湯中飛 李百川

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翼狀肩胛的研究進(jìn)展

湯中飛 李百川

翼狀肩胛(winged scapula)是一種比較少見的疾病，常導(dǎo)致上肢功能受限或紊亂，影響患肢上舉、提拉、外展以及推重物的能力，影響患者的日常生活，如穿衣、梳頭、刷牙等。形成翼狀肩胛的原因很多，歸納起來是由于穩(wěn)定肩胛骨的肌肉(包括前鋸肌、斜方肌、菱形肌)及其支配神經(jīng)受損，致肌力減弱或完全麻痹，一般來說，前鋸肌麻痹較為多見，斜方肌和菱形肌較為少見。當(dāng)上臂運(yùn)動(dòng)使肩胛骨旋轉(zhuǎn)時(shí)，它的內(nèi)緣會(huì)出現(xiàn)向后翹起的畸形，形成翼狀肩胛。由于導(dǎo)致翼狀肩胛的原因很多，其治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本文就翼狀肩胛的病因、診斷、治療作一簡要綜述。

一、相關(guān)的解剖學(xué)和生物力學(xué)

(一)前鋸肌

位于胸廓的外側(cè)壁，以數(shù)個(gè)肌齒起自上8或9個(gè)肋骨，肌束斜后向上內(nèi)，經(jīng)肩胛骨的前方，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角。其主要功能是拉肩胛骨向前和緊貼胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上舉，當(dāng)肩胛骨固定時(shí)，可上提肋骨深吸氣。

(二)斜方肌

位于頸部和背上部的淺層。起自上項(xiàng)線、枕外隆突、項(xiàng)韌帶和全部胸椎棘突，肌纖維向外側(cè)集中，止于鎖骨的外側(cè)1/3、肩峰和肩胛岡。作用：使肩胛骨向脊柱靠攏；上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。肩胛骨固定時(shí)，一側(cè)肌收縮使頸向同側(cè)屈，面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)肌同時(shí)收縮時(shí)，可使頭后仰。

(三)菱形肌

位于斜方肌的深面，起自第6、7頸椎和第1～4胸椎的棘突，纖維性向下外，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。其主要作用是牽引肩胛骨向內(nèi)上并向脊柱靠攏。

二、病因

(一)前鋸肌麻痹

翼狀肩胛最常見的病因是前鋸肌麻痹，其功能障礙是由創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性[1]和特發(fā)性所引起的胸長神經(jīng)損傷。非創(chuàng)傷性的胸長神經(jīng)損傷的原因主要有病毒性疾病(流感)、扁桃體-支氣管炎、脊髓灰質(zhì)炎、藥物過敏反應(yīng)、藥物過量、中毒(除草劑和破傷風(fēng)抗毒素)、C7神經(jīng)根型頸椎病和主動(dòng)脈狹窄。創(chuàng)傷性的胸長神經(jīng)損傷以鈍性損傷為主，如突然的肩部下垂或非常規(guī)的扭動(dòng)脖子和肩膀。重復(fù)性的動(dòng)作是發(fā)生損傷的原因，如體育活動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)，具體如洗車或長時(shí)間用手臂枕著頭部躺在床上讀書。此外，炎癥性和腫瘤的機(jī)械性壓迫也是導(dǎo)致胸長神經(jīng)麻痹的原因。醫(yī)源性的胸長神經(jīng)損傷，如乳房切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、自發(fā)性氣胸的外科治療等。

(二)斜方肌麻痹

與前鋸肌麻痹等相類似，斜方肌麻痹也主要是神經(jīng)性的，主要是脊髓副神經(jīng)的損傷。機(jī)動(dòng)車事故所致的周圍組織牽拉是脊髓副神經(jīng)損傷的主要原因，其他的原因包括舉重和神經(jīng)部位的穿通傷[2]。截至目前，脊髓副神經(jīng)麻痹最常見的原因是醫(yī)源性的，如反復(fù)的頸部淋巴結(jié)活檢[3]和頸部腫塊切除術(shù)。此外，自發(fā)性或特發(fā)性肌麻痹也有報(bào)道[3]。

