羅洋，張寅，龔勇，張常勤，王冬雪

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)入臨床培訓(xùn)階段后，如何順利地將課堂上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1]。為在有限實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，強(qiáng)化其對(duì)急、重癥患者急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診治過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題的理解，我們將Barrows博士提出的以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）引入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室中AKI教學(xué)中[2]。結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法顯著提高了學(xué)生臨床實(shí)踐的綜合實(shí)力。本文就此問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 方法

1.1 教學(xué)目的和教學(xué)對(duì)象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)臨床五系2010級(jí)7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30名學(xué)生作為教學(xué)對(duì)象，選擇神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室中AKI患者作為教學(xué)病例，進(jìn)行PBL教學(xué)法教學(xué)，學(xué)習(xí)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、臨床實(shí)踐、自學(xué)、知識(shí)關(guān)聯(lián)、表達(dá)能力及提升課堂氣氛方面的差異。

1.2 PBL教學(xué)過(guò)程 PBL教學(xué)法的核心內(nèi)容在于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。因此，主動(dòng)性學(xué)習(xí)成為PBL教學(xué)中重點(diǎn)推介的內(nèi)容，具體過(guò)程如下：

組建教師團(tuán)隊(duì) 一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、思維縝密的教師團(tuán)隊(duì)是PBL教學(xué)的重要前提條件。由于教學(xué)中需打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各學(xué)科的界線，故此，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)以腎內(nèi)科醫(yī)生為主，同時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科及影像學(xué)科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團(tuán)隊(duì)。

PBL選題 選擇在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的AKI患者中進(jìn)行PBL教學(xué)的原因如下：首先，神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室中的患者是AKI高發(fā)人群，其診治中存在多種AKI發(fā)生的高危因素，如：造影劑應(yīng)用、脫水劑使用、多種抗生素聯(lián)合使用、腎灌注不足等；其次，由于AKI發(fā)生不同階段所選擇的治療策略存在較大區(qū)別，如：由于造影劑應(yīng)用而造成的輕度AKI僅僅需要加強(qiáng)水化，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡即可，而腎缺血造成的無(wú)尿型AKI則需要連續(xù)床旁血液濾過(guò)治療，其治療方式多樣化為學(xué)生主動(dòng)思維提供了空間，有利于展開(kāi)討論、強(qiáng)化對(duì)AKI診治的理解。故此，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)選取1例AKI發(fā)生多種獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者。該患者為老年、男性，既往存在2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史10余年，個(gè)人史包括吸煙史、飲酒史20余年，此次因“頭痛、惡心、伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利”于本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診，血壓升高達(dá)220/130 mmHg，計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查診為“右側(cè)內(nèi)囊出血”，尿化驗(yàn)顯示血尿、蛋白尿，血肌酐1周內(nèi)由150 μmol/L升高達(dá)550 μmol/L，遂以“惡性高血壓，腦出血，急性腎損傷”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室。

PBL教學(xué)步驟 首先將由帶教醫(yī)師介紹病例，之后引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診和查體，完成病例分析，然后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下查閱相關(guān)資料；3 d后在教師參與下進(jìn)行第1次討論，提出問(wèn)題并確定需要進(jìn)一步討論提綱，其后學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和綜述；再隔3 d進(jìn)行第2次討論，針對(duì)討論提綱進(jìn)行演講和討論。教師總結(jié)和評(píng)價(jià)學(xué)生工作并指出不足，引領(lǐng)學(xué)生分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問(wèn)題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加，每次討論1學(xué)時(shí)。

通過(guò)討論、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、再討論的過(guò)程，學(xué)生們認(rèn)識(shí)到高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥不僅是卒中發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)，也為其發(fā)生AKI提供了慢性腎損傷的疾病基礎(chǔ)，加之入院后患者造影劑、脫水劑、抗生素的使用，最終使該患者在慢性腎病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了AKI。由于腎排泄和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能急劇喪失，最后給予該患者持續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療。雖然其顱內(nèi)出血已經(jīng)基本穩(wěn)定，但是，由于腎功能急劇惡化，使AKI上升為威脅患者生命的主要矛盾。經(jīng)過(guò)多次文獻(xiàn)檢索和公開(kāi)討論，不僅使學(xué)生對(duì)AKI發(fā)病機(jī)制、治療進(jìn)展進(jìn)行全面學(xué)習(xí)，而且強(qiáng)化了臨床醫(yī)療的“整體觀”，避免顧此失彼的問(wèn)題出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)全部參與腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的七年制30名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查?；厥諉?wèn)卷30份，有效問(wèn)卷100%。問(wèn)卷包括6個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題得分值為0～10分。所列各項(xiàng)指標(biāo)中，PBL教學(xué)法評(píng)分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（表1）。

