鄧 萌， 范金財(cái)

綜 述

自體軟骨在鼻整形手術(shù)中的應(yīng)用

鄧 萌， 范金財(cái)

自體軟骨； 軟骨游離移植； 鼻整形術(shù)

近年來(lái)，運(yùn)用自體組織的鼻整形術(shù)越來(lái)越受到青睞，良好的組織相容性和較低的感染風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是自體組織移植的主要優(yōu)勢(shì)[1-2]。對(duì)于很多整形醫(yī)師而言，自體軟骨是最安全的整形外科填充和塑形材料，是進(jìn)行鼻部結(jié)構(gòu)重建的首選[3]。為此，筆者就近年來(lái)鼻整形術(shù)中常用的自體軟骨類(lèi)型及相關(guān)常用術(shù)式作一綜述。

1 自體軟骨移植物

眾所周知，自體軟骨具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不依靠直接的血液供給，而主要靠體液滲透存活，即使血供不足，也不易壞死；⑵易于雕刻，移植后能維持良好的外觀；⑶壓碎后，仍可存活，并能支持周?chē)浌堑纳L(zhǎng)；⑷較低的感染率和吸收率；⑸可以避免移植免疫排斥或病毒污染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。自體軟骨的典型代表為鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨等。

1.1 鼻中隔軟骨

鼻中隔軟骨是鼻整形術(shù)常用的移植物，由于它位于鼻部手術(shù)區(qū)域內(nèi)，因此不會(huì)造成額外的供區(qū)損害。鼻中隔軟骨的平直度、厚度和硬度，使其成為某些鼻整形術(shù)，如鼻中隔延伸移植術(shù)的較好選擇[2]。但是，通常很難將鼻中隔軟骨雕刻得與鼻背部完美貼合，同時(shí)其獲取量有限，因而，相對(duì)于隆鼻術(shù)，它更適合用于鼻尖塑形[4]。 切取鼻中隔軟骨時(shí)，前端至少要保留1.0～1.5 cm寬度的軟骨前上份“L”形軟骨支架，以防鼻部塌陷和鼻小柱退縮。

1.2 耳軟骨

耳軟骨因?yàn)槿菀撰@取并且具有良好的長(zhǎng)期效果，所以對(duì)鼻整形醫(yī)師而言，是一個(gè)有吸引力的移植材料[5]。耳軟骨屬?gòu)椥攒浌?，比其他?lèi)型的軟骨更柔軟，更易雕刻成形，并且耳甲腔的弧度曲率恰好與鼻尖、鼻小柱相貼合，有利于塑造一個(gè)外觀自然的鼻尖。耳軟骨、鼻中隔軟骨是目前鼻尖整形材料的最佳選擇[6-7]。不影響耳郭外形的取骨區(qū)有耳屏、耳甲腔、耳甲艇等部位。

1.3 肋軟骨

肋軟骨為鼻整形提供了充足的移植材料，當(dāng)進(jìn)行多量移植時(shí)，例如嚴(yán)重畸形的鼻部重建或移植物耗竭的再次鼻整形術(shù)，采取肋軟骨則難以避免。然而，限制肋軟骨在鼻背使用的一個(gè)關(guān)鍵因素在于，除了一些經(jīng)驗(yàn)豐富的鼻整形醫(yī)師，大多數(shù)醫(yī)師很難將這種軟骨雕刻為一個(gè)美觀的鼻子，這導(dǎo)致了較高的再次手術(shù)概率。Yilmaz等[8]報(bào)道，使用自體肋軟骨進(jìn)行鼻背部移植的長(zhǎng)期結(jié)果顯示，23.6%的患者需要行再次鼻整形術(shù)。也有學(xué)者報(bào)道，使用自體肋軟骨的總體并發(fā)癥發(fā)生率和再次鼻整形術(shù)概率，遠(yuǎn)高于使用其他移植材料的鼻整形術(shù)[9]。因此，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的鼻整形外科醫(yī)師應(yīng)該慎用肋軟骨。

除了肋軟骨發(fā)生卷曲等受區(qū)并發(fā)癥，醫(yī)源性氣胸、胸壁畸形、持續(xù)的術(shù)后疼痛等供區(qū)并發(fā)癥，是使用肋軟骨行鼻整形術(shù)的另一挑戰(zhàn)。在一份108例使用肋軟骨進(jìn)行鼻整形術(shù)的病例報(bào)告中，供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率為11%[9]。為了減少供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，Lee等[10]提出了中央分段采取肋軟骨的技術(shù)，也有學(xué)者提出了用肋軟骨下部保留技術(shù)來(lái)代替原始的采取技術(shù)[11]。

