呂光宏 吳海嘯 應(yīng)明亮 陳曉榮

腎盂癌是發(fā)生于腎盂/腎盞的腫瘤.主要好發(fā)于中老年人，男性多于女性。發(fā)病率約占所有腎臟惡性腫瘤的7%～10%[1]，早期診斷有助于早期治療及提高生存率。腎盂癌的傳統(tǒng)診斷手段常用靜脈腎盂造影和B超檢查，目前CT尤其多層CT檢查已成為一種更好的輔助診斷方法，在評估腎實(shí)質(zhì)侵犯、鄰近臟器受累和轉(zhuǎn)移方面起重要作用，但對于早期腎盂癌，特別是直徑小于1cm的腫瘤灶的診斷仍較困難。本組收集經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的早期腎盂癌病例，回顧性對比分析多排螺旋CT和輸尿管鏡檢查對病灶的顯示結(jié)果，探討多排螺旋CT的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.一般資料

2008年1月至2012年12月期間在我院手術(shù)病理為早期腎盂癌（泌尿上皮癌Ⅰ、Ⅱ期）的22例患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：有完整臨床資料；完成16排或256層螺旋CT檢查及CTU檢查；纖維輸尿管鏡檢查及活檢陽性；最終經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。其中男15例，女7例，年齡49～88歲，平均年齡70.7歲。

2.方法

采用16排或128排（256層）螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，常規(guī)平掃，掃描時(shí)屏氣，掃描范圍從膈下至恥骨聯(lián)合下方，平掃后增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3ml/s的速率注入300mgl/ml的非離子型碘對比劑碘海醇80～90ml，追加注射0.9%氯化鈉溶液30ml，常規(guī)增強(qiáng)掃描再延遲5min后全程掃描，掃描范圍同前，掃描方向從頭側(cè)至足側(cè)，掃描參數(shù)16排CT為130kV，200mA，探測器組合模式為16×1.2mm，螺距為0.891，重建層厚1.5mm，層距1.0mm，行全程掃描的時(shí)間約為16s，128排（256層）CT機(jī)掃描參數(shù)為120kV，400mA，探測器128×0.625mm，螺距0.993，重建層厚0.67mm，層距0.67mm，全程掃描時(shí)間約5s。標(biāo)準(zhǔn)算法。將所采集數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，進(jìn)行二維及三維重組處理。采用Siemens Syngo MMWP VE3.1A 及Syngo VE3.2B軟件包?；騊hilips Extended BrillianceTMWorkspace的多平面重組（MPR），最大密度投影（MIP），容積重建（VR）等成像。

圖1 泌尿上皮癌Ⅱ期。右腎上盞小占位（箭），平掃為實(shí)質(zhì)密度（A），增強(qiáng)后動脈期（B）、門脈期（C）強(qiáng)化均低于腎實(shí)質(zhì)，延遲期（D）強(qiáng)化減低，腎盞內(nèi)對比劑充盈缺損，病灶與腎實(shí)質(zhì)密度差最大。

結(jié) 果

1.CT診斷效能

多排螺旋CT診斷19例，準(zhǔn)確率86%。對應(yīng)輸尿管鏡下表現(xiàn)（圖5）為腎盂（腎盞）內(nèi)乳頭狀或菜花樣贅生物突起，表面灰白或灰黃色，部分附暗紅色血塊，手術(shù)病理示腎盂（腎盞）腫塊0.5 cm×0.4 cm～2.5 cm×2.0cm，泌尿上皮癌Ⅰ～Ⅱ級.。

CT漏診3例，其中1例僅顯示腎盂內(nèi)無強(qiáng)化充盈缺損，輸尿管鏡下為腎盂血塊，沖洗后血塊清除，顯示腎盂小結(jié)節(jié)樣腫瘤病灶；2例CT未見明顯異常，輸尿管鏡下表現(xiàn)為腎盂（腎盞）內(nèi)小病灶，形態(tài)表面較前相仿，長徑小于1.0cm，病理為泌尿上皮癌Ⅰ級。

2.CT表現(xiàn)

2.1 分布：本組22例腎盂泌尿上皮癌均為單發(fā)病灶，發(fā)生于右側(cè)腎盂腎盞15例，左側(cè)7例。均未見鄰近腎實(shí)質(zhì)侵犯及周圍轉(zhuǎn)移。

