余成誠 郝定均

（西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安710054）

下頸椎關(guān)節(jié)脫位治療進(jìn)展

余成誠 郝定均*

（西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安710054）

下頸椎是指C3-C7。下頸椎關(guān)節(jié)脫位一般由屈曲牽張性損傷引起，常伴有脊髓壓迫，可造成截癱、死亡等嚴(yán)重后果[1-3]。下頸椎關(guān)節(jié)脫位可以分為雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位和單側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，其中雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位的發(fā)生率高于單側(cè)。按照下頸椎關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生部位來看，C4-C7的發(fā)生率較高，其中又以C5-C6最常發(fā)，這與其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[4]。目前，臨床上對下頸椎關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚存爭論[5-7]，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情來制定治療方案，方案趨向于多樣化和個體化[8]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赶喈?dāng)重要，本文對此作一綜述如下。

下頸椎骨折脫位的治療原則是公認(rèn)的，即盡早復(fù)位、神經(jīng)減壓和堅強(qiáng)內(nèi)固定[9-11]，但仍未確定最佳的治療方案[12]，治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療?，F(xiàn)已被醫(yī)師廣泛接受的方案是先閉合復(fù)位，再根據(jù)閉合復(fù)位的成功與否及患者具體情況確定下一步診療計劃。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療最常用的方法是顱骨牽引，漸進(jìn)式軸向顱骨牽引是治療頸椎關(guān)節(jié)脫位簡便而安全的復(fù)位方法[5,13]。大部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該在發(fā)生下頸椎關(guān)節(jié)脫位后盡早牽引，這樣能恢復(fù)頸椎形態(tài)，減少對脊髓的壓迫，起到明顯減壓的作用，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供條件[14]。但也有學(xué)者認(rèn)為，在牽引進(jìn)行前應(yīng)該先完善CT或MRI等影像學(xué)檢查，否則易引起牽引過程中的脊髓損傷[3]。Hart等[14]認(rèn)為患者下頸椎脫位超過6 h就已經(jīng)錯過通過閉合快速復(fù)位而恢復(fù)神經(jīng)功能的最佳時機(jī)，應(yīng)先行CT或MRI等影像學(xué)檢查，然后再行牽引復(fù)位。顱骨牽引的初始重量推薦為5 kg，然后逐漸加量，一般在頭頸輕度屈曲位下進(jìn)行牽引，這個姿勢可以讓脫位的關(guān)節(jié)面緩緩松開[3]。

閉合復(fù)位失敗者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，對于閉合復(fù)位成功、影像學(xué)提示無明顯脊髓壓迫損傷的患者是否應(yīng)該手術(shù)治療目前尚無定論，Lambiris等[15]認(rèn)為下頸椎關(guān)節(jié)脫位的患者肯定會有頸椎關(guān)節(jié)之間的軟組織損傷，所以頸椎不穩(wěn)定肯定存在，通過手術(shù)治療可以穩(wěn)定頸椎，避免過長時間的外固定，讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者頸椎功能恢復(fù)，因此主張所有患者都在顱骨牽引后行手術(shù)治療。Dvorak等[16]通過隨訪研究認(rèn)為接受手術(shù)治療患者的預(yù)后明顯好于只接受非手術(shù)治療的患者。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療被認(rèn)為是治療頸椎小關(guān)節(jié)脫位的一種優(yōu)良方法[12]。手術(shù)入路包括前路、后路及前后聯(lián)合入路，而手術(shù)目的都是解除脊髓壓迫，徹底減壓，重建脊柱穩(wěn)定性[10,17]。術(shù)前必須有CT或MRI等影像學(xué)檢查資料，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查可以幫助醫(yī)師選擇手術(shù)方式及進(jìn)行椎弓根螺釘植入[18,19]。趙宏等[20]總結(jié)認(rèn)為，沒有脊髓壓迫或僅有前方脊髓壓迫的下頸椎關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該選擇前路手術(shù)治療；僅有后方脊髓壓迫的下頸椎關(guān)節(jié)脫位應(yīng)先行后路減壓融合固定，于術(shù)中評判頸椎穩(wěn)定性，若認(rèn)為后路手術(shù)后頸椎較穩(wěn)定則不必再行前路融合術(shù)，若認(rèn)為單純后路手術(shù)后穩(wěn)定性欠佳，則應(yīng)再行前路手術(shù)融合固定；若前后方均有脊髓壓迫，則需行前后路聯(lián)合手術(shù)。

2.1 前路手術(shù)

前路手術(shù)可以清除突入椎管的椎間盤、韌帶等組織，起到直接減壓的作用，如患者術(shù)前影像學(xué)檢查有椎間盤突出，適合采用前路手術(shù)。郝定均等[22]認(rèn)為前路手術(shù)使用范圍較廣，可以用于無骨質(zhì)疏松及后方脊髓壓迫的各種骨折脫位，無論患者牽引復(fù)位成功與否。Ordonez等[21]認(rèn)為頸椎關(guān)節(jié)脫位可能會形成局部后凸而難以手術(shù)，這種情況可以選擇將脫位椎體的下方進(jìn)行部分切除，這樣就可以顯露椎間隙并進(jìn)行椎間摘除。若患者有椎體爆裂骨折，嚴(yán)重椎管狹窄及陳舊性頸椎骨折，也可選擇前路椎體次全切除術(shù)，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[23]。

