李怡君，林克忠，鄭筱儒

腦卒中為常見的心腦血管疾病，常伴隨運(yùn)動(dòng)功能及(或)感覺異常等后遺癥；將近80%的腦卒中存活者會(huì)發(fā)生上肢及(或)下肢的殘疾[1]，其中又以上肢的問題影響功能限制較劇[2]。腦卒中后6個(gè)月仍有30%～66%的患者無(wú)法恢復(fù)上肢功能，僅有5%～20%的患者能完全恢復(fù)[3]，因此，腦卒中除可能進(jìn)一步影響患者獨(dú)立生活功能外，甚至造成家人照顧上的負(fù)擔(dān)，影響家庭生活質(zhì)量。如何有效降低腦卒中的后遺癥，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)與生活功能的恢復(fù)，是康復(fù)治療人員的重要課題。

1990年代為腦神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的重要分水嶺，腦卒中康復(fù)自此邁向以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的當(dāng)代療法時(shí)代。近百年來(lái)，無(wú)論在心理學(xué)或神經(jīng)科學(xué)中，腦神經(jīng)功能重塑理論已是相當(dāng)重要的主流想法；1995年運(yùn)動(dòng)控制學(xué)派在美國(guó)Trombly氏積極倡導(dǎo)任務(wù)導(dǎo)向途徑后，促使神經(jīng)康復(fù)進(jìn)入快速發(fā)展的新紀(jì)元[4]。傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育技術(shù)(neurodevelopmental technique)，如Rood多種感覺刺激治療法(Rood approach)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)療法以及Bobath神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)反射或階層理論模式主張的中樞神經(jīng)的成熟與控制系由下而上，故需藉各種感覺運(yùn)動(dòng)刺激來(lái)提升肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；而崛起的當(dāng)代療法，如強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced therapy, CIT)、雙側(cè)上肢練習(xí)(bilateral arm training, BAT)、康復(fù)機(jī)器人療法(robot-assisted therapy, RT)、及鏡像治療(mirror therapy, MT)等，則基于腦神經(jīng)功能重塑理論，主張大腦受損后仍具重塑性，可經(jīng)由大量練習(xí)，重組神經(jīng)路徑，促進(jìn)大腦活性，達(dá)到功能恢復(fù)的目的。而Marque等[5]在2014年進(jìn)一步說(shuō)明當(dāng)代療法，腦卒中后由于健側(cè)腦的過度活化，以及患側(cè)腦的活化不足，致破壞了大腦半球間原本如天平般的穩(wěn)定平衡，而通過刺激患側(cè)與抑制健側(cè)腦皮質(zhì)層的方式可以達(dá)到神經(jīng)康復(fù)與修復(fù)的目的，即通過強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法中對(duì)患側(cè)的強(qiáng)迫使用、康復(fù)機(jī)器人療法、虛擬現(xiàn)實(shí)或興奮性非侵入式腦刺激(如經(jīng)顱電或磁刺激)刺激患者患側(cè)腦皮質(zhì)層活化，而強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法中的健側(cè)限制與抑制性非侵入式腦刺激，則可做為抑制健側(cè)腦皮質(zhì)層之用；Pollock等[6]今年發(fā)表于Stroke的Cochrane綜述針對(duì)腦卒中患者上肢康復(fù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示鏡像治療試驗(yàn)組較對(duì)照組的成效具有顯著性差異；此外，強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法、雙側(cè)上肢練習(xí)與鏡像治療三者列屬于當(dāng)代腦卒中康復(fù)治療中科研量最多的試驗(yàn)之三，而其中，強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法與雙側(cè)上肢練習(xí)的試驗(yàn)合計(jì)20篇，當(dāng)中包含筆者的科研隊(duì)伍所發(fā)表的9篇臨床試驗(yàn)。

在上述的當(dāng)代療法之中，每種療法皆有其治療原則。與強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法、雙側(cè)上肢練習(xí)與康復(fù)機(jī)器人療法等通過軀體感覺刺激達(dá)到運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的模式不同，鏡像治療則以視覺刺激為治療基礎(chǔ)，利用鏡像視覺反饋促進(jìn)感覺及運(yùn)動(dòng)功能復(fù)原[7]。

1 鏡像治療及其在康復(fù)領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)

