莊 巖, 劉春軍, 楊明勇

綜 述

眼動(dòng)脈及其分支栓塞：嚴(yán)重的面部注射填充術(shù)并發(fā)癥

莊 巖, 劉春軍, 楊明勇

注射填充； 并發(fā)癥； 視力下降； 眼動(dòng)脈栓塞； 視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞

面部注射填充術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、效果好，受到越來(lái)越多求美者和整形外科醫(yī)師的青睞。這種手術(shù)通常被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)小、安全性高的微創(chuàng)手術(shù)，常見(jiàn)并發(fā)癥包括注射反應(yīng)、隆起與結(jié)節(jié)等[1]。罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥包括過(guò)敏性休克和注射物意外入血而導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞，后者可以引起組織缺血，最為嚴(yán)重的莫過(guò)于眼動(dòng)脈及其分支栓塞所導(dǎo)致的視力下降，甚至失明，以及腦動(dòng)脈栓塞所引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。近年來(lái)，面部注射填充術(shù)導(dǎo)致眼部動(dòng)脈栓塞致失明的病例屢見(jiàn)報(bào)道，該并發(fā)癥是災(zāi)難性的。通過(guò)檢索文獻(xiàn)，筆者結(jié)合以往眼科工作背景，針對(duì)注射而導(dǎo)致眼部動(dòng)脈栓塞作一總結(jié)和分析。

1 眼部動(dòng)脈栓塞的文獻(xiàn)檢索

Pubmed能夠檢索到的、最早報(bào)道的英文病例發(fā)表于1988年(H Shin 等)，但文中提到早在1903年就有鼻部注射石蠟繼發(fā)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞的病例。近年來(lái)，無(wú)論是報(bào)道的文章數(shù)量，還是病例數(shù)都出現(xiàn)了明顯的激增[2-24]。由于絕大多數(shù)病例發(fā)表于眼科雜志，整形外科醫(yī)師往往對(duì)此并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，有些醫(yī)師不理解栓塞是如何發(fā)生的，甚至意識(shí)不到已經(jīng)發(fā)生的栓塞，未能及時(shí)終止注射，從而釀成更嚴(yán)重的后果[5,16]。因此，對(duì)這一并發(fā)癥進(jìn)行全面了解是非常有必要的。

2 眼部動(dòng)脈栓塞的發(fā)病機(jī)制及解剖學(xué)基礎(chǔ)

因面部注射填充術(shù)而發(fā)生眼部動(dòng)脈栓塞，不同于吸脂發(fā)生的脂肪栓塞。后者是脂肪顆粒首先進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，經(jīng)肺循環(huán)后進(jìn)入體循環(huán)，大多數(shù)顆粒會(huì)在肺部被過(guò)濾掉，不伴有肺脂肪栓塞的體循環(huán)脂肪栓塞非常罕見(jiàn)[25]。面部注射填充術(shù)導(dǎo)致的眼部動(dòng)脈栓塞，是注射針在注射部位損傷了小動(dòng)脈，并意外進(jìn)入管腔，當(dāng)注射器推注壓力高于動(dòng)脈舒張壓時(shí)，注射物沿動(dòng)脈逆行而進(jìn)入眼動(dòng)脈主干，之后在眼動(dòng)脈血流作用下進(jìn)一步向眼動(dòng)脈末梢分支前行，阻塞在與栓子直徑匹配的動(dòng)脈處，即栓子栓塞可以分成兩個(gè)階段；⑴先逆行；⑵再順行。若推注壓力繼續(xù)升高超過(guò)眼動(dòng)脈舒張壓力，栓子則可繼續(xù)逆行至頸內(nèi)動(dòng)脈，并在后者壓力下向末梢前行，栓塞于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈。這是目前普遍認(rèn)為的栓塞發(fā)生機(jī)制理論[1,5,8,24]。

發(fā)生注射材料血管栓塞需要具備兩個(gè)必要條件，即血管破裂和注射材料入血[1]。面部尤其是眶周具有豐富的血管結(jié)構(gòu)，且存在頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的交通支，這是注射材料入血、栓子逆行的解剖學(xué)基礎(chǔ)。掌握眶周和眼部的血管走行，是認(rèn)識(shí)醫(yī)源性眼動(dòng)脈及其分支栓塞發(fā)病機(jī)制的前提。

2.1 眼動(dòng)脈系統(tǒng)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))

