劉麟 王憲波

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京，100024) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心

王憲波是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)?？?、北京市中西醫(yī)結(jié)合肝病疑難會(huì)診中心負(fù)責(zé)人，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，北京市朝陽(yáng)區(qū)首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。王憲波老師對(duì)自身免疫性肝炎(AIH)治療思路獨(dú)特，筆者作為首批北京市朝陽(yáng)區(qū)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨王憲波老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師治療該病的思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

AIH 是自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性，肝組織學(xué)則以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的界面炎為特征。如果不及時(shí)治療會(huì)發(fā)展成肝硬化、肝衰竭甚至死亡。對(duì)于該病研究的重大進(jìn)展主要來(lái)自20 世紀(jì)70～80年代英國(guó)和美國(guó)進(jìn)行的臨床對(duì)照試驗(yàn)，然而令人遺憾的是近幾十年治療方面幾無(wú)進(jìn)展，治療方案尚有諸多問(wèn)題有待解決［1］。王憲波老師認(rèn)為，中醫(yī)藥具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗肝纖維化的綜合藥理作用，治療AIH或其某個(gè)階段具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

1 關(guān)于AIH 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前認(rèn)為，AIH 的發(fā)病機(jī)理是遺傳易感人群在藥物和病毒等因素的作用下誘發(fā)，產(chǎn)生針對(duì)肝臟自身抗原的免疫反應(yīng)，從而破壞肝細(xì)胞導(dǎo)致肝臟炎癥壞死，并可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化。王憲波老師認(rèn)為，該病系在先天稟賦異?；A(chǔ)上，適逢六淫七情之外感內(nèi)傷，或勞累過(guò)度，致使陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)紊亂，肝臟體用功能失調(diào)，遂誘發(fā)本病。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)兼雜，虛主要表現(xiàn)為氣陰不足，陰精虧耗，實(shí)則以濕熱、瘀血、氣滯、痰濁最常見。所涉及的臟腑主要包括肝、脾、腎。

2 關(guān)于AIH 診治思路

AIH 發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)、病情變化差異大。約34%的患者病情輕淺，或僅因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常而就診;約30%患者就診時(shí)已是肝硬化，甚至是失代償期肝硬化;部分患者病情兇險(xiǎn)，以急性、暴發(fā)性起病，轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素升高，凝血酶原活動(dòng)度降低，表現(xiàn)為急性或亞急性肝衰竭。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)具體不同情況，審慎辨治。

2.1 輕度AIH(Ishak 評(píng)分＜6) 這部分患者病情輕，癥狀不明顯，肝功能輕度異常，雖尚達(dá)不到免疫抑制劑治療的程度，但應(yīng)重視，予以恰當(dāng)治療，因?yàn)槁匝装Y促使纖維化發(fā)生發(fā)展［2］，治療不及時(shí)易罹患肝硬化。王老師認(rèn)為中藥治療對(duì)這部分患者具有優(yōu)勢(shì)和特色。此期病機(jī)主要為肝臟體用失調(diào)，肝郁脾虛，肝木不榮，究其成因多由抑郁憂思、肝氣郁結(jié)、肝失條達(dá)、氣機(jī)不利、橫逆克犯脾胃，或由飲食傷脾、它病累及使脾胃虛弱，土虛木乘所致，氣郁日久耗傷肝陰，使肝木不榮。老師在治療時(shí)謹(jǐn)記肝之特性，喜條達(dá)而惡抑郁，以及肝脾木土相克之五行關(guān)系，注意顧護(hù)肝陰，重在養(yǎng)肝體調(diào)肝用，常用理氣疏肝、養(yǎng)陰柔肝、健脾調(diào)肝為法，以逍遙散化裁，方藥:佛手、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、青皮、白芍、垂盆草各15g，柴胡、甘草、郁金、木香各10g。若肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草各15g;脾虛濕蘊(yùn)者加黨參、陳皮、茵陳各15g;伴呃逆加旋復(fù)花10g(包)，生赭石30g(先煎);口苦、吞酸加黃連6g，吳茱萸3g;脾虛便溏加炒扁豆30g，蓮子肉15g。佐以具有明確保肝降酶的中藥如垂盆草、田基黃、五味子等。老師強(qiáng)調(diào)此時(shí)立法用藥宜病證結(jié)合，緩緩圖之，常能控制病情不進(jìn)展。其中垂盆草、田基黃、五味子等藥保肝降酶療效確切，為老師治療該病的特色用藥。中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢(shì)在該類患者身上明顯得以體現(xiàn)，單用中藥辨證施治、加減化裁即可取得良效。