(三)菱形肌麻痹

菱形肌麻痹也是神經(jīng)源性的，主要是肩胛背神經(jīng)的損傷。與胸長神經(jīng)不同，肩胛背神經(jīng)的起始部穿過中斜角肌，其分支經(jīng)肩胛提肌，在菱形肌深面下行，走向背部及肩部組織中。解剖因素所致的肩胛背神經(jīng)卡壓較常見的原因。Chen等[4]報(bào)道，橫切前斜角肌松解肩胛背神經(jīng)后癥狀緩解非常明顯。除了神經(jīng)卡壓外，直接神經(jīng)損傷所致的菱形肌麻痹亦有報(bào)道。Saeed報(bào)道了一例機(jī)動(dòng)車事故數(shù)天后出現(xiàn)肩部疼痛和乏力的病例，其最有可能的原因是C5神經(jīng)根損傷或撕脫。此外，肩關(guān)節(jié)前脫位也可造成肩胛背神經(jīng)直接損傷。

(四)其他病因

雖然翼狀肩胛的主要原因是前鋸肌麻痹和較為少見的斜方肌和菱形肌麻痹。但菱形肌和斜方肌斷裂[5]和其他直接損傷關(guān)節(jié)的肌肉[6]也可以導(dǎo)致翼狀肩胛。結(jié)構(gòu)異常，如肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭的無菌性壞死均可導(dǎo)致翼狀肩胛[6]。

三、臨床表現(xiàn)和診斷

(一)病史

醫(yī)生的評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史，如左、右利手，職業(yè)，愛好以及當(dāng)前和以前的功能水平，對(duì)病史的評(píng)估將決定治療方式的選擇，手術(shù)或保守治療。在外傷所致的病例中，應(yīng)闡明損傷機(jī)制。

1.前鋸肌麻痹：前鋸肌麻痹患者的典型癥狀是患肩痛(通常是右肩)，這常是由自發(fā)性或創(chuàng)傷所引起的。這種疼痛可放射到手臂和肩胛骨。此外，部分患者有肩部乏力，部分運(yùn)動(dòng)員抱怨肩部效能減低。如患者劇烈的疼痛，應(yīng)高度懷疑神經(jīng)炎的可能。在一項(xiàng)由外傷引起的前鋸肌麻痹的研究中，肩胛骨下肌外傷后立即出現(xiàn)燒灼樣疼痛，研究者認(rèn)為這是非常有價(jià)值的診斷線索，在隨后的幾周內(nèi)，疼痛自行緩解，但會(huì)遺留有翼狀肩胛。休息狀態(tài)下，舉起患肢時(shí)在靠近脊柱的肩胛骨體部和下肌可發(fā)現(xiàn)非常典型的翼狀肩胛。在水平位置向前彎曲雙臂或做推墻動(dòng)作，翼狀肩胛可被加強(qiáng)。

2.斜方肌麻痹：典型的癥狀包括僵硬，疼痛和肩部乏力，特別是患肢高舉過頭部的活動(dòng)和長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。由肩部扭傷和肩胛肌肉抽搐所導(dǎo)致的疼痛是比較弱的，部分患者有鈍痛和沉重感，猶如肩部周圍有磚塊壓著似的。患肢高舉過頭部的動(dòng)作受限。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肩胛是不對(duì)稱的，患側(cè)下垂。斜方肌麻痹患者，上肢抗外旋活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型的翼狀肩胛。與前鋸肌麻痹相類似，要確定是否斜方肌麻痹并非易事，常發(fā)生誤診。Wiater和Bigliani[7]總結(jié)概括了與斜方肌麻痹相類似癥狀和體征的疾病，包括斜方肌麻痹，菱形肌麻痹，前鋸肌麻痹，椎間盤髓核突出，脊柱側(cè)彎，神經(jīng)肌肉疾病，肩胛骨骨軟骨瘤，肩胛骨骨折，中風(fēng)，帶狀皰疹和盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3.菱形肌麻痹：典型的癥狀是肩胛骨內(nèi)側(cè)疼痛，有時(shí)候疼痛會(huì)放射至C5和C6所支配的區(qū)域。有的患者會(huì)有肩部異常活動(dòng)或是上舉上肢時(shí)有異常的牽扯感。Chen等[4]報(bào)道了36例菱形肌麻痹患者有頸部、背部、肩部的不適感。此外，頸部疼痛往往是在天氣變化時(shí)加重，睡眠?？蓪?dǎo)致肩部不適。由于菱形肌的解剖位置深(位于斜方肌的中深面)，且菱形肌麻痹的癥狀不明顯。因此，菱形肌麻痹難以確診。在Chen等[4]的隊(duì)列研究中，36例菱形肌麻痹患者有25例被診斷為神經(jīng)官能癥、斜方肌萎縮、頸椎病、肩周炎。