3 討論

如何利用有限的時(shí)間和臨床資源將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的核心問(wèn)題。1969年，Barrows教授以認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論創(chuàng)立了PBL教學(xué)法，其主要特征是開(kāi)展以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)[3]。該方法在調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的技能方面取得良好效果。目前，PBL教學(xué)法已成為西方醫(yī)學(xué)教育體系中的主流模式之一[4]。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校推行PBL教學(xué)法較晚，這也為我們?cè)u(píng)估該教學(xué)法的實(shí)踐效果提供了廣泛空間。

表1 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

腎內(nèi)科疾病診治與基礎(chǔ)研究關(guān)系密切，通常表現(xiàn)為一組相同臨床表現(xiàn)的疾病可能存在多種病理類型；反之，同一種病理類型的腎病又有可能具有多種臨床表現(xiàn)，因此，部分教學(xué)內(nèi)容對(duì)初學(xué)者而言顯得抽象而枯燥。為深入挖掘教學(xué)方法對(duì)教學(xué)內(nèi)容的作用，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)決定將PBL教學(xué)法引入臨床教學(xué)過(guò)程中。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)選定具有多種致病風(fēng)險(xiǎn)因素的AKI作為試驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)，結(jié)合我院臨床工作實(shí)際情況，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者往往存在多種AKI高危因素，因此，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)最終選定神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中AKI患者作為本教學(xué)團(tuán)隊(duì)的PBL教學(xué)法的教學(xué)病例。經(jīng)過(guò)對(duì)PBL教學(xué)法的嘗試，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)該方法在提高學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐能力、自學(xué)能力等方面均收到滿意效果，從而以臨床教學(xué)實(shí)踐證實(shí)了PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)法取得良好效果可能與以下諸因素有關(guān)：①多科聯(lián)合教學(xué)擴(kuò)展了學(xué)生的知識(shí)面和興趣范圍，對(duì)于將來(lái)選擇神經(jīng)內(nèi)、外科，重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)的同學(xué)都有實(shí)際的指導(dǎo)意義，能廣泛地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②多學(xué)科PBL教學(xué)法選擇的病例具有一定“實(shí)戰(zhàn)性”，不僅需要基礎(chǔ)知識(shí)，更需要充分的課前準(zhǔn)備，包括充分的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)密的邏輯思維等，只有充分的準(zhǔn)備才能較好地回答實(shí)際病例中的問(wèn)題；③聯(lián)合PBL教學(xué)是從實(shí)習(xí)階段開(kāi)始，面對(duì)復(fù)雜多因素臨床問(wèn)題，這也極大程度地訓(xùn)練了學(xué)生在診斷治療過(guò)程中的“整體觀”，從而避免了初學(xué)者往往陷入的“一葉障目，不見(jiàn)森林！”的狀態(tài)。此外，在嘗試PBL教學(xué)法的過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)了某些阻礙其推廣的“瓶頸”，例如：多學(xué)科間聯(lián)系和時(shí)間協(xié)調(diào)難度大，耗費(fèi)人力資源較多等等，上述問(wèn)題還需在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步摸索恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。

綜上所述，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的AKI教學(xué)驗(yàn)證了PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法的比較優(yōu)勢(shì)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，對(duì)于未來(lái)將要同時(shí)面對(duì)全球競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的挑戰(zhàn)和繁重臨床工作的新一代醫(yī)學(xué)工作者而言，在學(xué)習(xí)階段打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和扎實(shí)的實(shí)踐能力顯得尤為重要，而PBL教學(xué)法可能為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)起到至關(guān)重要的作用。

1 Schlett CL, Doll H, Dahmen J, et al. Job requirements compared to medical school education:differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula[J]. BMC Med Educ, 2010, 10:1.

2 Gurpinar E, Musal B, Aksakoglu G, et al. Comparison of knowledge scores of medical students in problembased learning and traditional curriculum on public health topics[J]. BMC Med Educ, 2005, 5:7.

3 Koh GC, Khoo HE, Wong ML, et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J]. CMAJ,2008, 178:34-41.

4 Schmidt HG, Vermeulen L, van der Molen HT. Long term effects of problem-based learning:a comparison of competencies acquired by graduates of a problembased and a conventional medical school[J]. Med Educ, 2006, 40:562-567.