陸媛媛 黃群英 孫明華 朱家樑 張卓穎 張 軍 龔華榮

宮頸癌是威脅婦女健康和生命最嚴(yán)重的疾病之一。在全世界范圍內(nèi)宮頸癌是女性發(fā)病率第三位、死亡率第四位的腫瘤[1]。雖然隨著宮頸癌篩查工作的普及，宮頸癌的發(fā)病率及死亡率有所下降，但其病理類型的構(gòu)成也發(fā)生了變化。宮頸癌病理類型主要分為鱗癌和腺癌，鱗癌所占比例由以往的90%下降為70%左右；而預(yù)后較差的腺癌由5%上升到20%左右，且有年輕化趨勢[2]。

由于磁共振檢查中不同的宮頸癌T2WI很相似，增強(qiáng)掃描也無法區(qū)分組織類型[3]，只有彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）通過分析活體內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動受限的程度，對宮頸癌的分類有較多研究。但大多數(shù)研究是在腫瘤單一層面手工繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI）獲得腫瘤的平均ADC值（ADCmean）[4-5]，未能利用腫瘤的全部ADC信息。ADC直方圖分析是一種通過計(jì)算整個組織內(nèi)部的ADC值，描述腫瘤彌散異質(zhì)性特性的方法，對腦部已有相當(dāng)多的研究[6-7]，最近對乳腺及卵巢也有報(bào)道[8-9]，認(rèn)為ADC直方圖能體現(xiàn)出腫瘤的異質(zhì)性，可以預(yù)示腫瘤的治療效果，且重復(fù)性較好。因此，本文嘗試用ADC直方圖來分析宮頸鱗癌和腺癌的不同，希望利用腫瘤整體的彌散特性，通過分析ADC直方圖圖形來定量分析腫瘤，對腫瘤的病理類型進(jìn)行鑒別，為臨床診斷帶來更多信息。

方 法

1.臨床資料

回顧性搜集2013年11月至2014年7月在我院行盆腔MRI檢查，并在2周內(nèi)進(jìn)行根治性子宮切除手術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)的宮頸癌Ib-ⅡA期患者共37例，檢查前本人均已簽署知情同意書。其中鱗癌25例，腺癌12例。Ib期23例、Ⅱa期14例?；颊吣挲g35～78歲，平均年齡50歲。臨床表現(xiàn)為接觸性出血30例，不規(guī)則陰道出血6例，下腹不適1例。MRI檢查前行宮頸錐切術(shù)，術(shù)前放化療或介入治療的患者除外。

2.MR檢查方法

采用GE Optima MR 360 1.5T磁共振掃描儀，8通道體線圈。采用呼吸門控技術(shù)，常規(guī)依次行：橫軸位FSE T1WI、T2WI，矢狀位FSE T2WI，再進(jìn)行DWI掃描。DWI：采用單次激發(fā)平面回波平面成像(echo planar imaging，EPI)序列行橫軸位掃描。掃描參數(shù)：FOV 40cm，TR 3708ms，層厚6mm，層間距2mm，矩陣96×128，b值分別為0、800s/mm2。梯度用在3個垂直方向，層的定位線與橫軸位T2WI相同，掃描范圍從腎門到會陰。

3.圖像分析

在GE專用工作站AW 4.6上，橫軸位DWI用Functool軟件重建出ADC圖，由一名有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科MRI影像診斷醫(yī)師參照同層面橫軸位T2WI，在每層圖像上沿腫瘤內(nèi)邊手動描繪ROI，用Reformat軟件計(jì)算出整個腫瘤的體積大小，重建出腫瘤的ADC直方圖，記錄腫瘤5%～95%每間隔5%的各百分比ADC值及最小ADC值（ADCmin）、平均ADC值（ADCmean）、最大ADC值（ADCmax）。

將磁共振掃描的原始橫軸位T2WI及DWI圖像輸入FireVoxel軟件。通過軟件計(jì)算出整個腫瘤的ADC直方圖，利用獲得的數(shù)據(jù)在Excel上計(jì)算出腫瘤ADC值直方圖圖形的偏度和峰度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先計(jì)算兩種病理類型組的5%～95%每間隔5%的百分比ADC值、ADCmin、ADCmean、ADCmax及直方圖圖形的偏度和峰度，描述性結(jié)果用±s表示。兩組的測量各值經(jīng)過Levene方差齊性檢驗(yàn)后，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 宮頸鱗癌IB1期。A.腫瘤橫軸位T2WI，描出ROI，腫瘤呈偏高信號。B.與A同層面的DWI，腫瘤組織呈明顯高信號，ROI相同。C.用GE Functool軟件重建出的ADC直方圖，高峰較陡峭，曲線右邊的尾部相對于左邊的尾部要長。D.用FireVoxel軟件重建出的ADC直方圖。

