盧蓉 尚小珂 張剛成 沈群山 肖書娜 周紅梅

法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后中遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈高壓

盧蓉 尚小珂 張剛成 沈群山 肖書娜 周紅梅

目的 探討法洛四聯(lián)癥（TOF）矯治術(shù)后中遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈壓力及阻力升高機(jī)制。方法 2009年1月至2011年4月我院行法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)共181例。隨訪2～5年，對懷疑患肺動(dòng)脈高壓者行右心導(dǎo)管檢查，最終確診19例。分析單純TOF矯治術(shù)后產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的因素。結(jié)果 19例患者在隨訪的2～5年內(nèi)絕大多數(shù)未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。WHO心功能評定Ⅰ/Ⅱ級17例、Ⅲ/Ⅳ級2例。問卷調(diào)查Borg呼吸困難評分為1～7分，中位數(shù)為4分。BNP檢查為11～＞5000 pg/ml，BNP的中位數(shù)為266 pg/ml。右心導(dǎo)管檢查示不同程度的肺動(dòng)脈壓力和阻力升高，其中輕度肺動(dòng)脈高壓16例，占絕大多數(shù)。肺小動(dòng)脈楔入壓均正常（6～10 mm Hg），肺動(dòng)脈-右心室連續(xù)測壓壓力階差＜10 mm Hg，右房壓力屬正常范圍（6～11 mm Hg）。部分患者同時(shí)行肺小動(dòng)脈造影，沒有發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓特征性改變，無急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性者。結(jié)論 法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后患者中遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及全肺阻力升高。其機(jī)制目前并不十分確定清楚，可能是一個(gè)多因素交叉的復(fù)雜過程。

法洛氏四聯(lián)癥； 肺動(dòng)脈高壓； 全肺阻力； 肺血管； 解剖學(xué)矯正； 外科手術(shù)

臨床上，大多數(shù)法洛四聯(lián)癥（TOF）患者行外科矯治術(shù)后預(yù)后良好，但仍有少數(shù)患者中遠(yuǎn)期逐漸出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，明顯影響患者預(yù)后。有些研究表明這些可能與逐漸升高的肺血管壓力和阻力有關(guān)[1]。肺動(dòng)脈高壓是TOF術(shù)后的一種罕見并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%[2]。本研究旨在探討法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后中遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年4月間在我院行法洛四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot，TOF）矯治術(shù)患兒共181例，隨訪2～5年，對懷疑出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者行右心導(dǎo)管檢查，最終確診19例。診斷肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)參照[3,4]：靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞30 mm Hg（新專家共識已經(jīng)取消了運(yùn)動(dòng)時(shí)肺高壓診斷），肺毛細(xì)血管嵌壓≤15 mm Hg，肺血管阻力＞240 dyn·s-1·cm-5或 3 wood單位。入組患者年齡5.2～15.0（10.22±3.75）歲，男性 12 例，女性 7 例。19例患者術(shù)前均行雙源心臟CT增強(qiáng)掃描，排除冠脈起源異常、冠脈走行于右室流出道、氣管畸形、一側(cè)肺動(dòng)脈缺如者。經(jīng)心臟超聲檢查確診為TOF，或合并房間隔缺損、卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、側(cè)支循環(huán)形成。所有患者術(shù)前64排心臟CT的McGoon指數(shù)＞1.2，Nakata指數(shù)＞150 mm/m2，左心室舒張末容積指數(shù)≥30 ml/m2。