2.2 密度特征：CT檢出的19個(gè)病灶平掃密度平均約34HU；與周圍腎實(shí)質(zhì)密度（36HU）相仿；增強(qiáng)后動脈期呈輕度強(qiáng)化，平均約63HU，周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化平均約78HU；門脈期強(qiáng)化約82HU，對應(yīng)腎實(shí)質(zhì)約102HU；延遲期強(qiáng)化約59HU，對應(yīng)腎實(shí)質(zhì)約91HU；各期強(qiáng)化均低于腎實(shí)質(zhì)，尤以延遲期（延時(shí)5min）相對密度差最大，表現(xiàn)為腎盂（腎盞）內(nèi)充盈缺損。

2.3 三維重建：薄層重建后病灶顯示更加清楚，MPR/CPR圖像充分顯示腎盞/腎盂壁軟組織密度結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)或局部壁不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)樣病灶與腎盂腎盞壁廣基相連，表面不光整；增強(qiáng)后密度低于鄰近腎實(shí)質(zhì)，延遲期示腎盞或腎盂內(nèi)局部充盈缺損；VR示腎盞、腎盂局部缺損或局部不規(guī)則狹窄，MIP通過改變方位及旋轉(zhuǎn)角度顯示腎盂腎盞的缺損以及局部的邊緣不光整，兩者對前者有一定補(bǔ)充。

圖2 泌尿上皮癌Ⅰ-Ⅱ期。A、B.右側(cè)腎盂壁增厚不光整，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化（箭），強(qiáng)化低于腎實(shí)質(zhì)，延遲期腎盂充盈可見壁增厚呈低密度。圖3 泌尿上皮癌Ⅰ期。右側(cè)腎盂小腫瘤（箭），增強(qiáng)后延遲掃描薄層重建圖像（A、B）更清楚顯示腎盂內(nèi)軟組織密度的充盈缺損。

圖4 泌尿上皮癌Ⅰ期。A.增強(qiáng)后排泌期延遲掃描冠狀位MPR重組顯示右腎上盞腫瘤（箭）。冠狀面MIP重組（B）示右側(cè)腎盂不規(guī)則狹窄，局部對比劑充盈缺損（箭）；CTU的VR圖像（C）示右側(cè)腎盂局部腎盂壁破壞缺損（白箭）。圖5 泌尿上皮癌Ⅱ期。輸尿管鏡下顯示腎盂腫瘤，呈乳頭狀，較蒼白，表面不平整。

討 論

腎孟癌是起源于尿路上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率正逐年上升。85%的腎盂移行細(xì)胞癌是表淺性、乳頭狀、菜花狀或浸潤生長的新生物，病理特點(diǎn)是廣泛浸潤性的腎盂壁增厚，易向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)侵犯[2]。典型的腎盂癌通過B超、靜脈腎盂造影（IVP）及CT等檢查易診斷。但對于較早期的病變或呈絨毛狀、地毯狀生長的特殊類型的腎盂癌往往診斷較為困難。目前臨床以輸尿管鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究以輸尿管鏡檢查作為對照、著重多排螺旋CT對早期腎盂癌診斷的意義。

1.早期腎盂癌的CT表現(xiàn)和診斷

早期腎盂癌是指Ⅰ～Ⅱ期的腎盂尿路上皮腫瘤，多為乳頭狀移行細(xì)胞癌，占腎臟惡性腫瘤的7%～10%。病變局限于腎盂腎盞內(nèi)，無鄰近腎實(shí)質(zhì)的侵犯，也無周圍血管的侵犯和轉(zhuǎn)移。腎盂癌術(shù)前的良好分期有助于選擇治療方案及評估預(yù)后。早期(I、Ⅱ期)腎盂癌CT上表現(xiàn)為腎盂腎盞中央的腫瘤病灶，周圍腎竇脂肪存在(正?；蚴軌?，腫瘤密度與腎實(shí)質(zhì)相似而高于腎盂內(nèi)的尿液。晚期(Ⅲ、Ⅳ期)腎盂癌表示腫瘤向周圍侵犯(侵犯腎實(shí)質(zhì)和腎盂周圍脂肪)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為瘤灶相鄰腎實(shí)質(zhì)異常，周圍腎竇脂肪模糊或消失，鄰近見淋巴結(jié)增大壞死或腎靜脈、下腔靜脈癌栓等。