眼球和眼眶組織主要由眼動(dòng)脈供血，后者是頸內(nèi)動(dòng)脈的分支。主要分支有：⑴眼球組。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀動(dòng)脈(分為睫狀前動(dòng)脈和睫狀后動(dòng)脈)。⑵眼眶組?；嚿蟿?dòng)脈、眶上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈、眼外肌動(dòng)脈、篩動(dòng)脈和淚腺動(dòng)脈[26]。其中，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈、睫狀前動(dòng)脈、眼外肌動(dòng)脈，與栓塞發(fā)生時(shí)的臨床表現(xiàn)息息相關(guān)，而滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈是注射物栓子入血的途徑。

2.1.1 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 不僅與睫狀動(dòng)脈系統(tǒng)在視網(wǎng)膜內(nèi)無(wú)吻合，自己亦屬于終末動(dòng)脈，各分支之間無(wú)毛細(xì)血管前吻合支，因此，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞時(shí)會(huì)產(chǎn)生典型缺血性病變。

2.1.2 睫狀后動(dòng)脈 從眼動(dòng)脈發(fā)出后，穿過(guò)鞏膜，在葡萄膜內(nèi)分支，與視網(wǎng)膜動(dòng)脈無(wú)吻合。分為睫狀后短動(dòng)脈和睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，前者分支形成密集的血管網(wǎng)即脈絡(luò)膜，供應(yīng)視網(wǎng)膜外層的營(yíng)養(yǎng)。后者在脈絡(luò)膜上腔前行，保證眼球前部睫狀體和虹膜的血液供應(yīng)，并與睫狀后短動(dòng)脈和睫狀前動(dòng)脈吻合。

2.1.3 眼外肌動(dòng)脈和睫狀前動(dòng)脈 眼外肌動(dòng)脈是供應(yīng)上瞼提肌、上下斜肌和4條眼外直肌的一組動(dòng)脈，其中，4條眼外直肌的動(dòng)脈延續(xù)為睫狀前動(dòng)脈，供應(yīng)結(jié)膜、角膜緣和前部鞏膜的營(yíng)養(yǎng)，并與從后方而來(lái)的睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈吻合，共同參與睫狀體和虹膜的血供。

2.2 面動(dòng)脈系統(tǒng)(頸外動(dòng)脈系統(tǒng))

起自頸外動(dòng)脈，在向前、向上通過(guò)面頰的行進(jìn)過(guò)程中，發(fā)出唇動(dòng)脈來(lái)供應(yīng)上下唇、側(cè)鼻動(dòng)脈供應(yīng)鼻翼和鼻背，與對(duì)側(cè)的唇動(dòng)脈和側(cè)鼻動(dòng)脈吻合。之后面動(dòng)脈沿鼻側(cè)部繼續(xù)上行，止于內(nèi)眥，并改稱為內(nèi)眥動(dòng)脈，與眼動(dòng)脈的鼻背動(dòng)脈吻合[26]。

2.3 面部注射填充繼發(fā)眼部動(dòng)脈栓塞

額部、眉間注射時(shí)，栓子可經(jīng)滑車上或眶上動(dòng)脈入血，鼻部注射尤其是鼻背注射時(shí)栓子往往通過(guò)鼻背動(dòng)脈入血。上述3組動(dòng)脈為眼動(dòng)脈的直接分支，栓子逆行后可直接進(jìn)入眼動(dòng)脈主干，進(jìn)而再順行阻塞其他分支。鼻部、眉間、額部是最常發(fā)生此類并發(fā)癥的注射部位[10-14,18]。在生理情況下，頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)存在的交通支處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)頸外動(dòng)脈分支壓力升高后，這些交通支會(huì)變?yōu)殚_(kāi)放狀態(tài)。面頰、鼻唇溝、唇部注射時(shí)，栓子首先進(jìn)入面動(dòng)脈，之后在注射壓力作用下，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈交通支再進(jìn)入眼動(dòng)脈。

3 眼部動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)

發(fā)生醫(yī)源性栓塞時(shí)，由于入血的注射物數(shù)量大，栓子顆粒大小不一，在逆行----再順行的過(guò)程中，所有分支都有可能發(fā)生栓塞，這也正是注射填充手術(shù)致眼部動(dòng)脈栓塞的特殊性，即栓子的多發(fā)性，不但可以同時(shí)阻塞多條動(dòng)脈，而且同一條血管內(nèi)的栓子數(shù)目往往也是多發(fā)的。由于栓子性質(zhì)不同于血液內(nèi)栓子成分，除了機(jī)械性栓塞，還可能誘發(fā)血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷[1]，因此，臨床表現(xiàn)較重，且更為復(fù)雜。