1.4 軟骨顆粒移植物

早在1954年，LA Peer報(bào)道了切碎的軟骨顆粒移植物?，F(xiàn)今，包被筋膜的軟骨顆粒移植物由于結(jié)合了自體組織的多種優(yōu)勢(shì)，已成為一些外科醫(yī)師進(jìn)行隆鼻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。軟骨顆粒的使用比整塊軟骨提供了更大的靈活性和可塑空間。

但碎軟骨移植存在的一個(gè)明顯缺點(diǎn)，是需要采取顳深筋膜[12]，造成額外供區(qū)損傷并且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。近年來(lái)，對(duì)于碎軟骨移植鼻整形術(shù)過(guò)程的簡(jiǎn)化已有無(wú)數(shù)嘗試，有學(xué)者使用人脫細(xì)胞真皮代替了自體顳肌筋膜[13]，或與血小板凝膠、纖維蛋白膠等自體組織膠混合后注入受區(qū)[14]。但就目前而言，何種方法更佳仍存在爭(zhēng)議。

2 鼻整形術(shù)中采用自體軟骨的常用術(shù)式

2.1 鼻尖部移植

2.1.1 鼻小柱支撐移植 鼻小柱支撐移植物往往由鼻中隔軟骨制成，放置于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，為鼻尖提供結(jié)構(gòu)支撐，可能會(huì)增加或減少鼻尖、鼻小柱突出度，控制鼻長(zhǎng)度，并且改善內(nèi)側(cè)腳畸形或不對(duì)稱(chēng)。一般移植物設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為8～14 mm，寬度為3～4 mm，厚度為1～2 mm。對(duì)于單純鼻尖低平者，可將雕刻成形的軟骨條插于兩側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，向內(nèi)收緊穹窿部，提升鼻尖，而短鼻或內(nèi)側(cè)腳發(fā)育不良的患者往往需要一個(gè)更加強(qiáng)大的鼻小柱支撐物。鼻小柱-鼻尖移植是范圍更廣的移植，移植物向上擴(kuò)展延伸至上外側(cè)軟骨，向下延伸到下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)角的下方。這種類(lèi)型的移植通常適用于鼻部皮膚較厚的患者，術(shù)后存在移植物可見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 貼附式移植 鼻尖移植物的作用僅僅被定義為改善鼻尖突出度和清晰度，是不完善的[15]，作為隆鼻術(shù)常用技術(shù)之一，Peck等將軟骨塊制作為矩形，水平地置于下外側(cè)軟骨穹窿之上，可以稍微增加鼻尖突出度，更多地是改善鼻尖不對(duì)稱(chēng)。將鼻尖移植物放置在鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)之上，會(huì)增加鼻尖突出度和清晰度，而置于或低于鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，會(huì)增加旋轉(zhuǎn)度和鼻尖下小葉的體積。貼附式移植物可以很容易地由鼻中隔軟骨或切除的部分下外側(cè)軟骨制成，除了常見(jiàn)的矩形，也可以根據(jù)需要修剪為其他的形狀。帽狀移植物是放置于鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)和下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間空隙里的小移植物，用于精細(xì)、柔化和充填那些皮膚較薄患者鼻尖處的裂隙，改善鼻尖輪廓；傘狀移植物由一垂直的鼻中柱支撐桿和一水平的貼附式鼻尖移植物組成，適用于那些鼻尖突出度不夠和支撐力不足的患者。

2.1.3 盾形移植 盾形移植物又稱(chēng)鼻尖下小葉移植物。此類(lèi)移植物放置在內(nèi)側(cè)腳，鄰近于前方的尾側(cè)緣，并伸入鼻尖，可以增加鼻尖突出度，重塑鼻尖下小葉的輪廓，并且可使鼻尖抬高并向前下方延長(zhǎng)，有效地預(yù)防鼻尖增高后的鼻尖過(guò)度上旋[16]。由耳軟骨制成的盾形移植物較鼻中隔軟骨更易于雕刻，但二者都能滿(mǎn)足要求。將耳郭軟骨修剪為略向外凸的弧形盾牌狀，前部顯現(xiàn)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，雕刻寬度6～8 mm，下端向下延長(zhǎng)，較窄部分與鼻小柱等寬，插入下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳前部下方與皮下組織之間。鼻尖皮膚薄的患者，盾牌移植物要寬、薄，避免暴露軟骨輪廓；皮膚厚者，移植物要窄、厚，以增加鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)。

2.2 鼻翼區(qū)域移植

2.2.1 鼻翼板條移植 此類(lèi)移植物放置于從梨狀孔到呼吸時(shí)鼻翼外側(cè)壁塌陷最深部位的組織間隙內(nèi)。鼻翼板條移植可延伸到外側(cè)腳尾部，以矯正由于外側(cè)腳過(guò)度切除而引起的氣道外口的功能缺失。另外，此移植物也可以被置于外側(cè)腳的頭側(cè)，以矯正氣道內(nèi)口的塌陷，若放置于更上方的位置，可以治療內(nèi)鼻閥塌陷。使用這種移植物，必須避免產(chǎn)生球根狀或明顯突出的外形。