1.2 方法 全部患者接受相同介入術(shù)者評估，如存在側(cè)支血管封堵指征則行一站式鑲嵌治療。外科手術(shù)均是在中低溫（25℃～27℃）或深低溫（20℃～22℃）停循環(huán)下，正中開胸，切開右房、右室流出道（右室流出道縱切口），根據(jù)狹窄的程度切除部分肥厚的隔束、壁束，切開狹窄的肺動(dòng)脈瓣交界，血管鉗擴(kuò)張至肺動(dòng)脈瓣環(huán)足夠大，如左右肺動(dòng)脈起始處狹窄則加寬至狹窄后擴(kuò)張部，存在右室流出道狹窄距離較長或合并大型干下型室間隔缺損時(shí)使用牛心包片加寬右室流出道補(bǔ)片，連續(xù)縫合法修補(bǔ)室間隔缺損，最后處理合并畸形。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間66～192（86.4±27.7）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 50～114（74.9±18.2）min。所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后出院時(shí)復(fù)查心臟超聲結(jié)果滿意。本研究旨在分析單純TOF矯治術(shù)后產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的因素。

2 結(jié)果

19例患者在隨訪的2～5年內(nèi)，絕大多數(shù)未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。有1例患者出現(xiàn)心功能下降的癥狀，如活動(dòng)后氣促、體力下降、乏力；另有1例患兒臨床癥狀明顯，因心臟惡液質(zhì)、反復(fù)肺炎合并心衰入院搶救，每次入院時(shí)測腦尿鈉肽（BNP）均大于最大值（＞5000 pg/ml），目前已接受肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療（全可利）并在隨訪中。WHO功能評定Ⅰ/Ⅱ級17例、Ⅲ/Ⅳ級2例。19例患者中17例問卷調(diào)查Borg呼吸困難評分為1～7分，中位數(shù)為4分。BNP 11～＞5000 pg/ml，中位數(shù)為 266 pg/ml。右心導(dǎo)管檢查示肺動(dòng)脈壓力和阻力出現(xiàn)不同程度升高，其中輕度肺動(dòng)脈高壓16例（84.2%）、中度肺動(dòng)脈高壓 1例（5.3%）、重度肺動(dòng)脈高壓 2例（10.5%）。輕度肺動(dòng)脈高壓組中1例患者壓力為34/0 mm Hg，肺動(dòng)脈舒張壓為0，與右心室壓力相等，考慮可能存在肺動(dòng)脈瓣返流。輕度肺動(dòng)脈高壓組的患者全肺阻力均不同程度的升高，最高達(dá)到11.5 Wood單位，最低也達(dá)到了6.6 Wood單位。中度肺動(dòng)脈高壓1例，肺動(dòng)脈壓為65/25（38）mm Hg，全肺阻力為12.9 Wood單位。重度肺動(dòng)脈高壓2例患者中1例合并21-三體綜合征，肺動(dòng)脈壓力為84/22（43）mm Hg，全肺阻力 21.8 Wood 單位；1 例患者為95/10（38）mm Hg，全肺阻力為19.45 Wood單位，即前面所提到的心臟惡液質(zhì)病例。所有患者肺小動(dòng)脈楔入壓均屬正常范圍（6～10 mm Hg），肺動(dòng)脈-右心室連續(xù)測壓壓力階差＜10 mm Hg，右房壓力屬正常范圍（6～11 mm Hg）。部分患者同時(shí)行肺小動(dòng)脈造影，均未發(fā)現(xiàn)如“殘根樣”、肺小動(dòng)脈變細(xì)速率增快等肺動(dòng)脈高壓特征性改變[5]。所有患者均行規(guī)范的急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽性標(biāo)準(zhǔn)參照最新國內(nèi)外指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]：平均肺動(dòng)脈壓下降幅度≥10 mm Hg且絕對值降至40 mm Hg以下，心輸出量增加或至少不變，需要同時(shí)滿足此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。19例患者無急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性者。