圖2 宮頸腺癌Ⅱa期。A.腫瘤橫軸位T2WI，用線描出ROI，腫瘤呈偏高信號。B.與A同層面的DWI，腫瘤組織呈明顯高信號，ROI相同。C.用GE Functool軟件重建出的ADC直方圖，高峰較平緩，曲線右邊的尾部略長于左邊的尾部。D.用FireVoxel軟件重建出的ADC直方圖。

結(jié) 果

宮頸癌在T1WI上呈等信號，T2WI上呈稍高信號，DWI上呈明顯高信號。所有病例腫瘤體積：1.3～22.95cm3，平均14.07cm3。其中鱗癌25例，平均15.5cm3；腺癌12例，平均10.26cm3。兩種病理類型組的各百分比ADC值及ADCmin、ADCmean、ADCmax及比較（表1）發(fā)現(xiàn)：鱗癌的ADCmin是（0.714±0.154）×10-3mm2/s，顯著低于腺癌的（0.879±0.125）×10-3mm2/s，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。鱗癌的ADC5%是（0.754±0.137）×10-3mm2/s，低于腺癌的（0.910±0.123）×10-3mm2/s，但兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）。各百分比ADC值、ADCmean及ADCmax在兩組間比較未見顯著差異性（P均＞0.05）。

從ADC直方圖可以看出鱗癌（圖1）和腺癌（圖2）的圖形均為頻數(shù)分布不對稱的偏態(tài)分布，為正偏態(tài)分布。但鱗癌圖形右邊的尾部相對于腺癌更長，高峰更陡峭，因此其圖形偏度和峰度均較腺癌高。偏度和峰度在兩種病理類型組間的比較（表2）。兩種病理類型圖形差異的計(jì)量指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各ADC值在兩種病理類型組間比較

表2 偏度和峰度在兩種病理類型組間比較

討 論

宮頸癌是唯一主要依靠臨床分期的婦科腫瘤，但與手術(shù)分期相比錯誤率高達(dá)16%～65%[10]，所以目前NCCN和09版FIGO都推薦使用MRI檢查作為補(bǔ)充評估影響宮頸癌預(yù)后的重要因素。宮頸癌的預(yù)后不僅與腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴血管間隙侵犯有關(guān)，還和腫瘤的組織學(xué)類型密切相關(guān)。由于腺癌更傾向于內(nèi)生型生長，較隱匿，細(xì)胞學(xué)檢查容易漏診誤診，淋巴結(jié)、卵巢和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都明顯高于鱗癌，對放療不如鱗癌敏感等原因，腺癌的預(yù)后較鱗癌差[11]。但是腺癌對以鉑類為主的化療治療反應(yīng)率高于鱗癌；同時(shí)由于腺癌的微轉(zhuǎn)移較常見，同步放化療可以提高早期宮頸腺癌的預(yù)后，使之與鱗癌預(yù)后的差別消失，近年來已經(jīng)提出由于兩種腫瘤細(xì)胞類型的不同，對不同治療的反應(yīng)不同，腺癌更需要全面系統(tǒng)的綜合治療方案[11]。因此在術(shù)前了解腫瘤的組織類型和范圍可以幫助治療方案的制定。磁共振檢查是婦科腫瘤最佳的影像學(xué)檢查方法，而DWI利用水分子運(yùn)動受限情況，來分析微觀結(jié)構(gòu)的變化，較常規(guī)磁共振成像序列具有明顯優(yōu)勢[14]。

