王 鋼，華 琦

紅細胞分布寬度在心血管疾病的臨床應用進展

王 鋼，華 琦*

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053）

紅細胞分布寬度（RDW）是測定血液循環(huán)中紅細胞體積大小是否具有均一性、形態(tài)可變性和大小變異性的一個指標，常結(jié)合紅細胞平均體積用于診斷貧血。研究表明RDW升高可以在心血管疾病的預測及診斷中提供有價值的線索。本篇綜述介紹RDW在心血管疾病中的臨床應用。

紅細胞分布寬度；心血管疾??；進展

紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是應用全自動血細胞分析儀進行定量檢測，能在十幾秒內(nèi)對約10萬個紅細胞體積大小進行測定，了解紅細胞體積大小是否具有均一性，是測量血液循環(huán)中紅細胞形態(tài)可變性和大小變異性的一個指標。RDW常結(jié)合紅細胞平均體積用于診斷貧血。眾所周知，炎性反應在動脈粥樣硬化的整個過程扮演重要角色，炎性標記物如高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）的升高均與冠心病的病變嚴重程度相關(guān)。2007年Felker等[1]首次報道了RDW水平與心力衰竭的預后相關(guān)，隨后RDW在心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)的預測價值成為關(guān)注的熱點，涵蓋了心血管病的各個方面[2?5]。本篇綜述系統(tǒng)闡述RDW在心血管病中臨床應用：RDW評價急、慢性心力衰竭的風險、分級及預后；RDW在冠心病中病變穩(wěn)定性、狹窄程度及預后方面的應用；RDW預測、判定心律失常的價值；RDW與高血壓的關(guān)系。

1 RDW與心力衰竭

Felker等[1]在坎地沙坦（candesartan）對慢性心力衰竭患者發(fā)病率和死亡率影響研究中收集了2 679例慢性心力衰竭患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)高RDW、高總膽紅素、低淋巴細胞數(shù)、高尿酸與心力衰竭的預后相關(guān)。在預測心血管死亡方面，高RDW較尿酸、心力衰竭分級、左心室功能更有價值，高RDW與死亡風險相關(guān)。在預測心力衰竭預后方面，RDW、左室大小和年齡的預測價值最高，首次提出了RDW可以作為預測心力衰竭發(fā)病及死亡的指標，并提出RDW升高同慢性心力衰竭的病理機制有關(guān)，如營養(yǎng)不良、腎功能不全、肝淤血、炎癥過程均可對RDW產(chǎn)生影響。

于勝波等[6]調(diào)查16 681名心力衰竭住院患者，以RDW≤13.2%為參照，13.3%～14.1%、14.2%～14.8%及≥14.9%總死亡風險為0.892，0.859和1.034。在RDW＞16%亞組中，以風濕性瓣膜病為參照，缺血性心肌病、擴張型心肌病和高血壓心臟病總死亡風險分別為1.437、1.651和1.276，因此認為慢性心力衰竭總死亡率與RDW之間存在J型分布曲線，RDW升高增加總死亡風險，提出應用RDW預測心力衰竭預后時需考慮病因因素。殷宇鋼等[7]研究發(fā)現(xiàn)RDW及尿酸水平有助于判斷心力衰竭嚴重程度、治療效果及預后，并發(fā)現(xiàn)RDW隨著心功能的改善明顯下降，而對于治療無效組，治療前后的RDW無明顯變化。進一步分析表明，在不同原因引起的心力衰竭中，RDW升高的比例在擴張型心肌病中最高，與風濕性心臟病、缺血性心臟病、高血壓心臟病相比更有意義。

在急性心力衰竭方面，Van Kimmenade等[3]入選205例急性心力衰竭的患者分析后發(fā)現(xiàn)，RDW獨立于利尿劑及β-阻滯劑可以預測急性心力衰竭的1年死亡率，并發(fā)現(xiàn)RDW同N端B型腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）聯(lián)合應用能進一步提高其預測價值。Oh等[5]入選了100例急性心力衰竭的患者（NYHA≥2級，年齡51～78歲），24h內(nèi)應用心臟超聲測量左房容積指數(shù)及二尖瓣流速及E/E￠后發(fā)現(xiàn)RDW和NT-proBNP與E/E￠明顯相關(guān)，預測E/E￠的RDW最佳切點為13.45%，NT-proBNP切點為2486μg/L。與對照組比較，高RDW（≥13.45%）及NT-proBNP（≥2 456ng/L）與升高的左心室充盈壓明顯相關(guān)，RDW升高與炎性反應及左心室充盈壓及左房容積指數(shù)相關(guān)，而hs-CRP在各個組中只有升高趨勢，未見明顯差異，故認為RDW在預測急性左心衰竭方面較hs-CRP更具價值。