前路手術(shù)復(fù)位后行椎間隙植骨融合，可以增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，Razack等[24]報道使用前路接骨板內(nèi)固定可以防止植骨塊脫出并增強(qiáng)椎間穩(wěn)定性，使用單皮

質(zhì)螺釘接骨板是內(nèi)固定的良好方法。對于無脊髓損傷或僅有輕微脊髓損傷的下頸椎脫位，脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測下行前路手術(shù)是一種安全有效的方法[25]。前路手術(shù)有許多優(yōu)勢[15,26,27]：①可對位于脊髓前方的壓迫進(jìn)行直接減壓，效果良好；②手術(shù)時體位改變少，避免了由于手術(shù)時體位變動造成的脊髓損傷；③能相對簡便地糾正脊柱序列，達(dá)到椎間融合、恢復(fù)生理曲度的效果；④前路手術(shù)相對術(shù)式簡單，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后發(fā)生頸痛的概率低，相對而言對頸椎活動度影響小。但Oberkircher等[28]通過生物力學(xué)研究認(rèn)為，下頸椎關(guān)節(jié)脫位前路接骨板固定的穩(wěn)定性取決于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否完整，如果有一個或兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受損，單純前路接骨板固定可能無法提供足夠的穩(wěn)定性，需再行后路手術(shù)融合固定。如果存在較嚴(yán)重的椎體后柱損傷，前路手術(shù)后椎體穩(wěn)定性欠佳，只行前路手術(shù)治療的脊柱穩(wěn)定性常會丟失，術(shù)后需要輔以外固定，導(dǎo)致患者不能進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉[29]。因此，若后柱損傷嚴(yán)重，行前路減壓固定后可以再行后路固定，以增強(qiáng)手術(shù)療效[19,30]。

大部分患者在牽引復(fù)位后行前路手術(shù)治療均有很好的療效[5]。

2.2 后路手術(shù)

后路手術(shù)適用于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)僅有后方脊髓壓迫或患有骨質(zhì)疏松癥而無椎間盤突出及小關(guān)節(jié)或側(cè)塊骨折的患者。當(dāng)合并有單、雙關(guān)節(jié)突交鎖或醫(yī)師認(rèn)為前路手術(shù)治療相對困難時，也可采取后路手術(shù)[31]。后路手術(shù)中Roy-Cam ille接骨板曾被廣泛運(yùn)用，該技術(shù)具有良好的短期及長期隨訪結(jié)果，生物力學(xué)及臨床運(yùn)用上都有良好的表現(xiàn)[32]。相對前路手術(shù)來說，后路手術(shù)在下頸椎關(guān)節(jié)脫位的患者中應(yīng)用少，但也能取得良好的手術(shù)效果[33]。

對比于前路手術(shù)，后路手術(shù)時醫(yī)師可以比較方便地直接解除關(guān)節(jié)突交鎖；可清楚看到侵入椎管內(nèi)的骨塊、組織，以進(jìn)行徹底減壓；給予更好的植骨融合內(nèi)固定[34-36]。但后路手術(shù)也有致命的缺點(diǎn)：①不能清除壓迫脊髓前方的椎間盤及韌帶等組織；②不能重建頸椎前柱的穩(wěn)定性；③后路手術(shù)復(fù)位時隨著原來脫位椎體的復(fù)位，可能會使椎體下方已經(jīng)失穩(wěn)的椎間盤等組織進(jìn)入椎管造成脊髓壓迫，造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[37]，尤其當(dāng)患者是嚴(yán)重粉碎性骨折伴脫位時，由于存在較多的骨質(zhì)及軟組織碎片，直接行后路手術(shù)復(fù)位很可能導(dǎo)致這些碎片壓迫脊髓而加重脊髓損傷，該類患者可以先行前路手術(shù)減壓，然后再行后路手術(shù)[19]。

前、后路手術(shù)有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，DelCurto等[5]研究認(rèn)為長期隨訪中前路手術(shù)與后路手術(shù)在神經(jīng)功能、疼痛、生活質(zhì)量上無顯著性差異。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)結(jié)合了前路手術(shù)與后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可以靈活變換手術(shù)方式，主要包括前-后路、后-前路、后-前-后路和前-后-前路。前后路聯(lián)合手術(shù)的選擇要根據(jù)患者關(guān)節(jié)脫位的具體情況靈活選擇。根據(jù)實(shí)際需要從前路或者后路進(jìn)行減壓、復(fù)位、固定和融合，手術(shù)相對單純前、后路手術(shù)復(fù)雜，但療效較好[38]。前后路聯(lián)合手術(shù)主要用于脊髓前后均有致壓物、頸椎生理曲度明顯異常、復(fù)雜嚴(yán)重的骨折脫位以及醫(yī)師認(rèn)為單純行前路或后路手術(shù)難以達(dá)到治療效果的患者[35]。但前后路聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)順序以及何時進(jìn)行手術(shù)尚存爭議。郝定均等[22]認(rèn)為下述三種情況應(yīng)該行前后路聯(lián)合手術(shù)：①當(dāng)下頸椎關(guān)節(jié)脫位合并有交鎖的小關(guān)節(jié)突骨折，不能進(jìn)行閉合復(fù)位時；②頸椎三柱都有損傷，嚴(yán)重失穩(wěn)時；③脊髓前后方均有壓迫以及單純前、后路手術(shù)復(fù)位失敗時。