宮頸癌Ia-Ⅱa期的患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅱb期以后的患者以放療為主，無法獲得大體病理結(jié)果；同時(shí)由于Ia期的腫瘤僅在顯微鏡下可見，故本文選取了Ib-Ⅱa期有完整切除病理標(biāo)本的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究發(fā)現(xiàn)鱗癌的ADCmin顯著低于腺癌，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Xue等的研究結(jié)果一致[13]。這是由于腺癌，特別是高分化腺癌能形成腺管結(jié)構(gòu)并分泌黏液，因此細(xì)胞內(nèi)外空間及含水量會增加，引起ADC值的升高。而且腫瘤細(xì)胞增殖最旺盛的部分，細(xì)胞核分裂最活躍，結(jié)構(gòu)最致密，水分子彌散明顯受限，因而ADCmin最能反映腫瘤細(xì)胞的病理及分化程度。鱗癌和腺癌的各百分比ADC值的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有趣的是隨著ADC百分比值的提高，P值也逐漸升高，提示ADC值的檢驗(yàn)效能逐漸降低。ADC5%的P值為0.054，非常接近0.05。有研究認(rèn)為腫瘤邊緣易受噪聲、偽影及鄰近結(jié)構(gòu)等極端數(shù)值的影響，影響ADCmin的結(jié)果，而ADC5%同樣能反映腫瘤的病理特性，其結(jié)果更穩(wěn)定[6]，可能在今后的研究中擴(kuò)大病例數(shù)會獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。對于宮頸鱗癌和腺癌的ADCmean是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各項(xiàng)研究結(jié)論不一[4,13-14]。由于術(shù)前腫瘤的ADCmean與化療治療反應(yīng)呈反比，因此Dzik-Jurasz等[15]認(rèn)為ADCmean是反映腫瘤壞死的替代指標(biāo)。本研究中ADCmean未能獲得有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)結(jié)果推測可能與兩組腫瘤中壞死成分相近有關(guān)。

目前ADC直方圖的研究已用于多種病灶研究，并認(rèn)為這種方法較傳統(tǒng)ADC測量對病灶檢出更敏感，重復(fù)性更好[8,16]。據(jù)筆者所知，本研究是國內(nèi)第一篇對宮頸癌ADC直方圖圖形進(jìn)行定量分析的文章，特別引入了偏度和峰度的計(jì)算。直方圖的偏度是描述變量取值分布對稱性的統(tǒng)計(jì)量，表明分布相對于平均值的不對稱程度。正偏度表明分布的不對稱尾部趨向于更多較大值，分布的主體集中在右側(cè)，即絕大多數(shù)的值（包括中位數(shù)在內(nèi)）位于平均值的左側(cè)。負(fù)偏度則相反，表明分布的不對稱尾部趨向于更多較小值。偏度的絕對值越大，分布形態(tài)偏移程度越大。本次研究發(fā)現(xiàn)鱗癌和腺癌的偏度都為正值，但鱗癌的偏度絕對值較腺癌大，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Downey等的研究一致[14]。由于黏液型腺癌是宮頸腺癌中最常見的類型，間質(zhì)纖維組織反應(yīng)性增生，黏液生成旺盛，使曲線分布偏向右移。而鱗癌實(shí)質(zhì)成分較多較均質(zhì)，癌細(xì)胞間很少間質(zhì)成分，偏度較大，可與腺癌進(jìn)行鑒別。直方圖的峰度是描述總體中所有取值分布形態(tài)陡緩程度的統(tǒng)計(jì)量，反映與正態(tài)分布相比某一分布的相對尖銳度或平坦度。正峰值表示比正態(tài)分布尖銳的分布。負(fù)峰值表示比正態(tài)分布平坦的分布。鱗癌的峰度明顯高于腺癌，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是由于鱗癌內(nèi)密集的癌細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較致密；而腺癌內(nèi)細(xì)胞成分較混雜所造成。但由于峰值的標(biāo)準(zhǔn)差較大，兩組數(shù)據(jù)有重疊，可能影響峰度對腫瘤分類的診斷效能。

本研究的不足之處是：由于腫瘤的分化級別是影響預(yù)后的重要原因，但本次研究收集的宮頸癌病理多為中低分化型，只有3例高分化型，故沒有將不同分化類型間的差異進(jìn)行比較。待大樣本量的病例收集后可以對更多影響預(yù)后的分類之間進(jìn)行比較。研究中的ROI由一名放射科醫(yī)師手工繪制，但由于本研究是根據(jù)T2和DWI結(jié)合將全部腫瘤體積都包括在內(nèi)的直方圖研究，這種方法重復(fù)性好[7]，同時(shí)之前研究發(fā)現(xiàn)兩名放射科醫(yī)師的符合率較高，Kappa=0.8[5]，能較大程度地消除偏差。

總之，ADC直方圖可以客觀地提供腫瘤的整體信息，避免了隨機(jī)取樣的局限性；能區(qū)別鱗癌和腺癌之間的異質(zhì)性差異，對宮頸癌的診斷價(jià)值有潛在的優(yōu)勢。

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