王燕等[8]研究顯示在住院死亡率方面，高RDW是低RDW的3倍，聯(lián)合NT-proBNP時發(fā)現(xiàn)，高RDW及高NT-proBNP組是兩者均低組死亡率的11倍，從而認為RDW及NT-proBNP的聯(lián)合能很好預測老年心力衰竭患者住院死亡風險。

以上研究表明，RDW在預測慢性心力衰竭的價值較高，而在預測急性心力衰竭的價值及機制方面仍需要進一步的研究。

2 RDW與冠心病

Zalawadiya等[2]回顧分析了1999年至2006年期間7 556名參加美國健康與營養(yǎng)調(diào)查的參試者（年齡25～56歲，其中60%為女性），根據(jù)Framingham冠心病危險分層進行低危（＜10%）、中危（10%～20%）、高危（＞20%）分組后發(fā)現(xiàn)，RDW能較好預測中高危組風險，即使校正了種族、體質(zhì)量指數(shù)、腎小球濾過率、糖化血紅蛋白、hs-CRP等臨床指標，RDW仍與之相關(guān)，因而認為RDW能很好地預測冠心病發(fā)生的風險。Borne等[9]回顧性地分析了在1991年至1996年參加非冠心病研究的26 820名患者，應用Cox危險分層分析RDW和冠狀動脈事件的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)高RDW與致死性的冠狀動脈事件相關(guān)，而與非致死性冠狀動脈事件無關(guān)，分析原因可能為高RDW反映了紅細胞功能減低而導致的變形功能下降，從而導致低氧及增加冠心病的風險。

目前，越來越多的研究將RDW同炎性因子或冠心病風險評估（GRACE評分等風險評分）及冠狀動脈狹窄程度的積分（Gensini、SYNTAX積分等）聯(lián)合起來預測冠心病的風險。Veeranna等[10]分析了1999年至2004年間8 513例冠心病患者，應用RDW及hs-CRP對心血管事件進行Cox分析后表明，即使校正了傳統(tǒng)的危險因素（如年齡、性別、收縮壓、吸煙、糖尿病等），RDW仍可以作為獨立危險因子，高RDW（＞12.6%）可作為預測冠心病患者死亡的指標，而hs-CRP在各組（高分、中分、低分組）中對冠心病均無預測價值，推測RDW能作為更好的指標預測冠心病心血管事件的可能原因為RDW水平的變化不僅受炎癥機制的影響，也受病理生理機制的影響，氧化應激、組織低氧、神經(jīng)?體液激活、內(nèi)皮功能不全、慢性炎癥等多個原因均可導致紅細胞變形能力下降，進而導致RDW升高，故RDW較hs-CRP更為敏感。

趙萍等[11]對冠心病、心肌梗死患者行RDW檢測后發(fā)現(xiàn)GRACE風險評分越高，冠狀動脈病變支數(shù)越多，進一步分析顯示[12]，GRACE風險評分聯(lián)合RDW對急性心肌梗死近期死亡風險具有一定的預測價值。董夢舒等[13]入選了424例冠心病患者并進行冠狀動脈造影，對這些患者進行RDW檢測及Gensini評分后發(fā)現(xiàn)，RDW與改良Gensini評分呈正相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，非特異性炎性指標白細胞可能是RDW的獨立影響因子，隨著冠狀動脈病變的加重及心功能惡化，白細胞逐漸升高，具有統(tǒng)計學意義。