3 討論

通過臨床隨訪我們發(fā)現(xiàn)，大量經(jīng)術(shù)前CT檢查肺血管發(fā)育良好的TOF患者，術(shù)后也會(huì)因肺血管阻力和（或）壓力升高最終導(dǎo)致右心衰竭。這類患者心臟解剖矯治滿意，起病隱匿，往往到出現(xiàn)嚴(yán)重右心衰癥狀時(shí)才考慮到肺動(dòng)脈高壓的存在，而此時(shí)處理起來已經(jīng)非常棘手，預(yù)后不良。國外的一些研究也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象存在。Kumar等[1]報(bào)道了一例8歲TOF+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患兒，其同時(shí)合并21-三體綜合征，術(shù)中給予腔內(nèi)修復(fù)、右室流出道和肺動(dòng)脈主干的心包補(bǔ)片加寬，以及動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎，術(shù)畢測量右心室壓力為55/4 mm Hg、右心房壓力為48/16 mm Hg。術(shù)后2 d超聲心動(dòng)圖顯示解剖矯治滿意，沒有室間隔殘余分流和右室流出道梗阻，但右房和右室擴(kuò)大。行心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)，重度肺動(dòng)脈高壓，壓力達(dá)到了82/43 mm Hg（肺動(dòng)脈至右心室連續(xù)測壓無壓力階差）。續(xù)貫治療包括西地那非0.5 mg·kg-1·6 h-1和甲狀腺素 12.5 μg/d 每天1 次，但患者仍于術(shù)后4 d出現(xiàn)心跳呼吸驟停。尸檢發(fā)現(xiàn)患者肺組織與肺動(dòng)脈高壓患者有相同的病變特點(diǎn)，即肺小動(dòng)脈中層增厚和肺腺泡內(nèi)動(dòng)脈中膜增厚，因此，21-三體綜合征的患兒在患有肺少血型復(fù)雜先心病時(shí)，也可能會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。Rocchini等[7]隨訪觀察了102例TOF矯治術(shù)后患者，在術(shù)后1～12年里有36例患者出現(xiàn)慢性充血性心力衰竭，其中因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心衰20例，故首次提出這類患者的肺動(dòng)脈高壓是多因素所致，并非一直認(rèn)為的僅僅是術(shù)后殘余分流或側(cè)支血管形成導(dǎo)致。這20例術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者中7例心導(dǎo)管顯示肺血管阻力增高，肺血管梗阻性改變。國內(nèi)馬增山等[8]也觀察到TOF術(shù)后肺血管的壓力和阻力會(huì)上升這種現(xiàn)象。研究認(rèn)為，血管活性因子參與了肺血管高壓的形成，特別是ET-1在肺動(dòng)脈高壓的形成中起到非常重要的作用。研究者提出了各種各樣的發(fā)病機(jī)制來解釋上述患者的病因，提示TOF矯治術(shù)后肺動(dòng)脈壓力或阻力上升的機(jī)制并不單一。