3.1 視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞

栓塞區(qū)視力和視野無(wú)痛性受損。栓塞位置越高，對(duì)視功能影響越大。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈栓塞時(shí)，視功能損害可局限在單一象限，阻塞位于鼻側(cè)時(shí)可能無(wú)主觀視力下降，視力表檢查時(shí)中心視力可能正常，但視野檢查可發(fā)現(xiàn)周邊視野缺損。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞時(shí)，視力急劇下降，甚至無(wú)光感，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜混濁、櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、視乳頭水腫和蒼白，部分病例可見(jiàn)血管內(nèi)的栓子。采用眼底熒光血管造影檢查，可以更好地發(fā)現(xiàn)栓塞位置和栓塞程度。

3.2 睫狀后動(dòng)脈栓塞

睫狀后短動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞時(shí)，通常表現(xiàn)為視力和視野不同程度受損，無(wú)疼痛感，視功能損害程度往往小于視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。造影檢查可見(jiàn)脈絡(luò)膜缺血，視網(wǎng)膜往往無(wú)明顯異常。

3.3 眼外肌動(dòng)脈和睫狀前動(dòng)脈栓塞

患者可以出現(xiàn)眼外肌麻痹和眼前節(jié)異常，表現(xiàn)為上瞼下垂、斜視、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、結(jié)膜水腫和充血、角膜混濁、虹膜睫狀體炎和眼壓變化。由于眼球前部的睫狀體具有豐富的感覺(jué)神經(jīng)，病變累及此處時(shí)，患者可有疼痛感。

3.4 營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的小動(dòng)脈栓塞

對(duì)視功能的影響有很大差異，其視力可僅有輕度損害，也可表現(xiàn)為明顯下降，甚至無(wú)光感。眼科檢查可見(jiàn)視野缺損，但無(wú)眼內(nèi)炎癥，眼底正?；騼H有視神經(jīng)乳頭顏色減淡。

3.5 眼動(dòng)脈系統(tǒng)以外的并發(fā)癥

20%～30%的眼部動(dòng)脈栓塞患者伴有不同程度的皮膚壞死、腦梗死[3-5,11,14,23]。有文獻(xiàn)報(bào)道，注射物栓塞于同側(cè)眼動(dòng)脈分支及大腦前、中、后動(dòng)脈，引起同側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和大腦額葉、頂葉及枕葉梗死。由于枕葉是視覺(jué)中樞，對(duì)側(cè)眼雖然未直接發(fā)生栓塞，但也間接出現(xiàn)了半側(cè)視野缺損[11]。數(shù)字減影血管造影及核磁檢查，能夠很好地發(fā)現(xiàn)大血管的阻塞部位和梗死范圍。除了眼部疼痛，部分患者在注射過(guò)程中還可伴有頭痛，個(gè)別患者還曾出現(xiàn)牙痛等癥狀[2-3,5,11,14,18]。

4 眼部動(dòng)脈栓塞的治療和預(yù)后

在上述動(dòng)脈栓塞中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞尤其是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，對(duì)視功能影響最大。發(fā)生后，視力能否恢復(fù)取決于阻塞部位、栓子能否向動(dòng)脈末梢移動(dòng)，從而減小視網(wǎng)膜缺血范圍以及時(shí)間[27]。視網(wǎng)膜功能在阻塞后90 min，開(kāi)始發(fā)生損害；阻塞后240 min，幾乎所有視神經(jīng)都會(huì)發(fā)生萎縮，出現(xiàn)不可逆的視力損害。早期治療原則是降低眼壓，提高視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌注壓，促進(jìn)栓子向動(dòng)脈末梢前行，同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈，提高血氧含量。由于注射材料的性質(zhì)不同于血栓，現(xiàn)有的、為數(shù)不多的病例治療結(jié)果顯示尿激酶、鏈激酶溶栓治療并不能改善預(yù)后[6,21]。對(duì)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，越早治療，視力恢復(fù)的可能性就越大。在發(fā)病早期和轉(zhuǎn)診過(guò)程中，整形外科醫(yī)師可以盡早開(kāi)始力所能及的治療，為患者爭(zhēng)取更多的視功能恢復(fù)的可能，包括：⑴患者仰臥位，使眼部有相對(duì)較好的血供，在條件允許時(shí)進(jìn)行吸氧。⑵眼球按摩。囑其閉眼后，用手指持續(xù)壓迫眼球數(shù)秒鐘，方向指向眼球中心，然后立即松開(kāi)手指數(shù)秒鐘，重復(fù)數(shù)次，力量適中，若力量過(guò)小，起不到作用。⑶靜脈使用甘露醇500 ml或乙酰唑胺500 mg，降低眼壓[27-28]。⑷舌下含服硝心痛，靜脈滴注葛根素等擴(kuò)張血管。此外，有眼科醫(yī)師提出，在眼球后注射透明質(zhì)酸酶，溶解透明質(zhì)酸栓子[29]。但是，筆者認(rèn)為，該方法并不適用。首先，整形外科應(yīng)用的透明質(zhì)酸酶多為皮下注射溶解過(guò)多或效果不理想的透明質(zhì)酸，即血管外注射，其穿透血管而發(fā)揮降解作用的效果尚不得而知；其次，球后注射這種操作是存在風(fēng)險(xiǎn)的。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師，仍然有可能面臨血管痙攣、球后出血、視力下降等并發(fā)癥，若貿(mào)然進(jìn)行，甚至有刺破眼球的風(fēng)險(xiǎn)。