在急性心肌梗死方面，Dabbah等[14]分析了2001年至2007年間1 709例患者資料后發(fā)現(xiàn)，在急性心梗死患者中，基線的RDW水平及動態(tài)RDW變化正常/升高組預后最差，正常/正常組預后最好。進一步分析后發(fā)現(xiàn)RDW升高/升高組較升高/正常組在心力衰竭、惡性心律失常、死亡中均有差別。在此研究的基礎上，王瀟等[15]研究急性心肌梗死患者RDW隨著心肌梗死時間而逐漸上升，并且在急性心肌梗死發(fā)生1～3d、4～6d、7～9d內(nèi)各組中發(fā)生主要心血管不良事件中均有差別，然而，各組變化之間的比較無明顯差異。陳倩等[16]發(fā)現(xiàn)RDW在出現(xiàn)心力衰竭的急性心肌梗死患者中明顯高于心功能正常的急性心肌梗死患者，且RDW與NT-proBNP具有相關(guān)性，而與hs-CRP無明顯相關(guān)，同時Killip各級之間的LogBNP無明顯差異。陳永戰(zhàn)等[17]研究入選了320例急性非ST段抬高的急性冠脈綜合征的患者進行RDW檢測后發(fā)現(xiàn)，在心力衰竭、死亡率方面高RDW組高于低RDW組，提出將RDW作為評價和預測該類患者住院期間的風險指標。

郭斌等[18]發(fā)現(xiàn)RDW及平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）在急性心肌梗死組高于無心肌梗死組，RDW診斷急性心肌梗死靈敏度較高，而MPV特異性較高。分析原因為在心功能不全及心肌功能受損和全身炎性反應的刺激下，機體的紅細胞生成不良及破壞增強，表現(xiàn)為紅細胞大小不均，需要注意的是，RDW易受其他因素影響，如不均一性貧血等情況，因此，在應用RDW輔助診斷急性心肌梗死時，應排除這部分假性升高的情況，故診斷的靈敏度較高。MPV作為血小板平均體積參數(shù)，主要是由于在血栓形成的過程中，隨著血小板的消耗增加，反應性地刺激骨髓巨核細胞活化，產(chǎn)生促凝活性更大的血小板，故診斷的特異性較高。

目前，一些學者將RDW同炎性因子、心臟超聲檢查聯(lián)合應用評價急性心肌梗死的預后。Huang等[19]連續(xù)入選了55例急性心肌梗死行介入術(shù)前的患者進行血清鐵結(jié)合力及RDW、IL-6檢查，并通過心臟超聲評價6個月后的左室功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與心功能升高組（左室射血分數(shù)值提升＞10%）比較，對照組的血清鐵結(jié)合力明顯低于升高組，并且隨著TIMI風險評分的增加，血清鐵結(jié)合力進一步下降，與IL?6呈負相關(guān)，而在RDW上并無明顯區(qū)別。認為可能與樣本量偏小，存在選擇性偏倚，及未采用盲法有關(guān)。

目前趨于統(tǒng)一的觀點認為，RDW能較好地預測冠心病的發(fā)病風險，然而，RDW與冠心病的冠狀動脈病變支數(shù)之間及冠狀動脈病變穩(wěn)定性方面的研究規(guī)模較小，結(jié)論不一[13,20]，故仍需要更大規(guī)模的前瞻性研究提供更強的證據(jù)支持。

3 RDW與心律失常

迄今為止最大的RDW與心律失常前瞻性研究，是Adamsson等[21]入選了27 124名健康人群（平均年齡45～73歲，62%為女性），平均隨訪13.6年，1 894名因房顫入院，校正了包括心血管事件、營養(yǎng)攝入、血液系統(tǒng)疾病后，四分位法對RDW進行劃分后發(fā)現(xiàn)RDW高分組發(fā)生房顫的風險是低分組的1.33倍，據(jù)此認為高分組RDW與房顫的發(fā)生有一定的關(guān)系。分析認為心臟通過釋放細胞外核苷酸及其他調(diào)節(jié)因子進行調(diào)節(jié)，紅細胞攜氧進入組織并且在心臟的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，而紅細胞溶解與自由基釋放增加及炎性反應相關(guān)，導致血液循環(huán)中的紅細胞大小不一而造成RDW升高。

Ertas等[22]入選了132例擇期進行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，行術(shù)前及術(shù)后當天的RDW檢查，發(fā)現(xiàn)與未發(fā)作急性房顫的患者相比較，術(shù)后發(fā)作急性房顫的患者術(shù)前RDW水平更高，而與RDW術(shù)后水平無關(guān)，認為術(shù)前RDW＞13.45%是預測冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的較好指標。

