李敏劉洋綜述 張勤修審校

變應(yīng)性鼻炎證候規(guī)范化研究進(jìn)展*

李敏1劉洋1綜述 張勤修2審校

中醫(yī)證候規(guī)范化研究是中醫(yī)藥發(fā)展的自身要求和必然，至今變應(yīng)性鼻炎證候分型尚不規(guī)范，因此對(duì)其中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)等諸多方面造成障礙。由此，本文就目前變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)癥狀、證候概念、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證方法的規(guī)范化四個(gè)方面的研究狀況進(jìn)行綜述。

變應(yīng)性鼻炎；證候；規(guī)范化

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)簡(jiǎn)稱變應(yīng)性鼻炎，屬中醫(yī)鼻鼽范疇[1]，是易感個(gè)體接觸致敏原后，由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病[2]。在全球普通人群的發(fā)病率為10%～25%，并且其患病率有逐年增加的趨勢(shì)[3]，現(xiàn)已成為國(guó)際關(guān)注的全球性疾病。中醫(yī)辨證論治在變應(yīng)性鼻炎的臨床診療及科研中有著主要意義，然而，目前對(duì)于變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)辨證尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其證候概念及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)各醫(yī)家亦觀點(diǎn)不一，造成了其中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)等諸多方面的障礙。本文就變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)癥狀、證候概念、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證方法的規(guī)范四個(gè)方面的研究狀況進(jìn)行綜述，以求證于同道。

1 中醫(yī)癥狀的規(guī)范化研究

中醫(yī)的癥狀是臨床醫(yī)生診病、辨證的主要依據(jù)，是證的構(gòu)成基礎(chǔ)，癥狀規(guī)范是制訂完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)臨床療效、推斷預(yù)后等的前提。對(duì)變應(yīng)性鼻炎癥狀的規(guī)范化研究，包括癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范、癥狀量化分級(jí)的規(guī)范、證—癥對(duì)應(yīng)關(guān)系的規(guī)范三方面的內(nèi)容。鼻鼽古代又稱鼽、嚏、鼽嚏?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》：鼽者，鼻出清涕也。《釋名》曰：“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也?！苯稹⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》釋：“鼽者,鼻出清涕也。嚏,鼻中因癢而氣噴作于聲。”可見，古代醫(yī)家對(duì)變應(yīng)性鼻炎的癥狀描述及病癥術(shù)語(yǔ)的概念等差異很大。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范，閆麗芳[4]認(rèn)為首先應(yīng)建立癥狀數(shù)據(jù)庫(kù)，在中醫(yī)文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀詞匯在各個(gè)不同時(shí)期的含義和使用頻率，比較客觀地展示其內(nèi)涵和使用狀況，提出規(guī)范的方案。其次，應(yīng)該為中醫(yī)癥狀選定正名，其余作為別名（同義詞）。關(guān)于癥狀量化分級(jí)的規(guī)范，李方玲等[5]提出為了說(shuō)明病情的輕重以及便于進(jìn)行科研工作，應(yīng)在充分體現(xiàn)中醫(yī)臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上，將癥狀以輕、重程度為綱進(jìn)行分級(jí)量化。趙暉等[6]認(rèn)為應(yīng)依據(jù)癥狀的性質(zhì)特征、出現(xiàn)頻率、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、對(duì)藥物的依賴程度、與外界刺激的關(guān)系及對(duì)日常生活影響程度等項(xiàng)目中的一項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行癥狀量化分級(jí)，劃分輕、中、重。同時(shí)借鑒精神與心理癥狀分析的一些模式與方法，在研究證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，編寫針對(duì)某一證候的具有中醫(yī)特色的癥狀評(píng)定量表。證—癥對(duì)應(yīng)關(guān)系的規(guī)范指對(duì)癥狀與證候之間的定性和定量關(guān)系的規(guī)范。趙暉等[6]指出可針對(duì)文獻(xiàn)、專家問(wèn)卷和臨床資料，運(yùn)用專家德爾菲（Delphi）評(píng)價(jià)法結(jié)合科學(xué)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，建立證—癥對(duì)應(yīng)關(guān)系，且以不同的權(quán)重（貢獻(xiàn)度）反映不同癥狀的主次關(guān)系，準(zhǔn)確地刻畫證—癥的定性和定量關(guān)系。

