寶源然，羅紅英（云南省傳染病醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650118）

慢性心功能不全患者利尿劑抵抗的原因分析

寶源然，羅紅英
（云南省傳染病醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650118）

目的 探討慢性心功能不全患者發(fā)生利尿劑抵抗的原因。方法 選取2013年9月～2015年3月我院老年病科收治的慢性心功能不全患者30例作為研究對象，通過使用利尿劑1年的治療觀察后，在使用利尿劑的基礎(chǔ)上給予內(nèi)分泌受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物治療。結(jié)果 使用利尿劑后，產(chǎn)生利尿劑抵抗8例；在其基礎(chǔ)上加以輔助治療后，住院期間2例，發(fā)生在出院半年后6例。主要有雙下肢浮腫、胸腹腔少量積液、活動耐量下降等臨床表現(xiàn)。結(jié)論 導(dǎo)致慢性心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗的因素較多，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗要及時增加利尿劑的使用劑量或變更利尿劑種類，使病情恢復(fù)穩(wěn)定：水腫消退、 音消失、體重穩(wěn)定，從而充分發(fā)揮內(nèi)分泌受體拮抗劑：ACEI、ARB、β-受體阻滯劑，在心衰治療中的關(guān)鍵作用。

心功能不全；慢性；利尿劑抵抗

在慢性心功能不全治療中，利尿劑能迅速緩解心衰患者癥狀，同時也是其它心衰治療藥物內(nèi)分泌拮抗劑使用的基礎(chǔ)，因此利尿劑是心衰治療的基石。但在長期使用過程中，少部分心衰患者會出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象，若觀察不到位、處理不當(dāng)，會導(dǎo)致心衰患者癥狀加重及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如低鉀血癥、低鈉血癥，腎功能惡化等。本文主要探討慢性心功能不全患者30例的利尿劑治療情況，分析利尿抵抗產(chǎn)生原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年3月我院老年病科收治的慢性心功能不全患者30例作為研究對象，診斷符合第六版教冊內(nèi)科學(xué)中慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中男18例，女12例，年齡58～88歲，平均年齡77歲；按紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例；糖尿病4例，高血壓Ⅲ級7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核1例。

1.2 方法

患者入院后，根據(jù)其NYHA心功能分級及病情確定治療方案，所有患者在急性期都使用不同劑量呋塞米注射液，在患者病情趨于穩(wěn)定時采用序貫療法，改為口服呋塞米片或氫氯噻嗪片維持，在此基礎(chǔ)上，若患者水腫消退、雙肺啰音消失、體重穩(wěn)定，按我國心衰治療指南，根據(jù)每位患者耐受情況，及時加用內(nèi)分泌受體拮抗劑、ACEI、β-受體阻滯劑或ARB。同時認(rèn)真觀察患者治療反應(yīng)，若患者耐受且無不良反應(yīng)，內(nèi)分泌受體拮抗劑盡可能用至目標(biāo)靶劑量，如果患者不能耐受目標(biāo)靶劑量，則把患者耐受的最大劑量作為目標(biāo)靶劑量；經(jīng)過2～3周規(guī)范抗心衰治療后，若患者生命體征平穩(wěn)，心衰癥狀得到改善后，均按確定方案給予維持治療。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

住院期間除常規(guī)監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、體溫外，重點監(jiān)測患者尿量、體重、下肢浮腫、口唇發(fā)紺、活動耐量五項指標(biāo)。出院患者則每周在固時間進(jìn)行隨訪，監(jiān)測指標(biāo)同前。

2 結(jié) 果

使用利尿劑后，產(chǎn)生利尿劑抵抗8例；在其基礎(chǔ)上加以輔助治療后，發(fā)生在住院期間2例，出院半年后6例。主要有雙下肢浮腫、胸腹腔少量積液、活動耐量下降等臨床表現(xiàn)。經(jīng)及時調(diào)整治療后，增加利尿劑使用劑量或變更利尿劑種類如呋塞米變更為托拉塞米或布美他尼，患者病情恢復(fù)穩(wěn)定水腫消退、羅音消失、體重穩(wěn)定。

3 討 論

無癥狀心功能不全逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀充血性心力衰竭的一個重要標(biāo)志就是水鈉潴留。當(dāng)慢性心力衰竭逐步產(chǎn)生肺淤血、外周水腫及胸腔積液時，可利用利尿劑有效改善患者呼吸困難癥狀，并提高其運動耐量。注意利尿劑的合理使用，內(nèi)分必受體拮抗劑就很難起到相應(yīng)療效，很難提高患者的生存率和改善預(yù)后。因而，利尿劑的科學(xué)合理應(yīng)用是提高心力衰竭療效的重要基礎(chǔ)。一直以來，長時間應(yīng)用利尿劑會導(dǎo)致25%～30%的患者出現(xiàn)利尿劑抵抗，就是在心衰患者尚未有效、全面消除水鈉潴留前，利尿劑的效用會減弱或消失的一種狀態(tài)。其原因可能是：（1）患者存在不同程度腸管水腫、胃腸淤血及小腸低灌注等癥狀，會導(dǎo)致利尿劑吸收延遲、吸收率降低及閾劑量到達(dá)時間增加，進(jìn)而造成利尿劑在組織內(nèi)的濃度降低、峰值達(dá)到時間增加，促使利尿閾值提升而降低最大利尿效用。研究表明，心衰患者的呋塞米生物利用率會顯著降低，只有一半，但托拉塞米等吸收則不影響。（2）腎功能障礙灌注不到位和長期使用利尿劑會導(dǎo)致，遠(yuǎn)離利尿劑作用部位的上皮細(xì)胞代償性增大，進(jìn)而強(qiáng)化腎臟水溶質(zhì)的吸收力及其它適應(yīng)效用，以致于利尿效果弱化。（3）長期使用利尿劑（噻嗪類）或因心衰引起口干提升而增加攝水量，進(jìn)而引發(fā)低鈉血癥，該病癥會使遠(yuǎn)曲小管鈉鹽的轉(zhuǎn)運力降低，同時會出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮的分泌異常，后種情況會引起嚴(yán)重的鈉潴留，使患者利尿效用弱化。（4）慢性心功能不全患者的腎臟前向血流會明顯減少，以致腎功能降低并引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）等過度激活，導(dǎo)致心功能不斷降低，使患者的心腎功能進(jìn)入不良循環(huán)中。

綜上所述，在慢性心功能不全治療中利尿劑抵抗，會增加患者的死亡率或猝死率，也是判斷心力衰竭預(yù)后的重要因素，因此在心衰治療過程中一旦發(fā)生利尿劑抵抗，要及時增加利尿劑的使用劑量或變更利尿劑種類，防止心力衰竭的惡化，更好發(fā)揮內(nèi)分泌受體拮抗劑：ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯，在心衰治療中的關(guān)鍵作用。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-6681.2015.15.070.02