2.2 中重度AIH 系指患者有中等或嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)(定義是血清AST＞5 倍正常值，血清球蛋白＞正常值的2 倍，肝活檢顯示融合性壞死，此3 項(xiàng)中的1 項(xiàng)或多項(xiàng))，臨床癥狀較明顯。老師認(rèn)為這部分患者在應(yīng)用免疫抑制劑治療同時(shí)，配合中藥可以取得以下益處:盡快改善癥狀;及時(shí)控制肝組織炎癥壞死;減輕糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的副作用;降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

此期病因病機(jī)主要為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒內(nèi)結(jié)。濕熱作為致病因素不只稽留于脾胃，更可累及肝臟、膽腑，致肝膽疏泄失職，肝臟體用俱傷出現(xiàn)脅肋脹滿、疼痛不適(與臨床中肝臟組織出現(xiàn)炎癥、壞死后引起的癥狀類似)。肝用受損，樞機(jī)不利，影響脾胃升降、運(yùn)化，則出現(xiàn)腹脹、乏力、厭食、惡心;疏泄失職，即會(huì)出現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染、小便色黃、白陶土樣大便。肝藏魂，受病邪干擾則出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)等神智改變(類似肝性腦病、肝昏迷所出現(xiàn)的臨床癥狀)，此為濕熱之邪致病。邪居于體內(nèi)便是毒，濕熱瘀毒久留體內(nèi)，阻礙血之運(yùn)行，則易誘發(fā)血不循經(jīng)、外溢，致出血(類似于門脈高壓、消化道出血癥狀)，此為瘀毒致病。致病之因雖分諸端，但主血之藏唯肝一臟，治應(yīng)以清熱利濕，解毒涼血，以養(yǎng)肝體，復(fù)肝用。老師認(rèn)為該期辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為主，治以清熱利濕健脾，兼涼血活血通絡(luò)之法，主要方藥:黃芩、陳皮、炒白術(shù)、枳實(shí)、厚樸、黨參、木香、山藥、仙鶴草、茜草、豨薟草、丹皮、丹參各15g，茯苓、生薏米、垂盆草、地耳草、茵陳各30g，焦三仙45g，法半夏9g，黃連5g。隨癥加減:若濕重者加藿香、佩蘭各15g 等，熱重者加升麻、梔子、連翹各15g 等，聯(lián)合免疫抑制劑，中西藥并用，相得益彰。

2.3 AIH 發(fā)展成為失代償期肝硬化 AIH 屬慢性進(jìn)展性肝病，若治療不及時(shí)或方法不恰當(dāng)，常發(fā)展為肝硬化。易出現(xiàn)上消化出血、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥，治療則頗為棘手，不僅失去了糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用最佳時(shí)機(jī)，而且患者病情復(fù)雜，預(yù)后差。中醫(yī)病因與飲食、情志、濕熱、寒濕、瘀毒有關(guān)，病機(jī)在于肝脾功能失調(diào)，氣滯濕阻，脾失健運(yùn)，濕濁不化致肝脾血瘀，病延日久，肝脾虛累及腎臟亦虛，終致肝、脾、腎功能失調(diào)形成水裹、氣結(jié)、瘀血本虛標(biāo)實(shí)之結(jié)果。