2 證名概念的規(guī)范化研究

“證”是對(duì)疾病過(guò)程中一定階段的病變、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)的概括。而“證候”則是“證”的外候，即疾病過(guò)程中一定階段的病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)有機(jī)聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等。郭蕾[7]等提出證候應(yīng)具有“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的特征，即證候包括對(duì)證候診斷的核心癥狀與次要癥狀，其發(fā)展變化、動(dòng)態(tài)演變，證候的構(gòu)成及能與其他證候相區(qū)別的特征。然而，目前文獻(xiàn)中出現(xiàn)的變應(yīng)性鼻炎的證候命名方式及種類繁多，各醫(yī)家對(duì)證候概念的解釋尚未達(dá)成一致，證候的分類不統(tǒng)一，造成同一證多義、多證一義或一證中包含其它證等現(xiàn)象。如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]將鼻鼽分型為：①肺氣虛寒；②脾氣虛弱；③腎陽(yáng)虧虛。李云英[9]主編的《中西醫(yī)結(jié)合治療耳鼻咽喉科常見病》列出三種證型：①肺氣虛弱，感受風(fēng)寒；②肺脾氣虛，水濕泛鼻；③腎氣虧虛，肺失溫煦。上述兩種分型基本一致，但后者分型中“腎氣虧虛，肺失溫煦”又包含“腎陽(yáng)虧虛”和“腎陰不足”兩個(gè)不同的證型。王永欽[10]提出鼻鼽證型主要為：①肺寒飲泛；②肺氣虧虛；③脾氣虧虛；④腎陽(yáng)虧虛；⑤郁熱熏鼻。近年來(lái)許多學(xué)者提出“肺寒飲泛”和“肺氣虛型”比較相似，但前者的重點(diǎn)在于寒飲比較重，而后者表現(xiàn)比較輕淺，這兩種證型不能絕然分開，內(nèi)有飲邪，外受風(fēng)寒和肺氣虛往往同時(shí)作用發(fā)病。

對(duì)于上述問(wèn)題，秦玉龍[11]從信息學(xué)的角度提出應(yīng)進(jìn)行各時(shí)期中醫(yī)文獻(xiàn)研究，借助計(jì)算機(jī)科學(xué)建立中醫(yī)信息系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上區(qū)分中醫(yī)專用字詞常用程度的等級(jí)，篩選出中醫(yī)專用字詞規(guī)范方案，從而確定規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)證候名稱。吳承玉[12]指出證候命名應(yīng)體現(xiàn)證候概念內(nèi)涵，反映病變某一階段病因、病位、病性等內(nèi)容，揭示疾病階段性的主要矛盾和不同疾病的共性矛盾，為臨證立法、處方、用藥提供客觀依據(jù)。

3 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究

中醫(yī)證候規(guī)范研究的最終目的是建立統(tǒng)一、客觀的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而從目前各醫(yī)家對(duì)變應(yīng)性鼻炎證候診斷的研究方面分析，變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較多分歧，主要問(wèn)題有診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體與模糊化、診斷標(biāo)準(zhǔn)建立依據(jù)的分散化以及缺少相應(yīng)的量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等。如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]提出肺氣虛寒：常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，惡風(fēng)寒，面白，氣短，咳嗽，咯痰色白，舌苔薄白，脈??；脾氣虛弱：鼻癢而噴嚏連作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄，鼻粘膜色淡紅，舌淡苔白，脈細(xì)弱；腎陽(yáng)虧虛：鼻癢，鼻塞，噴嚏較多，遇風(fēng)冷則易發(fā)作，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，鼻黏膜淡白，鼻甲水腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。還有王士貞[1]提出的肺經(jīng)伏熱，上犯鼻竅：鼻癢，噴嚏頻作，流清涕，鼻塞，常在悶熱天氣發(fā)作，全身或見咳嗽，咽癢，口干煩熱，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈數(shù)。王錫琴[13]等提出風(fēng)熱犯肺型：頭痛、噴嚏、鼻塞、流涕清稀或粘稠，遇異味刺激加重，苔薄黃，脈數(shù)或弦滑；濕困脾虛型：頭暈?zāi)垦＃橇鼽S涕或白粘量多，涓涓而流，嗅覺差，頭重如裹，體倦納差，苔黃厚，脈滑數(shù)；膽腑熱盛型：鼻塞、鼻流黃涕粘稠、頭痛、嗅覺差，口苦咽干，心煩或耳鳴便干，苔黃厚，脈數(shù)或弦滑；瘀血阻竅型：鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流濁涕、頭痛、口干，甚則鼻腔腫大如桑葚樣，舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦。

針對(duì)上述情況，朱蕾蕾等[14]、病例回顧、文獻(xiàn)研究等方法獲取辨證信息，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法結(jié)合專業(yè)知識(shí)判斷來(lái)確定證候分類、篩選辨證條目、得出辨證標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)調(diào)查結(jié)果與回顧性研究結(jié)果或?qū)＜冶孀C相比較來(lái)檢驗(yàn)辨證標(biāo)準(zhǔn)。趙暉等[6]提出采用流行病學(xué)調(diào)查等手段，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究，提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)質(zhì)量。賈運(yùn)濱[15]等認(rèn)為在進(jìn)行變應(yīng)性鼻炎證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化研究時(shí)注重證候的量化分級(jí)，即通過(guò)考察癥狀出現(xiàn)的頻率、癥狀持續(xù)時(shí)間、癥狀的性質(zhì)程度、癥狀與外界刺激的關(guān)系等進(jìn)行量化，使人們對(duì)證候研究從定性認(rèn)識(shí)上升到定量認(rèn)識(shí)。