在室性心律失常方面，李學遠等[23]入選了115例心力衰竭的患者進行心電圖及動態(tài)心電圖檢查，其中47例有室性心動過速或室性撲動、室顫，進行分組比較后顯示RDW聯(lián)合NT-proBNP能較好地預測充血性心力衰竭患者惡性心律失常風險，提示RDW在致死性心律失?；颊咧械膽脙r值。

4 RDW與高血壓

Li等[24]入選了513例未經(jīng)藥物治療的原發(fā)性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)白蛋白/肌酐比與RDW呈正相關(guān)，日間收縮壓與RDW成反比，ROC曲線顯示RDW能較好地預測腎功能狀態(tài)，并認為RDW＞12.8%是預測原發(fā)性高血壓早期腎損傷的指標。分析認為炎性反應起到關(guān)鍵作用，炎性細胞因子如IL?6、腫瘤壞死因子（TNF）?β會抑制紅細胞生成，導致紅細胞大小不等，造成RDW升高。

Tosu等[25]入選了各40例非杓型、杓型高血壓患者及正常對照組進行研究后發(fā)現(xiàn)RDW在各組間均有差異，而hs-CRP僅在杓型高血壓組與非杓型高血壓組之間有差異，因此認為RDW較hs-CRP預測高血壓的變化能力更強、更敏感，并且指出盡管目前RDW在杓型和非杓型高血壓升高的機制不明，但該研究認為RDW在非杓型高血壓中的升高機制可能為非杓型高血壓患者夜間持續(xù)的氧化應激反應會導致更多的內(nèi)皮損傷，從而導致幼稚紅細胞由骨髓進入血液循環(huán)，導致紅細胞大小不等。

5 相關(guān)機制

綜上所述，RDW預測心血管疾病的可能機制如下。（1）慢性炎性反應：RDW升高與心血管疾病風險之間的聯(lián)系可能為前炎癥因子介導的潛在慢性炎癥影響紅細胞的成熟[1]。（2）氧化應激反應：Veeranna等研究表明，較強的氧化應激可能是RDW升高的另一個機制，強氧化應激與高心血管事件發(fā)生相關(guān)。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：心血管疾病的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長期激活可抑制骨髓造血，造成RDW增加[25]。（4）腎功能異常：研究發(fā)現(xiàn)[26]腎小球濾過率隨著RDW增加而減低，而腎功能異常已被證實為心血管疾病的獨立預測因子。因此，認為RDW對心血管疾病的預測作用是通過腎功能這一中間因素介導而實現(xiàn)的。

6 小 結(jié)

本綜述討論了關(guān)于RDW在心血管疾病各個方面的應用。然而，要認識到無論怎么進行臨床研究設計，這些研究大部分為回顧性的，不可避免地出現(xiàn)選擇性偏倚，另外，所有的研究均缺乏對所有人群的試驗設計和注冊，本身都有內(nèi)在的局限性，因此對建立在該研究的基礎上而得到的結(jié)果的解釋更要謹慎。目前RDW已在常規(guī)體檢中普遍可以獲得，在社區(qū)健康檔案中即可獲得，建立大規(guī)模的前瞻性隊列研究無疑會為心血管疾病的風險評估提供一個簡便、可行的手段。

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（編輯: 周宇紅）

Progress in clinical application of red blood cell distribution width in cardiovascular diseases

WANG Gang, HUA Qi*

(Department of Cardiology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

The red blood cell distribution width (RDW) is a measure of the variation of red blood cell (RBC, also known as erythrocytes), which is typically used in combination with mean corpuscular volume to diagnose anemia. Recently, a number of studies have shown that an increased RDW is a strong and independent predictor of prognosis in cardiovascular disease (CVD). Although the mechanism is still unclear, nevertheless, RDW is an easy, inexpensive, and routinely reported test which might supply diagnostic and prognostic information for patients with CVD. This article reviewed the promising progress of RDW application in cardiovascular disease.

red blood cell distribution width; cardiovascular disease; progress

R54

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.036

2014?11?10;

2014?11?24

華 琦, E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn