宜興市人民醫(yī)院感染科 (江蘇 宜興，214200)

謝昌仁主任醫(yī)師、教授(1919.8.24－2008.4.24)，字怡生，號潤齋老人。謝老出生于金陵中醫(yī)世家，畢業(yè)于民國中醫(yī)大家“南張北施”之張簡齋創(chuàng)辦國醫(yī)傳習所，生前系全國名老中醫(yī)，享受國務院政府特殊津貼。謝老行醫(yī)六十余載，醫(yī)術精湛，學識淵博，尤重理論與實踐相結合，學驗俱豐。筆者曾有幸多年侍診左右，獲益良多?，F(xiàn)將其采用健脾行水法治療肝硬化腹水經驗介紹如下。

肝硬化腹水，可歸之于祖國醫(yī)學“鼓脹”或“單腹脹”范疇，古人將“風、癆、鼓、膈”列為四大難治之癥，此即其中之一。其病因多由酒食不節(jié)，濕熱內生;或情志郁結，傷及肝脾;或他病續(xù)發(fā)。病理因素如喻嘉言所云:“脹病也，不外水裹、氣結、血瘀?！北静《嗖〕涕L，遷延日久，而成本虛標實，錯綜復雜之證。肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)主要有腹脹、便溏、尿少、納差、乏力;檢查可見腹水、下肢腫、腹壁靜脈曲張、脾腫大;化驗示蛋白定量等項改變。根據(jù)辨證，可將本病分為實脹、虛脹二大類，及氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛等證型。

謝老以臨床治療觀察所得，認為本病以脾虛運化失健，水濕停聚中州最為多見。何以如是?乃肝病日久，損傷及脾使然。經云:“太陰所致為中滿”;“諸濕腫滿，皆屬于脾”。景岳曰:“脹惟在腹，故又名單腹脹，此實脾胃病也”;“如果脾胃強健，則隨食隨化，何脹之有?此惟不善調攝……以致脾胃受虧，傳輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證”。從臨床表現(xiàn)看，腹脹、納差、便溏、乏力、尿少，均系脾虛運化失健所致;從現(xiàn)代醫(yī)學觀點來說，肝硬化腹水是由肝功能損害、失代償、門脈高壓、血漿白蛋白降低、水鈉代謝失調等引起。所以，無論從歷代先哲之論，還是近代觀點分析，其主要病機當屬脾土虛弱，運化失職，升降失衡，清濁相混，水濕停聚，壅遏中焦。故而，謝老以健脾利水法作為治療本病的主要大法。所謂健脾，即補虛治本，所謂利水，即攻邪治標，兩者相輔相成，缺一不可。健脾可增加脾之運化功能，使水濕得祛;利水則使邪有去路而不戕土。

歷代醫(yī)家中，有以張子和為代表的“主攻”派，有以朱丹溪為代表的“主補”派。謝老在五十年代也曾以攻下逐水法治療本病，但結果只能寬脹一時，腹水常很快復起，且肝功能損害明顯，并可引起電解質紊亂，甚至促使上消化道出血或誘發(fā)肝昏迷。肝硬化腹水為慢性病，正氣已虛，其治只能緩緩圖之。否則，欲速而不達，對中晚期患者尤不宜用;但若單純補虛，則壅遏脾土，徒增其腹水，于病情亦無補益。因為臨床中純虛純實者極為少見，而以虛實夾雜，本虛標實為多，故消補兼施，標本兼顧之法最為妥當。李梃嘗論:“治脹，必補中行濕，兼以消積……不責速效，乃可萬全”，此說甚是。

謝老健脾利水法基本方藥:太子參、白術、豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、車前子、丹參、馬鞭草、木香。方中健脾益氣用太子參、白術;兼輔以紫丹參、馬鞭草治血，對于改善肝功能、提高血漿白蛋白，減輕門脈高壓有一定作用;豬苓、茯苓、澤瀉、車前子利水滲濕，可增加尿量，消除腹水;大腹皮、木香行氣消脹，又寓“氣行則水行”之意，可減輕患者的痛苦。若見肝經濕熱加茵陳、蒲公英、田基黃;肝郁氣滯加柴胡、枳殼、青皮;脾虛氣滯加山藥、薏仁、陳皮;肝脾血瘀加赤芍、三棱、莪術;脾腎陽虛加附片、干姜、桂枝;肝腎陰虛去太子參、白術、木香，加地黃、沙參、麥冬、別甲;陰虛濕熱去太子參、白術、木香，加知母、黃柏、枸杞子。此外，對于繼發(fā)感染發(fā)熱、腸道感染、上消化道出血、肝昏迷等并發(fā)癥，需另行辨證處理。對于大量腹水病例可配合雙氫克尿噻、安體舒通、氨苯碟啶等西藥短程利尿以減輕患者痛苦。謝老認為健脾利水法治療本病，雖不如西藥利尿作用顯著，但其利尿效果緩慢而持久，且利尿而不傷正，不會引起不良反應，對于肝功能的恢復亦頗有益處。在用大劑量西藥利尿之后，配合本法及其方藥，在撤利尿劑時可不致反跳。

謝老治療肝硬化腹水有以下體會:①治療肝病應顧及脾胃。所謂“脾胃乃后天之本”;“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，均已明示。肝病患者，臨床多見脾胃癥狀，如食少納呆、厭食油葷等。從現(xiàn)代醫(yī)學觀點看，肝臟屬消化系統(tǒng)器官，而祖國醫(yī)學的脾，主要也是指消化系統(tǒng)功能。故治肝顧脾，無論從臨床上或理論上都是正確的，也是十分重要的。②行氣與利水的關系密切?！夺t(yī)扁》曰:“驗之病情則唯在氣水二字，足以盡之。故凡治此證者，不在氣分，則在水分。能辨此二者，而知其虛實，無余蘊矣。病在水分，則當以治水為主。然水氣本為同類，故治水者，當兼理氣，蓋氣化水自化也。治氣者，亦當兼水，以水行氣亦行也。”此說闡明了二者之間的關系，驗之臨床亦頗具指導意義。但氣藥不可偏燥，因肝為剛臟，以柔絡乃安，過用辛燥，易傷肝臟，故不宜多用久用。③關于攻下逐水。腹水甚多，繃急脹甚，用其他方法無效，患者體質尚實者，可暫用此法;但本法僅能取快于一時，切不可常用。若最近曾有上消化道出血者、高熱者、有嚴重心臟病及潰瘍病者、利尿法有效者、身體十分虛弱者乃為禁忌。④營養(yǎng)問題。應以高糖、高蛋白、低鹽、低脂肪為主。但營養(yǎng)不宜過量，太多反可使?jié)駸巅兆?、脾胃運化失調、癥狀倍出，即"過猶不及"是也。

典型病例:王某，男，51歲，工人。肝病多年，面色晦黃不華，兩目發(fā)黃，腹部膨隆，脹大有水，大便溏，日行2～3次，小便短黃，苔淡黃膩，舌質絳紅，脈濡。肝功能:總膽紅素25μmol/L，白/球蛋白比例倒置。因肝病多年，氣滯血瘀，水濕內停，土受木克，運化失職所致。治擬調理脾胃法。方用香砂胃苓湯加減。處方:廣木香6g、砂仁3g、炒蒼術10g、制厚樸6g、青陳皮各6g、姜夏10g、連皮苓12g、澤瀉12g、茵陳15g、炒苡仁12g、炒枳殼6g、馬鞭草12g。水煎服，日1 劑。20 劑。復診:上藥連服后，小溲增多，腹部脹大顯著減小，食納有增，大便稀溏，面目黃染已退，苔膩轉薄，舌質仍絳?；颊邭鈺乘疂駶u利，脾土運化失健，肝絡瘀阻未和，擬益氣健脾利水法。處方:太子參12g、蒼白術各6g、茯苓12g、澤瀉12g、茵陳15g、苡仁12g、青陳皮各6g、炒枳殼6g、紫丹參12g、馬鞭草12g、車前子12g。上藥又服20 劑，諸癥基本消失，肝功能復查已有改善，續(xù)以疏肝健脾法調治半年，肝功能恢復，患者得以正常上班工作。