鏡像治療是在患者的正前方垂直放置一面鏡子，透過鏡子反射出健側(cè)手的運(yùn)動(dòng)，患者觀察鏡中反射的影像，將健側(cè)手的影像重迭于患肢上，因而建立視幻覺，來(lái)促進(jìn)患者患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)。鏡像治療源于1996年，Ramachandran等[8]用鏡像治療協(xié)助截肢患者促進(jìn)患肢感覺正?；?，減緩患肢痛及感覺恢復(fù)，3年后，Altschuler等[9]的初步科研證實(shí)鏡像治療對(duì)于腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)具有正向療效。而根據(jù)Thieme等[7]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，在許多任務(wù)導(dǎo)向的治療策略中(如強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法)都需要部分程度的自主運(yùn)動(dòng)能力，并不適用于重度偏癱的患者；而鏡像治療的治療族群廣泛，在輕、中、重度偏癱及腦卒中后各階段皆可促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)能力，此外，鏡像治療便利可行，并具節(jié)省人力與花費(fèi)之優(yōu)勢(shì)。

但是，目前鏡像治療的作用機(jī)制仍不清楚，近年來(lái)，隨著影像科學(xué)的發(fā)達(dá)，多位學(xué)者透過功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)或腦磁圖儀(magnetoencephalography, MEG)的使用，提供影像科學(xué)證據(jù)，科研結(jié)果顯示，當(dāng)患者接收到來(lái)自健側(cè)的視幻覺之時(shí)，鏡像治療將會(huì)活化視覺皮質(zhì)區(qū)，并可能藉由視覺與軀體感覺的沖突，活化與注意力有關(guān)的腦區(qū)，繼而透過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)以及主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的被活化，促進(jìn)大腦半球間的穩(wěn)定平衡，進(jìn)而達(dá)到患肢重新學(xué)習(xí)的目的[10-16]。

提供以循證為基礎(chǔ)的治療方法促進(jìn)患者有效的功能恢復(fù)已是臨床與科研人員的共識(shí)，也是刻不容緩的任務(wù)。與前述各項(xiàng)當(dāng)代療法有關(guān)的試驗(yàn)很多，其中鏡像治療是目前極具潛力的療法之一。Thieme等[7]在回顧性研究中比較鏡像治療與其他療法的療效，發(fā)現(xiàn)鏡像治療可有效改善腦卒中患者的上肢功能、日常生活功能與疼痛問題。

2 臺(tái)灣的鏡像治療系統(tǒng)評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)

繼Ramachandran等[8]的西方臨床試驗(yàn)發(fā)表后，2009年起筆者有感于鏡像治療對(duì)腦卒中患者的治療潛力，即與科研隊(duì)伍著手進(jìn)行一連串的科研。在2010年所發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]，經(jīng)過PubMed，Medline及Scopus等文獻(xiàn)搜索引擎，搜集1996年1月～2009年3月相關(guān)循證科研文獻(xiàn)，并排除只用運(yùn)動(dòng)意象或是心理意象、無(wú)使用鏡子干預(yù)之文章，結(jié)果顯示鏡像治療應(yīng)用范圍廣，從不同類型的患者到不同癥狀缺陷都可應(yīng)用，對(duì)于截肢、腦卒中、手部手術(shù)的患者及患有感覺缺陷者，有減緩疼痛、恢復(fù)手部觸覺、深壓覺及區(qū)辨覺之療效，并能減輕腦卒中患者知覺缺陷的情況；對(duì)于有運(yùn)動(dòng)障礙者在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抓握力量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、日常生活活動(dòng)表現(xiàn)及運(yùn)動(dòng)功能上皆有所進(jìn)步；對(duì)初期沒有上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能的腦卒中患者，鏡像治療是個(gè)有效的治療方法；另外，透過腦部活化的實(shí)驗(yàn)也同時(shí)證實(shí)，相較于觀看其他影像，受試者在觀看鏡中影像時(shí)其腦部的活化量較大，活化區(qū)也較多。因此，鏡像治療為一種有效的臨床康復(fù)方法，但本篇文獻(xiàn)尚未整合腦卒中患者之不同層面的療效與報(bào)導(dǎo)其效應(yīng)大小。

