李秀芳　童慕賢

宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口憩室療效分析

李秀芳童慕賢

目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室的應(yīng)用價(jià)值。方法 對2009年3月至2012年12月采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療16例剖宮產(chǎn)切口憩室患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 16例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，臨床癥狀明顯改善，經(jīng)期縮短，淋漓出血癥狀消失。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室的療效滿意，具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

宮腔鏡 腹腔鏡 剖宮產(chǎn)切口憩室

剖宮產(chǎn)切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)異?；颊咴黾?，診斷為剖宮產(chǎn)切口憩室的病例隨著二胎生育政策的放開，患者的就診率明顯增加。本文將本院近3年來采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的16例剖宮產(chǎn)切口憩室患者臨床資料進(jìn)行分析，探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室的應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年3月至2012年12月本院應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口憩室患者16例，年齡25～40歲，平均33歲。16例患者均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，其中5例患者有一次剖宮產(chǎn)史，6例因試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例因雙胎行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例因胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，2例無指征，因患者要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。16例患者臨床癥狀均為月經(jīng)經(jīng)期延長，持續(xù)約10～18d，月經(jīng)周期正常，2例患者經(jīng)期有輕微腰腹墜脹不適。癥狀持續(xù)時(shí)間1.5～6年，平均4.5年。16例患者均已排除子宮有其它可能導(dǎo)致月經(jīng)期不規(guī)則出血的病變，且行藥物治療后癥狀無明顯改善。

1.2診斷 16例患者均采用陰道彩超檢查及子宮輸卵管碘油造影確診。陰道彩超提示：子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處可見宮腔凸向肌層的液性暗區(qū)，三角形或U形，呈無回聲或低回聲。后行子宮輸卵管碘油造影提示：子宮下段或?qū)m頸管前壁可見斑點(diǎn)狀球囊樣結(jié)構(gòu)或呈帶狀缺損。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診。

1.3治療 16例患者均于月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，取臍上緣作一長約1cm穿刺孔置入腹腔鏡，下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平左側(cè)安放1cm，右側(cè)安放0.5cm套管進(jìn)器械操作。檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腔情況，盆腔有粘連者行盆腔粘連松解術(shù)。單極電鉤打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口。行宮腔鏡檢查，見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，缺損處可積聚少量陳舊暗紅色血液，因憩室部位宮壁薄弱，宮腔鏡的燈光能夠透過薄弱部位宮壁，憩室部在腹腔鏡下呈淡黃色透亮區(qū)域，從而準(zhǔn)確定位憩室，協(xié)助腹腔鏡操作。腹腔鏡下采用超聲刀凝切該透亮區(qū)的瘢痕組織至正常組織，采用延遲可吸收1號線分別間斷縫合子宮肌層及膀胱反折腹膜。再次行宮腔鏡檢查，見子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡子宮下段未見淡黃色透亮區(qū)。

2　結(jié)果

16例患者手術(shù)順利，術(shù)中出血少，無一例中轉(zhuǎn)開腹或膀胱損傷。術(shù)后4d均治愈出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者月經(jīng)經(jīng)期恢復(fù)正常為3～7d，陰道淋漓出血癥狀消失，復(fù)查陰道超聲檢查：子宮切口處原有的液性暗區(qū)消失。

3　討論

剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能如下：（1） 剖宮產(chǎn)切口：部位過高或過低；切口縫合過密、過多［1］；縫合過稀。（2）感染因素：影響剖宮產(chǎn)切口正常修復(fù)而形成憩室。（3） 子宮切口子宮內(nèi)膜異位。（4）后傾后屈位子宮［2］。（5）擇期剖宮產(chǎn)：宮口未開，術(shù)后宮腔積血排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處緩慢向外膨出，形成憩室［3］。（6）剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)：發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而升高［4］。

剖宮產(chǎn)切口憩室常誤診或漏診。近年來通過陰道超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、MRI等方法可確診。隨著臨床及影像學(xué)診斷水平的提高，陰道超聲及子宮輸卵管碘油造影即可明確診斷。MRI在顯示軟組織方面更具優(yōu)勢，有月經(jīng)異常癥狀但經(jīng)陰道彩超檢查未能診斷的患者可考慮行MRI檢查。

剖宮產(chǎn)切口憩室的處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前的治療方法有激素治療、開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療?？诜茉兴幙稍谟盟幤陂g緩解月經(jīng)淋漓不凈的癥狀，但較多人因不良反應(yīng)而停藥，亦有學(xué)者認(rèn)為口服避孕藥治療后月經(jīng)異常的癥狀無緩解。開腹切除切口瘢痕后重新縫合子宮切口，其體表傷口大，恢復(fù)慢，患者難以接受。經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)雖有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但手術(shù)視野小，切除范圍較難準(zhǔn)確掌握。宮腔鏡手術(shù)治療方法是應(yīng)用宮腔鏡電切切口下緣瘢痕組織并電凝憩室創(chuàng)面，雖可改善經(jīng)期淋漓不清的癥狀，但易引起子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥，同時(shí)也無法糾正子宮切口憩室的缺陷。而采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室上顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢：可全面檢查宮腔及盆腔內(nèi)的情況，分離盆腔粘連，手術(shù)操作更直觀，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡可以在直視下找到病灶，在宮腔鏡引導(dǎo)下準(zhǔn)確無誤地明確憩室部位、大小，腹腔鏡下切除憩室及縫合后可再次通過宮腔鏡檢查明確手術(shù)效果。降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

預(yù)防剖宮產(chǎn)切口憩室十分重要，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)比例，注意剖宮產(chǎn)術(shù)式特別是子宮切口的選擇及處理，改進(jìn)子宮切口的縫合技巧，注意縫合的間距及松緊度，盡量使切口對合良好。Yazicioglu等［5］分析兩種縫合技術(shù)，一種為全層包括子宮內(nèi)膜層，另一種不包括子宮內(nèi)膜層的縫合，全層縫合與后者相比，可以顯著降低術(shù)后子宮瘢痕不完全修復(fù)的發(fā)生率。另外，要嚴(yán)格遵守術(shù)中無菌操作及圍手術(shù)期用藥原則，減少子宮切口感染的機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率。

1 鄧婭莉，丁依玲，范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，31（2）：388～389.

2 Ofiliyebovi D，Bennagi J，Sawyer E，et al. Deficient lowersegment Cesarean section scars： prevalence and risk factors . Ultrasound Obstet Gynecol， 2008，31（1）：72～77.

3 劉愛珍，郭寶芝，丁書貴，等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治剖宮產(chǎn)切口憩室30例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（2）：150～151.

4 Vikharevaosser O，Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009，34（1）：90～97.

5 Yazicioglu F，Gkdogan A，Kelekci S，et al.Incomplete healing of the uterine incison after cesarean section：is it preventable？ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，124：32～36.

431400 湖北省武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科