(二)輔助檢查

目前，肌電圖是唯一能診斷前鋸肌、斜方肌和菱形肌麻痹的方法，且可確定其失神經(jīng)支配的程度[8-9]。典型的肌電圖表現(xiàn)是靜息去神經(jīng)電位、動(dòng)作電位降低、多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)單位電位活躍。雖然肌電圖在診斷哪些肌肉受損傷、神經(jīng)移植的評(píng)估有診斷價(jià)值，但是失神經(jīng)支配的最初程度不能預(yù)測(cè)神經(jīng)的恢復(fù)程度[9]。隨著肌電圖的不斷改善其檢查結(jié)果可能與臨床結(jié)果相一致。胸長神經(jīng)傳導(dǎo)的研究有助于評(píng)估病變的嚴(yán)重程度[10]。頸部、胸部、肩部的X線檢查的診斷價(jià)值不大，但可排除諸如青枝骨折等引起的結(jié)構(gòu)異常[5,11]。很少需要做CT和MRI檢查，但其在排除椎間盤疾病、神經(jīng)根型頸椎病和腫塊的診斷中有價(jià)值。

四、治療

(一)前鋸肌麻痹

單獨(dú)的前鋸肌麻痹保守治療效果良好，大多數(shù)患者在24個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)功能。輕微的功能受限和無癥狀的翼狀肩胛在功能恢復(fù)后會(huì)有復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)學(xué)會(huì)利用斜方肌功能來彌補(bǔ)前鋸肌麻痹的功能缺失。創(chuàng)傷所導(dǎo)致的肌肉麻痹預(yù)后較差[9]。為自行恢復(fù)有足夠的時(shí)間，部分學(xué)者認(rèn)為在癥狀出現(xiàn)的初始6～24個(gè)月內(nèi)給予保守治療。如果還未恢復(fù)，可認(rèn)為麻痹是永久性的，此時(shí)應(yīng)考慮外科矯正。經(jīng)確診后，患者應(yīng)避免頻繁的將患肢高舉過頭頂和避免引起疼痛的動(dòng)作。在仰臥位時(shí)，身體的重量會(huì)將凸起的翼狀肩胛緊貼胸壁，此時(shí)可允許肩關(guān)節(jié)在全范圍內(nèi)活動(dòng)。特別注意的是禁止有牽扯前鋸肌的行為。肩胛骨的骨性結(jié)構(gòu)具有維持肩胛骨與胸廓的相對(duì)位置和對(duì)抗前鋸肌的牽拉，其已被證明是有效的治療方法之一。然而，其易導(dǎo)致耐受性和依從性差，從而功能恢復(fù)差[12]。此外，Goodman等認(rèn)為采用保守治療是時(shí)應(yīng)將前臂外展限制在30°以內(nèi)，以防止過度使用前鋸肌。

前鋸肌麻痹和翼狀肩胛的患者有25%采用保守治療和部分患者選擇外科重建手術(shù)。 Wiater和Flatow[13]概括了以下3類矯正翼狀肩胛的外科治療方法。第一類，肩胛胸壁關(guān)節(jié)融合，消除翼狀肩胛，但常導(dǎo)致肩胛總高度消失，假關(guān)節(jié)形成，肺部并發(fā)癥[14]。因此，其被認(rèn)為是在其他外科手術(shù)失敗后的挽救性手術(shù)[14]。第二類，靜態(tài)穩(wěn)定，用筋膜移植或懸吊法將肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上。然而，此類方法，一定時(shí)間以后移植物固定失效，翼狀肩胛復(fù)發(fā)。第三類，動(dòng)力肌轉(zhuǎn)位術(shù)(最受歡迎的方法)，胸大肌胸骨頭轉(zhuǎn)位至肩胛骨下極或筋膜移植增強(qiáng)，這一方法被認(rèn)為具有改善功能，緩解疼痛和消除翼狀肩胛。胸大肌轉(zhuǎn)位術(shù)不適用為了恢復(fù)強(qiáng)體力勞動(dòng)或?qū)剐泽w育活動(dòng)患者，因?yàn)樾g(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)需避免抬舉>20磅的重物。最近，胸長神經(jīng)的神經(jīng)松解和神經(jīng)移植被認(rèn)為對(duì)早期的恢復(fù)具有明顯的效果。因此，在進(jìn)行肌轉(zhuǎn)位手術(shù)之前進(jìn)行神經(jīng)探查可能是有利的選擇。