在本研究中，我們排除了常見術(shù)后左向右分流引起的肺動(dòng)脈高壓，包括術(shù)后殘余分流、側(cè)支循環(huán)形成、右室流出道和肺動(dòng)脈補(bǔ)片過大等因素[2]，所有患者在術(shù)前均行心臟增強(qiáng)CT檢查，McGoon指數(shù)＞1.2，排除了明顯的肺血管發(fā)育不良和肺血管畸形等可能，可卻仍觀察到一部分患者在術(shù)后2～5年里肺動(dòng)脈壓力和（或）肺血管阻力上升，證實(shí)了肺血少的復(fù)雜先心行雙心室矯治術(shù)后肺動(dòng)脈高壓非單純的解剖矯正不滿意所致（即術(shù)后仍存在左向右分流）。在這一組病例中最典型的是一例患兒在術(shù)后2年反復(fù)因心衰和肺動(dòng)脈高壓入院治療，患兒心內(nèi)解剖矯治滿意，右心導(dǎo)管顯示肺動(dòng)脈壓力達(dá)到了95/10 mm Hg，全肺阻力為19.45 Wood單位，表現(xiàn)的臨床癥狀猶如大量左向右分流先心病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，比如心臟惡液質(zhì)、反復(fù)的肺部感染、極度消瘦、活動(dòng)后喘氣、多汗等等。我們認(rèn)為這可能是因?yàn)橄忍煨孕呐K病患兒本身就存在遠(yuǎn)端肺血管發(fā)育不良，術(shù)后增加的血流灌注引起相對的肺血管容量不足，通過血流的阻力巨大，隨著時(shí)間的推移逐漸形成不可逆的肺動(dòng)脈高壓。遺憾的是回顧64排CT并不能直觀證實(shí)這一點(diǎn)，因?yàn)镃T很難評估這一級小動(dòng)脈的發(fā)育狀況。另外本組患者中一例21-三體綜合征的TOF患兒術(shù)后肺動(dòng)脈壓力升高（重度肺動(dòng)脈高壓）與Kumar等[1]報(bào)道的類似，進(jìn)一步證實(shí)特殊的基因可能是誘發(fā)肺血少復(fù)雜先心術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)因素。在所有這些患者中，肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力的升高不成正比，如相當(dāng)一部分患者肺動(dòng)脈壓力輕度增高，但肺血管阻力顯著增高，與我們所常面對的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特點(diǎn)[9]也不相似。另外，這一類患者也與先心病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓和先心病術(shù)后遲發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的定義不相符合[10]。因此這類肺動(dòng)脈高壓形成機(jī)制可能更為復(fù)雜多樣，其表現(xiàn)出來的特點(diǎn)也與它們不相似。法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后患者中遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及全肺阻力升高，由于起病隱匿，往往至患者出現(xiàn)嚴(yán)重右心衰癥狀時(shí)才考慮到肺動(dòng)脈高壓的存在，需要臨床加強(qiáng)關(guān)注。

本研究病例觀察量較少，盡管初步提出了一些發(fā)病機(jī)制，但目前依據(jù)并不十分充分，特別是遠(yuǎn)期觀察仍在繼續(xù)，病情最終的演變還沒有結(jié)論。并且因?yàn)樽C據(jù)級別有限還需要更進(jìn)一步的研究，在臨床工作中仍應(yīng)結(jié)合實(shí)際再作出判斷，期待更多先心病中心提供相關(guān)證據(jù)支持。

［1］Kumar B，Puril GD，Manoj R，et al.Severe pulmonary artery hypertension following intracardiac repair of tetralogy of Fallot：An unusual fi nding.Pulm Circ，2011，1：115-118.

［2］ YasuharaJ， YamagishiH.Pulmonaryarterialhypertension associated with tetralogy of fallot.Int Heart J，2015，56：S17-21.

［3］Galiè N，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.Eur Heart J，2009，30：2493-2537.

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［5］周愛卿，李?yuàn)^，朱銘，先天性心臟病心導(dǎo)管術(shù).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：173-208.

［6］Galie N，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation （ISHLT）.Eur Heart J，2009，30：2493-2537.

［7］Rocchini AP，Rosenthal A，F(xiàn)reed M，et al.Chronic congestive heart failure after repair of tetralogy of Fallot.Circulation，1977，56：305-310.

［8］馬增山，馬勝軍，董銘峰，等.法樂四聯(lián)癥術(shù)后血漿內(nèi)皮素-1濃度與肺動(dòng)脈壓的變化規(guī)律和意義.中國循環(huán)雜志，2005，20：296-299.

［9］張剛成，周紅梅，鄧曉嫻，等.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓61例臨床分析.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26：1-4.