2.2.2 鼻翼輪廓線(xiàn)移植 鼻翼輪廓線(xiàn)移植是將移植物置于緊貼鼻翼上方并平行的皮下組織間隙內(nèi)，覆蓋鼻翼畸形的全部范圍，可以矯正或預(yù)防鼻翼退縮、塌陷以及鼻翼輪廓不對(duì)稱(chēng)。這種移植通常能夠使鼻翼向下移位1～2 mm。鼻翼畸形問(wèn)題越嚴(yán)重，所需的移植物就越大。

2.3 鼻背部移植

2.3.1 鼻中隔延伸移植 使用自體軟骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)移植的概念在實(shí)踐中不斷發(fā)生變化，最近的趨勢(shì)是使用鼻中隔延伸移植物來(lái)控制鼻尖突出度和旋轉(zhuǎn)度。對(duì)于鼻尖支撐不足、鼻唇角較小、鼻尖突出度不佳、鼻長(zhǎng)度不足或存在不恰當(dāng)?shù)谋且?鼻小柱關(guān)系，又不需要進(jìn)行切牙骨前移植的患者，可以使用鼻中隔延伸移植物進(jìn)行改善。鼻中隔延伸移植物，通?？梢允褂帽侵懈糗浌莾?nèi)側(cè)份雕刻而成。這種移植通常將塊狀軟骨用縫線(xiàn)與鼻中隔尾側(cè)端重疊固定，移植物下方的角度可以根據(jù)所需的鼻尖旋轉(zhuǎn)度、鼻長(zhǎng)度和鼻唇角來(lái)設(shè)計(jì)，但重疊面積不能過(guò)多，否則可能阻塞氣道。如需減小鼻尖旋轉(zhuǎn)度，移植物的上方應(yīng)寬于下方，使鼻尖下降，而當(dāng)患者需要增加旋轉(zhuǎn)度時(shí)，移植物的上方應(yīng)窄于下方，使鼻尖上抬。

2.3.2 鼻根移植 鼻根移植物可以將鼻根重新定位在更上方的位置，通常使用小塊自體軟骨就能解決問(wèn)題。這個(gè)操作可以使鼻子在視覺(jué)上達(dá)到延長(zhǎng)的效果，也可以用來(lái)增加不足的鼻額角，并且不會(huì)對(duì)鼻部的下1/3造成不對(duì)稱(chēng)或其他畸形[17]。術(shù)前鼻根定位非常重要，通常將兩內(nèi)眥連線(xiàn)的中點(diǎn)與兩眉頭連線(xiàn)中點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)作為鼻根部，稱(chēng)“黃金點(diǎn)”。對(duì)鼻根部極低的塌鼻患者，在設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)將此點(diǎn)略上移，反之應(yīng)略下移[18]。移植物可以是單層或多層，傾斜的邊緣可以降低移植物的可見(jiàn)度。

2.3.3 鼻背蓋板移植 由于鼻中隔軟骨的數(shù)量和大小的限制，并且很難將平直的鼻中隔軟骨雕刻成為適合鼻背部的形態(tài)，因而對(duì)于隆鼻術(shù)的使用價(jià)值有限[1]，同樣的，由于存在曲率并且尺寸較小，立體的耳甲腔軟骨往往也不適合。肋軟骨以其堅(jiān)韌的強(qiáng)度和充足的體積，成為鼻背自體移植材料的較理想選擇。然而，如何避免卷曲并且確保鼻側(cè)壁與鼻根區(qū)平滑過(guò)渡，是肋軟骨隆鼻術(shù)的兩個(gè)主要考慮因素[2]。有學(xué)者指出，切取足夠長(zhǎng)的肋軟骨，對(duì)稱(chēng)、同心地從軟骨核心部位進(jìn)行雕刻，并且雕刻時(shí)將軟骨持續(xù)浸在溫暖的鹽水中，是降低卷曲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[19]。精確的骨膜下剝離可使移植物位移的風(fēng)險(xiǎn)最小化，也可降低其外周輪廓的可見(jiàn)度。為了克服自體軟骨形態(tài)上的缺點(diǎn)，也可以采用筋膜或凝膠包裹碎軟骨塊后填充鼻背。有報(bào)道稱(chēng)，目前這種術(shù)式比使用整塊的軟骨進(jìn)行隆鼻更加流行和有效[20]。

2.4 耳軟骨鼻尖成形聯(lián)合硅膠假體置入隆鼻術(shù)

