòu)等大醫(yī)院，出現(xiàn)了“小醫(yī)院難看病、大醫(yī)院看病難”的現(xiàn)象。

三、審計建議

（一）嚴格落實縣級公立醫(yī)院建設(shè)管理的主體責(zé)任

各縣區(qū)政府要切實履行促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主體責(zé)任，加大財政資金投入，不斷加強對公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等方面的投入，保證公立醫(yī)院平穩(wěn)健康運行。與此同時要立足醫(yī)院長遠發(fā)展和群眾就醫(yī)需求，嚴控醫(yī)院建設(shè)標準和規(guī)模，合理配備醫(yī)療設(shè)備，杜絕舉債建設(shè)行為，有效防范財政風(fēng)險。

（二）大力提升基本藥物“三統(tǒng)一”管理水平

各級衛(wèi)生、食藥監(jiān)部門要圍繞實施新版基本藥物目錄，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”和“零差率”銷售管理辦法，引入競爭機制，切實加強對配送企業(yè)的考核和退出管理，保證基本藥物及時足量供應(yīng)，滿足基層臨床用藥需求。

（三）科學(xué)確定縣級公立醫(yī)院編制規(guī)模和崗位類別

各級編制、衛(wèi)生部門要按照床位與人員1：1.5的比例，核定縣級公立醫(yī)院人員編制，其中醫(yī)生和護士等專業(yè)技術(shù)人員不低于編制總數(shù)的85%，臨床護士編制不少于每病床0.4人。在此基礎(chǔ)上，探索實行縣級公立醫(yī)院編制備案制，逐步建立動態(tài)管理調(diào)整機制。

（四）加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

各級衛(wèi)生部門要引導(dǎo)縣級公立醫(yī)院健全完善內(nèi)部決策、運行管理、資產(chǎn)管理、人事管理、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警等制度，要圍繞公立醫(yī)院公益性目標，引導(dǎo)縣級公立醫(yī)院加快建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，進一步完善成本核算的范圍、內(nèi)容、項目、標準、流程和管理方法。同時促進醫(yī)保資金及時到位，緩解醫(yī)院資金調(diào)度壓力。同時各級衛(wèi)生、財政等部門要督促醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，配備專職財務(wù)人員，并加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進一步規(guī)范會計核算體系，不斷提高基層衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)管理水平。

（五）加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，探索醫(yī)務(wù)人員績效考核體系

各級衛(wèi)生、教育等部門和醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，進一步規(guī)范從醫(yī)行為，堅決杜絕濫檢查、濫治療、濫用藥和掛床住院、分解費用的違規(guī)行為。同時各級衛(wèi)生、人社等部門要引導(dǎo)縣級公立醫(yī)院加快建立崗位績效考核體系，將工作業(yè)績與薪酬有效掛鉤，堅持多勞多得、按勞取酬，以適當(dāng)?shù)氖杖敕峙洳罹嗾{(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，使廣大醫(yī)務(wù)人員更好地為群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉服務(wù)。

（六）進一步健全完善基本醫(yī)療保障政策

市醫(yī)改辦要進一步細化醫(yī)保報銷政策，完善分級報銷制度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，引導(dǎo)形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序，從根本上解決病人過度集中在三級醫(yī)療機構(gòu)等問題。同時，大力推進大病商業(yè)保險，支持發(fā)展與商業(yè)保險相銜接的商業(yè)健康保險，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

（作者單位：漢中市審計局）