［10］荊志成．2010年中國肺高血壓診治指南．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，2：62-81．

2015國際血管聯(lián)盟中國大會(huì)第十一屆中國首都血管學(xué)術(shù)論壇會(huì)議通知

國際血管聯(lián)盟（International of Angiology，IUA）創(chuàng)建于1950年，是一個(gè)以血管外科醫(yī)師為主導(dǎo)的血管相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參與的大型國際學(xué)術(shù)組織。目前IUA擁有近百個(gè)國家的數(shù)千名會(huì)員，按照各大洲地區(qū)組建了7個(gè)分部，積極開展相關(guān)的學(xué)術(shù)交流。IUA每2年組織召開一次全球大會(huì)，單數(shù)年各分會(huì)自行組織會(huì)議，目前IUA在世界各地已經(jīng)舉辦了26屆全球大會(huì)。去年我們成功舉辦了“第十屆中國首都血管論壇”（Chinese Capital Vascular Symposium，CCVS），今年我們將兩會(huì)合一，同期舉辦“第十一屆中國首都血管學(xué)術(shù)論壇”和“第二屆IUA中國大會(huì)”。

第二屆國際血管聯(lián)盟中國大會(huì)（Chinese Chapter Congress of the International of Angiology，CCC-IUA)將于2015年10月22～24日在北京隆重召開。本屆會(huì)議將繼續(xù)舉辦國際血管聯(lián)盟中國分會(huì)第二屆中青年學(xué)術(shù)論壇會(huì)議交流及優(yōu)秀講演評選——英文（國外專家點(diǎn)評）。大會(huì)將評選出10名優(yōu)勝者，推薦參加2016年在法國里昂舉辦的國際血管聯(lián)盟第27屆國際大會(huì)發(fā)言；并將資助前2名參加國際血管聯(lián)盟在捷克首都布拉格舉辦的第四屆青年血管專家培訓(xùn)（由國際血管聯(lián)盟中國分會(huì)資助）。歡迎國內(nèi)從事血管疾病診治和研究的中青年（40歲以下）醫(yī)生或研究人員參加。大會(huì)組委會(huì)誠邀您參加此次盛會(huì)。

The long-term pulmonary hypertension after the operation of tetralogy of Fallot

LU Rong，SHANG Xiao-ke，ZHANG Gang-cheng，et al.Congenital Heart Center，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

SHANG Xiao-ke，E-mail：14236338@qq.com

Objective To investigate the change of pulmonary artery pressure during the long-term follow-up in patients with tetralogy of Fallot undergone operation.Methods Retrospective analysis 181 patients from Janu 2009 to Apri 2011 in our hospital who accepted tetralogy of Fallot correction surgery，there were 19 cases suspected of having pulmonary hypertension and final were confirmed by right heart catheterization after followed up for 2-5 years，so the influential factor of pulmonary hypertension produced after correction of TOF were analyzed.Results All of the 19 patients do not have any obviously clinical symptoms in the follow-up years，WHO cardiac functional grading was gradeⅠ orⅡ in 17 cases，2 cases were gradeⅢ orⅣ.Borg dyspnea score was 1 to 7 points by questionnaire method，with a median value of 4 points.BNP was from 11 to 5000 pg/ml，median value was 266 pg/ml.Right heart catheterization showed there were vary degrees of increase in pulmonary artery pressure and resistance，in which most was mild increased（16 cases）.The pulmonary artery wedge pressure of all patients were in normal range（6-10 mm Hg）.The difference from pulmonary artery to right ventricular continuous pressure measurement was less than 10 mm Hg.The right atrial pressure were in normal range （6-11 mm Hg）.Some patients accepted pulmonary arteriography simultaneously，but have not found characteristic changes of pulmonary hypertension.None acute pulmonary vasodilator testing was positive.Conclusion The pulmonary hypertension and total pulmonary resistance will increased in the long term of some patients after tetralogy of Fallot surgery，but its mechanism is not very clear，it may be a complex process of multi-factor and multi-cross.

Tetralogy of Fallot； Pulmonary arterial hypertension； Total pulmonary resistance； Pulmonary vascular； Anatomical correction； Surgery

2014年武漢市中青年醫(yī)療骨干專項(xiàng)培養(yǎng)項(xiàng)目

作者單位：430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院先心中心

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．020

R654.2

B

1672-5301（2015）09-0847-04

2015-04-10）