盡管自體軟骨是首選的移植材料，但大多數(shù)亞洲患者需要大量的移植物填充鼻部，這使得人工合成材料，如硅橡膠、聚四氟乙烯、多孔聚乙烯仍然被廣泛地用于亞洲患者的隆鼻術(shù)。單純硅膠假體隆鼻術(shù)后，常出現(xiàn)鼻尖過(guò)尖、過(guò)度上旋、皮膚易發(fā)紅，甚至出現(xiàn)鼻尖皮膚破潰、假體外露等并發(fā)癥[21]。耳軟骨移植聯(lián)合硅膠假體隆鼻術(shù)是對(duì)單純?nèi)斯ず铣刹牧下”切g(shù)的改良，是目前亞洲患者鼻整形中比較簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法之一。不少學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用耳軟骨鼻尖成形及硅膠假體置入隆鼻，是一種修復(fù)隆鼻術(shù)后鼻尖皮膚即將被假體頂破或已經(jīng)穿破的有效方法，且進(jìn)行二次修復(fù)時(shí)，無(wú)論Ⅰ期隆鼻采用何種材料，都應(yīng)使用固體硅膠重新隆鼻，切取耳甲腔軟骨填充鼻尖[22]。

總結(jié)該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)如下：⑴下外側(cè)軟骨穹隆部與鼻中隔軟骨前端結(jié)合部為弧形，而耳甲區(qū)軟骨呈自然外突的“C”形，非常符合移植床形態(tài)；⑵耳軟骨與鼻尖下組織愈合后，使假體的穩(wěn)定性增加，減少假體移位的發(fā)生；⑶軟骨墊于鼻尖和假體之間，增加了鼻尖部組織的厚度，防止假體穿破皮膚；⑷可以延長(zhǎng)鼻的長(zhǎng)度，增加鼻尖突度，獲得良好的鼻尖形態(tài)。

多數(shù)學(xué)者將耳甲腔軟骨片縫合固定在鼻假體的尖部及短臂形成“帽”后，置入鼻部[23]；也有學(xué)者將耳軟骨與下外側(cè)軟骨縫合固定或直接經(jīng)皮固定；為了不增加新的切口和創(chuàng)傷，也有學(xué)者[24]采取鼻中隔軟骨代替耳軟骨襯墊鼻尖。

3 總結(jié)與展望

鼻整形手術(shù)的發(fā)展是從切除軟骨和破壞鼻尖支撐，到調(diào)整軟骨并保存這些結(jié)構(gòu)的過(guò)程，從單純的切除，演變成了保留和支持[25]。雖然使用鼻中隔軟骨可以避免第二個(gè)切口，但對(duì)于供區(qū)的最佳選擇，仍然沒(méi)有共識(shí)。有學(xué)者建議，對(duì)于首次手術(shù)使用自體肋軟骨，因?yàn)樗菀浊腥?，能保持一定厚度，可以很方便地進(jìn)行調(diào)整，而對(duì)于再次手術(shù)，則使用耳甲腔軟骨[26]。自體軟骨移植物應(yīng)用廣泛，但存在使用量受限且損傷供區(qū)的缺點(diǎn)[27]，為了規(guī)避這些缺點(diǎn)，從同源移植物到人工合成材料，產(chǎn)生了眾多的替代品。如果確屬必須，僅使用人工合成的置入物填充鼻背，而采用自體材料填充鼻尖，也是可行的折中之法[28]。

值得一提的是，軟骨由于沒(méi)有血管，自身再生能力有限[29-30]，因此其游離移植后的成活對(duì)受區(qū)血管有明顯的依賴(lài)性，并且愈合速度隨著軟骨細(xì)胞與血管距離的增加而減慢，而軟骨組織血管化不良，卻恰好使其成為軟骨組織工程的理想目標(biāo)。組織工程技術(shù)將具有成軟骨能力的細(xì)胞與形態(tài)精確可控的支架進(jìn)行復(fù)合，所構(gòu)建的工程化組織為軟骨組織供體來(lái)源開(kāi)辟了一種新的解決途徑。目前，軟骨組織工程的發(fā)展欣欣向榮，已在基礎(chǔ)研究方面取得了令人矚目的成果，并在臨床應(yīng)用方面進(jìn)行了初步嘗試，它提供了縮小基礎(chǔ)科學(xué)和應(yīng)用學(xué)科之間差距的獨(dú)特契機(jī)。這種組織工程產(chǎn)品最終將有可能突破組織可用性和組織數(shù)量的限制，為整形外科醫(yī)師提供足夠的移植材料，以更好地解決相關(guān)臨床問(wèn)題。

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100144 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科

鄧 萌(1988-)，女，四川成都人，博士研究生.

范金財(cái)，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形九科，電子信箱：fanjincai@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.016

2015-01-15)