2012年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)整合鏡像治療之隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析該療法于腦卒中康復(fù)之成效[17]；結(jié)果顯示，鏡像治療多作為傳統(tǒng)治療的附加治療，而治療干預(yù)多以“盡可能移動(dòng)患肢”的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)為主，此外，與Pollock等[6]的科研結(jié)果相似，鏡像治療對(duì)急性或亞急性中、重度個(gè)案之損傷程度與運(yùn)動(dòng)功能具有相近成效，達(dá)中度到高度的效應(yīng)，然而，對(duì)于感覺功能與下肢運(yùn)動(dòng)功能的療效證據(jù)仍闕如，因此，需要透過更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與更大的臨床試驗(yàn)來(lái)厘清，或結(jié)合鏡像治療與其他康復(fù)手法，探討不同特質(zhì)個(gè)案的適用性與運(yùn)動(dòng)控制之成效，以作為臨床應(yīng)用與循證科研之參考，并發(fā)展更具循證基礎(chǔ)之康復(fù)干預(yù)方案。

為厘清鏡像治療的療效，筆者科研隊(duì)伍于2013年發(fā)表針對(duì)慢性腦卒中患者，比較鏡像治療組與對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)控制、感覺恢復(fù)與日常生活功能上的治療效果[18]；此為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，招募的33位受試者為腦卒中后具輕度至中度的運(yùn)動(dòng)障礙者；鏡像治療組(16人)利用鏡子反射的健側(cè)影像進(jìn)行重復(fù)性的雙肢活動(dòng)，而控制組則接受任務(wù)導(dǎo)向的上肢訓(xùn)練，為期4周，每周5d，每天1.5h；與過去的文獻(xiàn)不同，此科研中增加運(yùn)動(dòng)學(xué)分析，以了解患者在治療過程中運(yùn)動(dòng)控制與學(xué)習(xí)的機(jī)制?？蒲薪Y(jié)果顯示，對(duì)于慢性腦卒中患者，鏡像治療對(duì)于整體及遠(yuǎn)程的上肢運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)控制與溫度覺部分有正向的療效。

除鏡像治療本身具療效外，筆者認(rèn)為，鏡像治療與其他治療合并使用的聯(lián)合療法也將是未來(lái)的康復(fù)發(fā)展趨勢(shì)。于2014年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，加入鏡像治療合并感覺輸入(mesh glove afferent stimulation, MG)組以了解聯(lián)合療法之療效[19]。共招募43位受試者，所招募的受試者被隨機(jī)分派至鏡像治療組、鏡像治療合并感覺輸入組與對(duì)照組3組后，給予與上述科研劑量相同的治療干預(yù)；新增的鏡像治療合并感覺輸入組的受試者進(jìn)行鏡像治療的同時(shí)，患側(cè)穿戴雙極電刺激手套，接受感覺輸入；結(jié)果顯示，鏡像治療與鏡像治療合并感覺輸入能降低運(yùn)動(dòng)障礙與肩關(guān)節(jié)協(xié)同外展運(yùn)動(dòng)，而鏡像治療合并感覺輸入則能進(jìn)一步改善上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)與下肢行走功能。

為了更進(jìn)一步驗(yàn)證鏡像治療合并感覺輸入的療效，同年，筆者針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)與日常生活功能，進(jìn)行初探性試驗(yàn)[20]，將16位受試者隨機(jī)分派至鏡像治療組與鏡像治療合并感覺輸入組，并給予相同于上述科研劑量的治療干預(yù)；結(jié)果顯示鏡像治療合并感覺輸入在運(yùn)動(dòng)改善的療效上優(yōu)于僅使用鏡像治療，在上肢部分，除對(duì)于精細(xì)運(yùn)動(dòng)與抓握能力上的幫助外，于下肢部分亦能促進(jìn)日常生活功能中的轉(zhuǎn)移能力；筆者推測(cè)可能的機(jī)制在于感覺刺激的輸入，然而，此療效是否來(lái)自于安慰劑效應(yīng)則有待厘清。

3 鏡像治療的結(jié)論與展望

盡管腦神經(jīng)功能重塑理論已發(fā)展多年，其中的運(yùn)作機(jī)制與腦神經(jīng)重塑的可及性仍有待進(jìn)一步探究。鏡像治療的科研發(fā)展，還有許多值得發(fā)展的空間，為患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)上的反饋；鏡像治療的發(fā)展深具前瞻性，除了對(duì)動(dòng)作恢復(fù)有所幫助外，對(duì)溫度覺的正向療效，在感覺恢復(fù)上，代表的意義為何？鏡像治療與其它治療方法的合并使用，如非侵犯式經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)，也是目前筆者積極進(jìn)行相關(guān)循證科研之一，而鏡像治療之居家化也將是未來(lái)的重要科研方向，上述科研成果將提升鏡像治療的成效，促進(jìn)知覺運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，達(dá)到患者功能最大化，提高生活質(zhì)量，也降低照顧者負(fù)擔(dān)。

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