早期腎盂癌CT上主要表現(xiàn)為2種類型，一是腎盂/腎盞內(nèi)結(jié)節(jié)型，本組大多數(shù)呈此種類型表現(xiàn)（圖1、3），占91%(20／22)。CT上表現(xiàn)為局限在腎盂/腎盞內(nèi)的結(jié)節(jié)灶，密度與腎實(shí)質(zhì)相似而高于尿液，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，但始終低于正常腎實(shí)質(zhì)，兩者可以有效區(qū)分。本組20例中18例準(zhǔn)確顯示和判斷，2例因瘤灶太小且其中1例有明顯血塊掩蓋而未能準(zhǔn)確判斷。二是腎盂腎盞壁增厚型（圖2），是少數(shù)腫瘤的不同生長方式造成的，表現(xiàn)為腎盂壁的不規(guī)則增厚，可引起梗阻性腎盂（盞）積水，且由于增厚的壁較僵硬而有局部狹窄，增強(qiáng)后其壁呈環(huán)形或不規(guī)則強(qiáng)化。本組2例呈此種生長方式，1例由于病變較早，CT未能顯示上述特征，是漏診的主要原因。

2.良好多層CT檢查技術(shù)的必要性

由于早期腎盂癌病灶較小，尤其壁增厚型的腫瘤病變菲薄，需要優(yōu)秀的空間和對比分辨率才能準(zhǔn)確有效地顯示病變，才能有機(jī)會得到準(zhǔn)確診斷。多層CT提高了各向同性分辨率成像，像素不超過1mm，可以有效顯示2mm以上的明顯對比度的改變。建立在各向同性成像基礎(chǔ)上的良好后處理技術(shù)，主要是MPR（圖4），有可能顯示更小的改變，進(jìn)一步加強(qiáng)空間分辨率的實(shí)現(xiàn)。圖像的減薄重建及多平面重組，對病灶的發(fā)現(xiàn)及強(qiáng)化程度的顯示尤為重要，可顯示低密度的腎竇脂肪內(nèi)實(shí)質(zhì)性的腎盂（腎盞）增大，特別是選擇與病灶所在的腎盞或腎盂長軸平行的平面，顯示病灶尤為清楚；本組中1例術(shù)前CT漏診，術(shù)后復(fù)習(xí)CT影像，利用重組后處理及優(yōu)化視窗，對比輸尿管鏡及手術(shù)病灶部位仍能顯示出約0.5 cm×0.5cm腫瘤灶。

多層螺旋CT增強(qiáng)多期掃描對早期腎盂癌的CT診斷有很高的特異性[3]，本組數(shù)據(jù)顯示分泌期是病變對比最大的掃描期，可以有效觀察病變的范圍和周圍情況，有助于分期的確定。其它各期各有作用，動脈期可以有效顯示血供情況并區(qū)分皮髓質(zhì)，強(qiáng)化特點(diǎn)有利于同腎細(xì)胞癌、血塊等鑒別，實(shí)質(zhì)期掃描有利于了解病灶浸潤深度，幫助分期[4-5]。MSCT技術(shù)已經(jīng)被提倡作為一個(gè)一站式的診斷和分期評估疑似尿路上皮惡性腫瘤[6]，同時(shí)，MSCT（CTU）還可用于腎盂癌和其他腎及尿路病變的鑒別診斷[7-8]。

結(jié)合本組資料，對于早期腎盂癌的顯示和診斷，需要多層CT薄層掃描結(jié)合增強(qiáng)三期來完整判斷定性和分期，同時(shí)，有效利用各種三維重建技術(shù)可以幫助更好地顯示病變的大小、范圍以及相鄰情況。臨床醫(yī)生往往認(rèn)為CT對早期腎盂癌的診斷率較低[9-10]，我們的研究為臨床提供了除輸尿管鏡以外有效的檢查手段選擇。

綜上所述，早期腎盂癌雖然以輸尿管鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但腎盂癌多發(fā)于老年患者，特別男性患者多伴有前列腺肥大，行輸尿管鏡檢查較為痛苦而不易被病人接受，而且輸尿管鏡投入大，技術(shù)要求高，對基層醫(yī)院有一定困難。MSCT使用簡單、無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小且對早期腎盂癌有較高的診斷率，所以，臨床疑為腎盂癌患者行MSCT檢查不失為不錯的選擇，但需要優(yōu)化技術(shù)，增強(qiáng)后三期掃描及良好后處理技術(shù)還是必要的。

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