3 典型病例

王某，女，42歲，住院號(hào): 109239;5年前因“身目發(fā)黃，腹脹，牙齦出血”就診。肝功能:ALT:10.7U/L，AST:33.6U/L，TBil:10.9μmol/L，DBil:5μmol/L，Alb:30.2g/L，Glo:50.6g/L，ANA:1∶160(+)，免疫球蛋白IgG:46.30g/L，腹部CT 示:肝硬化，脾大，腹水。西醫(yī)診斷為“自身免疫性肝炎，肝硬化失代償期，腹水，脾功能亢進(jìn)”。中醫(yī)四診摘要:身黃、尿黃，腹脹，牙齦出血，口咽干燥，乏力，脅痛，納差，下肢水腫，舌質(zhì)暗紅少津，舌體胖大，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證:氣陰不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，涼血止血。住院期間給予保肝、抗炎、利尿等對(duì)癥治療，中藥:女貞子、旱蓮草、炒白術(shù)、茯苓、黃芩、陳皮、枳實(shí)、厚樸、山藥、生薏米、益母草、澤瀉、澤蘭各15g，茜草、茵陳、垂盆草、豬苓、白茅根、玉米須、地耳草、仙鶴草各30g，黃連5g，三七粉1.5～3g(沖服)等。依據(jù)癥情變化加減使用，期間藥物和劑量時(shí)有加減，偶有停服中藥，但基本法則和方藥變化不大。始終堅(jiān)持門診治療，2014年12月患者復(fù)查，肝功能基本正常，臨床癥狀消失，可勝任日常工作。

4 關(guān)于AIH 用藥經(jīng)驗(yàn)

4.1 AIH 主要證型和常用方藥 ①肝郁脾虛證，以逍遙散化裁，常用藥物:柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹參、丹皮、川芎、青皮、陳皮等。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)證多用，黃芩、黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炒白術(shù)、枳實(shí)、厚樸、黨參、木香、山藥、生薏米、焦三仙等。③氣陰兩虛證，采用黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、女貞子、旱蓮草等。

4.2 AIH 特色用藥 ①垂盆草、田基黃、五味子、旱蓮草、茵陳、金錢草等有明確的抗炎保肝降酶作用，可根據(jù)患者肝功能適當(dāng)應(yīng)用。②劉寄奴、豨薟草、仙鶴草、茜草等具有涼血活血通絡(luò)作用，可用于重疊綜合征［AIH 合并PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化)］患者。③七葉一枝花、夏枯草、連翹、升麻等解毒藥物，可用于肝功能反復(fù)異常、免疫功能紊亂難以糾正的患者。④桃仁、紅花、丹參、郁金、川芎、澤蘭、莪術(shù)等活血化瘀藥物可用于不同病情的AIH 患者，不僅能夠改善其肝組織損傷、減輕肝纖維化，而且可以逆轉(zhuǎn)肝竇毛細(xì)血管化，進(jìn)而降低門脈高壓。

4.3 失代償期肝硬化并發(fā)癥 ①肝硬化腹水，常用車前子、車前草利尿消腫，豬苓、大腹皮化濕行水消腫，白茅根、玉米須清熱利尿，益母草、澤蘭、澤瀉利水消腫，川芎、當(dāng)歸、丹參活血化瘀通絡(luò)，黃連、黃芩清熱燥濕。②自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，常用生地、丹皮、赤芍、丹參、白茅根涼血化瘀解毒，重用茵陳、郁金、蒲公英、黃芩、黃連清熱解毒、利膽退黃。③上消化道出血，常用三七粉、紫草、赤芍、丹皮、丹參涼血活血。④肝腎綜合征，常用茵陳、黃芩、黃連利濕、燥濕，車前子、大腹皮、澤蘭、澤瀉行水利尿，生黃芪利尿托毒，竹茹、半夏、砂仁降逆止嘔，大黃泄?jié)嶂痧觥?/p>

［1］Gleeson D，Heneghan MA.British Society of Gastroenterology (BSG)guidelines for management of autoimmune hepatitis［J］.Gut，2011，60(12):1611－1629.

［2］王憲波，孫樂(lè).肝纖維化的中西醫(yī)結(jié)合診治［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31(1):77－80.