(二)斜方肌麻痹

與前鋸肌相反，由脊髓副神經(jīng)損傷導(dǎo)致的斜方肌功能障礙保守治療效果不確切[15]。在一系列保守治療的患者中，只有冰凍肩借助功能鍛煉可緩解，而肌痙攣的疼痛，神經(jīng)根炎，撞擊痛不能緩解。物理治療、經(jīng)皮神經(jīng)刺激等保守治療被認(rèn)為是無效的。保守治療失敗的主要原因是物理治療不能充分的代償斜方肌麻痹所致的功能損失。手術(shù)探查和神經(jīng)修復(fù)，如神經(jīng)松解術(shù)，端端縫合術(shù)或神經(jīng)移植術(shù)，具有不同的臨床效果，但似乎均是有益的[16-17]。在111例手術(shù)修復(fù)脊髓副神經(jīng)的研究中，神經(jīng)松解大部分是優(yōu)良的，而端端吻合較神經(jīng)移植效果更佳[2]。

Eden-Lange肌轉(zhuǎn)位法是治療由脊髓副神經(jīng)損傷引起的慢性斜方肌麻痹的首選方法[18]。動(dòng)態(tài)肌轉(zhuǎn)位，該過程涉及的肩胛提肌、菱形肌在肩胛骨插入位點(diǎn)的橫向轉(zhuǎn)位。這一方法可使肩胛骨和肩胛帶穩(wěn)定，以替代失神經(jīng)支配的斜方肌。

(三)菱形肌麻痹

肩胛背神經(jīng)或菱形肌損傷通常采取保守治療，其方法有肌松藥、消炎鎮(zhèn)痛藥和物理治療。物理治療的主要目的是增強(qiáng)斜方肌的機(jī)能，因?yàn)樾狈郊】纱鷥斄庑渭》α蚵楸缘臋C(jī)能損失。局部封閉對(duì)少數(shù)患者是有益的。在肌肉拉傷的病例中，比如運(yùn)動(dòng)損傷，按摩是一種有效的治療方法。經(jīng)保守治療無效的嚴(yán)重病例，外科治療是選擇方法之一。一是筋膜懸吊術(shù)，另一個(gè)是神經(jīng)松解或減壓。

五、結(jié)論

雖然罕見，翼狀肩胛是導(dǎo)致上肢機(jī)能減弱的原因。通過查體，翼狀肩胛易于診斷，但其病因卻非常復(fù)雜。前鋸肌麻痹時(shí)，前臂向前彎曲和推墻運(yùn)動(dòng)可使翼狀肩胛內(nèi)側(cè)更加明顯；斜方肌麻痹時(shí)，向上外展可使外側(cè)更明顯；菱形肌麻痹表現(xiàn)不明顯。肌電圖檢查是確診的必要條件。翼狀肩胛開始時(shí)應(yīng)采用保守治療，讓其自然恢復(fù)。脊髓副神經(jīng)損傷所致的斜方肌麻痹，早期的神經(jīng)探查是必要的；保守治療失敗后選擇肩胛背神經(jīng)減壓是明智的；前鋸肌麻痹，應(yīng)給予6～24個(gè)月時(shí)間的保守治療，超過24個(gè)月的保守治療是無意義的。保持一定活動(dòng)范圍是預(yù)防肩胛肌肉攣縮的重要措施，但必須特別小心，不可過度牽拉麻痹的肌肉。循序漸進(jìn)的鍛煉對(duì)恢復(fù)肌肉的神經(jīng)支配是有益的。

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(本文編輯：胡桂英)

湯中飛,李百川.翼狀肩胛的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(3):188-191.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.013

545005柳州， 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/柳州市工人醫(yī)院骨科五病區(qū)(運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與肩肘外科)

李百川 ,Email：15278898008@163.com

2015-01-19)