隨著科技的不斷發(fā)展，微觀辨證在中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究方面受到了越來(lái)越多研究者的重視。所謂微觀辨證指借助現(xiàn)代科學(xué)的理化檢測(cè)手段，觀察致病因子和人體生理病理變化，以實(shí)現(xiàn)對(duì)人體生命線性現(xiàn)象的定量化描[16]。通過(guò)微觀辨證可以對(duì)整體性辨證進(jìn)行良好的補(bǔ)充，以提高其辨證的精確性與客觀性。在過(guò)敏性鼻炎的證候規(guī)范化研究中，唐月英等[17]通過(guò)測(cè)定變應(yīng)性鼻炎患者外周血血漿IFN-γ和IL-4水平，發(fā)現(xiàn)不同證型患者血漿中其值存在相應(yīng)差異，由此，測(cè)定患者外周血血漿中二者含量可為變應(yīng)性鼻炎證候分型提供依據(jù)。學(xué)者們通過(guò)研究還發(fā)現(xiàn)微量元素（Zn、Cu、Mn、Sr等）[18]、NO[19]、Thl／Th2[20]與變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)辨證具有相關(guān)性。

4 辨證方法的規(guī)范研究

目前變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)辨證方面的不統(tǒng)一和不完善之處，主要表現(xiàn)為辨證方法在內(nèi)容上的交叉重疊。劉鐵陵等[21]以八綱辨證將鼻鼽分為虛證、本虛標(biāo)實(shí)證二型。張欣[22]從臟腑辨證對(duì)過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行分型，如肺脾腎氣虛型，肺氣虛型，肺脾氣虛型，肺腎氣虛型，風(fēng)熱外襲型，風(fēng)寒犯肺型和肺經(jīng)蘊(yùn)熱型。程堅(jiān)等[23]、楊明杰[24]亦從瘀血和痰飲方面對(duì)其進(jìn)行辯證，如瘀血阻絡(luò)證、痰飲蘊(yùn)肺等。陳黎明[25]認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎應(yīng)從虛寒論治，分為肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽(yáng)虧虛型。王勇[26]由臨床證候統(tǒng)計(jì)方法指出以目前的辨證分型指導(dǎo)變應(yīng)性鼻炎的臨床治療具有較大的局限性，進(jìn)而導(dǎo)致選方用藥的偏頗，并推斷這可能是導(dǎo)致目前中醫(yī)療效不佳的主要原因?？梢?，醫(yī)家對(duì)變應(yīng)性鼻炎的辨證方法各異，至今尚沒(méi)有一種方案能被中醫(yī)界公認(rèn)、接受，導(dǎo)致目前中醫(yī)對(duì)該病的治療效果欠佳。故需要在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下，總結(jié)一套具有變應(yīng)性鼻炎特色的辨證論治基本規(guī)律，建立規(guī)范的臨床辨證基本模式，以提高中醫(yī)臨床對(duì)該病的防治水平。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于變應(yīng)性鼻炎證候的規(guī)范化研究，現(xiàn)代醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上，將循證醫(yī)學(xué)、微觀辨證、中醫(yī)信息系統(tǒng)等現(xiàn)代技術(shù)與研究方法同傳統(tǒng)辨證方法相結(jié)合，使中醫(yī)證候的規(guī)范化研究更具有科學(xué)性及客觀性。但是，也存在不完善之處，如辨證分型的規(guī)范化研究，針對(duì)此種情況，筆者認(rèn)為對(duì)辨證分型的研究應(yīng)在大量文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合證候量化研究和DME（Design,Measurement and Evaluation in Clinical Research，DME）方法，運(yùn)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析方法研究變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)證候特點(diǎn)，為該病中醫(yī)證候的分類、病機(jī)的認(rèn)識(shí)和施治的方法提供理論依據(jù)，使變應(yīng)性鼻炎辨證分型更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

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(收稿:2014-01-06)

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.022

國(guó)家自然科學(xué)基金(No．81273985)

高等學(xué)校博士點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)科研基金（博導(dǎo)類）：20125132110011四川省國(guó)際科技合作與交流研究計(jì)劃：2013HH0021

1 四川成都中醫(yī)藥大學(xué)（成都，610072）

2 四川成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科

張勤修，主任醫(yī)師，Email：zhqinxiu@163.com