如果前路手術(shù)（或后路手術(shù)）復(fù)位失敗，可以暫時關(guān)閉切口，換體位改為后路手術(shù)（或前路手術(shù)）復(fù)位，然后再行前路手術(shù)（或后路手術(shù)）內(nèi)固定[3]。如前路手術(shù)時認(rèn)為后柱破壞嚴(yán)重，會影響到頸椎穩(wěn)定性，可以在前路復(fù)位后再行后路同定（前-后路）。當(dāng)患者合并有椎間小關(guān)節(jié)交鎖及椎間盤損傷（無椎間盤脫出壓迫脊髓）時，行前路復(fù)位困難，但患者需要前路手術(shù)切除椎間盤時，可以先行后路切開復(fù)位或復(fù)位固定，再行前路手術(shù)減壓固定（后-前路）[33]。當(dāng)患者既有小關(guān)節(jié)交鎖，又有椎間盤脫出壓迫脊髓，或者患者椎體嚴(yán)重骨折，大量骨塊及軟組織自前方壓迫脊髓，也要行前后路聯(lián)合手術(shù)。如果評估患者可以一期手術(shù)，則先行前路減壓，去除侵入椎管的骨塊、椎間盤組織及血腫等，然后變換體位行后路復(fù)位固定融合，最后再行前路固定（前-后-前路），若評估患者不能耐受手術(shù)整個手術(shù)，可以進(jìn)行分期手術(shù)[19,39]。

陳舊性下頸椎關(guān)節(jié)脫位有可能會導(dǎo)致遲發(fā)的頸部疼痛、脊髓損傷等癥狀，嚴(yán)重時也應(yīng)該行手術(shù)治療。Goni等[40]在下頸椎關(guān)節(jié)脫位發(fā)生3周以后，顱骨牽引對治療無效。陳舊性下頸椎關(guān)節(jié)脫位由于治療不及時必然會發(fā)生損傷組織間的黏連、增生及骨化，手術(shù)復(fù)位相對困難，一般需要采用前后聯(lián)合入路，以達(dá)到手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定的效果。Bunmaprasert和Tirangkura[41]認(rèn)

為大多數(shù)陳舊性下頸椎關(guān)節(jié)脫位的患者并沒有頸椎間盤突出，引起疼痛及神經(jīng)損傷的主要原因是頸椎畸形，認(rèn)為后-前路手術(shù)是治療陳舊性脫位的有效方法。Bartels和Donk[42]認(rèn)為陳舊性骨折脫位以及二次手術(shù)的患者可以采用后-前-后路聯(lián)合手術(shù)，即先行后路手術(shù)進(jìn)行松解，然后行前路手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定或者將原內(nèi)固定物取出再進(jìn)行復(fù)位及新的固定融合，最后再行后路手術(shù)固定融合。但是Payer等[39]認(rèn)為采用前-后-前路聯(lián)合手術(shù)可以達(dá)到良好的治療效果。Jiang等[43]認(rèn)為椎管和椎體的矢狀徑比值（C/V）對陳舊性下頸椎小關(guān)節(jié)脫位的治療有指導(dǎo)意義，若C/V＞0.5應(yīng)選擇閉合復(fù)位，若C/V≤0.5則應(yīng)行前后路聯(lián)合手術(shù)。

Shen等[44]經(jīng)過隨訪分析認(rèn)為，前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎關(guān)節(jié)脫位是安全有效的。

3 總結(jié)

下頸椎關(guān)節(jié)脫位的治療原則是盡早復(fù)位、神經(jīng)減壓和堅強(qiáng)內(nèi)固定。臨床上對下頸椎關(guān)節(jié)脫位的治療方案尚存爭論，已被醫(yī)師廣泛接受的方案是先閉合復(fù)位，再根據(jù)閉合復(fù)位的成功與否及患者具體情況確定下一步診療計劃。手術(shù)治療被認(rèn)為是治療頸椎小關(guān)節(jié)脫位的一種優(yōu)良方法，手術(shù)入路包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)關(guān)節(jié)脫位的特點(diǎn)、有無椎間盤突出及脊髓壓迫、是否有骨質(zhì)疏松、小關(guān)節(jié)交鎖情況、頸椎三柱損傷情況、骨折程度、是否為陳舊性骨折等綜合因素選擇手術(shù)方案，以獲得較為滿意的臨床效果。

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*通信作者：郝定均，E-mail:haodingjun@126.com