由于大多數(shù)整形外科醫(yī)師對(duì)眼部動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥缺乏認(rèn)識(shí)，往往不能第一時(shí)間意識(shí)到栓塞的發(fā)生，延誤轉(zhuǎn)診；部分轉(zhuǎn)診于眼科的病例也由于轉(zhuǎn)診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤治療；加之病變本身的性質(zhì)，以及目前尚無(wú)有效溶解血管內(nèi)脂肪和人工合成注射材料的藥物等原因，大多數(shù)病例預(yù)后非常差，最終視力僅為光感、無(wú)光感。盡管如此，依然有視力得到明顯改善的病例報(bào)道[9,24]。除視力和視野損害外,大多數(shù)其他臨床表現(xiàn)如上瞼下垂、斜視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、結(jié)膜充血和水腫、角膜水腫、前房炎癥均可大部分，甚至完全緩解。因此，面對(duì)意外發(fā)生的眼部動(dòng)脈栓塞，應(yīng)全力以赴，不可以放棄治療。

5 預(yù)防動(dòng)脈栓塞的措施

鑒于眼動(dòng)脈栓塞具有預(yù)后差、治療時(shí)間窗短、缺乏溶解栓子的特異性治療等特點(diǎn)，因此，預(yù)防栓塞的發(fā)生顯得尤為重要。措施包括[1,17,29]：⑴加強(qiáng)解剖學(xué)習(xí)，提高注射技術(shù)。⑵使用小注射器，操控更容易，動(dòng)作要輕柔，減輕注射的壓力，即使注射針意外進(jìn)入管腔，也可以減少進(jìn)入血管的注射物量以及栓子的逆行距離。⑶使用鈍針頭，避免刺破血管。操作時(shí)須注意：即便使用鈍針也有發(fā)生血管栓塞的可能，尤其是較細(xì)的鈍針頭(如27 G),對(duì)于眶周一些較粗的血管來(lái)說(shuō)，與銳針無(wú)異。⑷在注射區(qū)域使用腎上腺素麻醉，收縮血管。⑸瘢痕區(qū)組織結(jié)構(gòu)異常，質(zhì)地硬，血管缺乏活動(dòng)性，容易發(fā)生損傷，應(yīng)盡量避免。⑹應(yīng)避免面部除皺、吸脂等聯(lián)合手術(shù)，因其造成的血管創(chuàng)傷，有增加注射物入血、血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑺注射量“寧少勿多”，若需要量較大，可分次注射。⑻應(yīng)有危險(xiǎn)意識(shí)，保持警惕，注射后留觀30 min，必要時(shí)隨訪數(shù)日。⑼有學(xué)者提出，在推注填充物前進(jìn)行回抽，但事實(shí)證明這一操作并無(wú)太大實(shí)際意義，因?yàn)槟┥已芏酁樾⊙?，管壁薄，容易塌陷，在回抽?fù)壓情況下完全塌陷，常無(wú)血液返流。此外，注射針頭內(nèi)的透明質(zhì)酸、羥基磷灰石、自體脂肪顆粒等物質(zhì)，阻塞了本就不寬裕的注射針頭。吳溯帆[1]建議，先使用含有生理鹽水或局部麻醉液的針頭做回抽試驗(yàn)，確認(rèn)安全后再更換注射器、進(jìn)行原位注射。

綜上所述，面部注射填充繼發(fā)眼動(dòng)脈及其分支栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于醫(yī)患雙方都是災(zāi)難性的，因此，掌握對(duì)眼部和眶周的解剖是預(yù)防的基礎(chǔ)；當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間意識(shí)到栓塞的可能性，并盡早實(shí)施有效的搶救和治療。

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協(xié)和青年基金、中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)基金資助(33320140158)

100144 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 (微創(chuàng)整形科：莊 巖,楊明勇;乳房整形科：劉春軍)

莊 巖(1980-)，女，吉林人，博士研究生. 通信作者：楊明勇，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 微創(chuàng)整形科，電子信箱：zhuangyan512@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.018

2015-01-12)