丁琳馬欣悅高軍劉秀萍

下咽癌侵及頸段食管患者行胃咽吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

丁琳1馬欣悅1高軍1劉秀萍1

目的對(duì)下咽癌侵及頸段食管患者行胃咽吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。方法對(duì)24例下咽癌侵及頸段食管患者圍手術(shù)期護(hù)理回顧分析，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果24例患者中22例臨床治愈，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，1例氣胸，1例手術(shù)切口感染。結(jié)論加強(qiáng)下咽癌侵及頸段食管患者行胃咽吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的重要條件，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

胃咽吻合術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

下咽癌是臨床少見(jiàn)的的頭頸部惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1]，以往下咽癌侵及食管上端是下咽癌手術(shù)的相對(duì)禁忌，目前我科采用管狀胃上提胃咽吻合術(shù)治療食管上端受累的下咽癌終末期患者取得比較好的療效。管狀胃上提胃咽吻合術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的質(zhì)量對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后十分重要?，F(xiàn)就圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

2008年1月～2012年12月我科收治的下咽癌侵及頸段食管患者24例，其中男23例，女1例；年齡為44～65歲，平均55.3歲；均為T4期下咽癌患者。所有患者均接受胃上提胃咽吻合術(shù)。術(shù)前患者均未接收放化療，術(shù)后病理均證實(shí)為下咽部鱗狀細(xì)胞癌。

2 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下行氣管切開、全喉、全下咽全切食管全切管狀胃上提代食管，其中6例行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理對(duì)于惡性腫瘤患者非常重要。惡性腫瘤患者對(duì)疾病會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐慌[2]，為了減輕患者的心理壓力，在重視心理護(hù)理的同時(shí)，要將心理護(hù)理貫穿整個(gè)治療過(guò)程。首先了解患者病情，講解手術(shù)治療必要性，介紹臨床成功治愈的病例，鼓勵(lì)安慰患者積極配合治療[3]。有研究表明，同伴教育可以通過(guò)患者之間的相互支持，提高患者治療的信心[4]。對(duì)此，根據(jù)自愿原則，我們每日下午為病房患者提供相互交流的機(jī)會(huì)，并錄制了成功康復(fù)的喉癌患者的康復(fù)過(guò)程，使患者通過(guò)視頻盡快掌握康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)，盡快進(jìn)入患者角色。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

下咽癌患者術(shù)前均有不同程度的經(jīng)口進(jìn)食困難，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。有研究報(bào)道，37.7%～59.0%的下咽癌患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良[6]，因此，術(shù)前應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食；改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥的患者，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持,為患者術(shù)后傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生打下良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。

3.1.3 呼吸道準(zhǔn)備

由于術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)功能減退，加上氣管切開、吸痰、胃管的留置極易發(fā)生呼吸道感染，影響預(yù)后，甚至威脅生命[7]。為了預(yù)防術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生，從入院開始，由科室的康復(fù)指導(dǎo)師對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練有效的咳嗽、咳痰；深呼吸及腹式呼吸,督促患者戒煙、戒酒，幫助其掌握術(shù)后造瘺口呼吸、咳痰的要領(lǐng)，能夠盡快適應(yīng)術(shù)后的呼吸方式。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前給予患者濃替硝唑含漱液漱口，保持口腔清潔,防止口腔感染的發(fā)生。術(shù)前夜給予患者口服安定5mg，保證患者充足的睡眠。術(shù)晨為患者常規(guī)留置胃管及尿管。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測(cè)與體位

術(shù)后給予平臥位及頭部墊以軟枕，保持頸部前屈位，保證局部血液供應(yīng)及減少傷口張力。給予心電血氧監(jiān)測(cè)、吸氧3L/分，防止患者低氧血癥。術(shù)后第一天給予半臥位，使膈肌下降，胸廓增大，有利于排痰和體位引流。患者離床活動(dòng)前，為預(yù)防發(fā)生下肢靜脈血栓，每日給予雙下肢氣壓治療2次，同時(shí)觀察患者雙下肢皮溫、皮色的變化。幫助患者更換體位時(shí)，雙手同時(shí)托住患者肩部及枕部，防止患者頸部傷口牽拉和疼痛。同時(shí)做好患者腹帶的護(hù)理，每日觀察腹帶的松緊度，松緊適宜，即保護(hù)好患者切口，防止移動(dòng)體位時(shí)引起牽拉疼痛，又要避免過(guò)緊，影響病人呼吸幅度。

3.2.2 呼吸道護(hù)理

術(shù)后患者氣管切開后，吸入氣體未經(jīng)上呼吸道濕化，直接進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)減少，易造成痰痂堵塞，肺部感染，發(fā)生率可高達(dá)30%～60%[8]，因此做好氣道護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。我們對(duì)術(shù)后患者嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開護(hù)理，保持氣管造瘺口通暢，造瘺口覆蓋2層濕紗布，保持呼吸道濕潤(rùn)和防止異物吸入。NS3ml+普米克令舒1.0mg bid霧化泵入，起到濕化氣道和稀釋痰液的作用。護(hù)理過(guò)程中密切觀察呼吸音情況，按需吸痰，痰液粘稠者，可增加一次NS3ml+沐舒坦15mg睡前霧化泵入；或給予氣管造瘺口滴入生理鹽水1～2ml，2～4次/天，遵醫(yī)囑靜脈給予稀釋痰液的藥物。每日協(xié)助患者翻身、扣背、鼓勵(lì)患者自主咳痰。每日用生理鹽水棉球擦拭氣管造瘺口，保持造瘺口處皮膚清潔。同時(shí)要保持病室內(nèi)濕度達(dá)到60%，病室空氣干燥時(shí)可給予空氣加濕器，輔助空氣濕化。

3.2.3 胃腸減壓的護(hù)理

患者術(shù)后需禁食水，行胃腸減壓14±2天，目的是引出術(shù)中殘留的血液和胃液，可以觀察有無(wú)出血，并及時(shí)引出胃液防止胃部不適。每日觀察負(fù)壓引流器引流量、顏色、性質(zhì)；觀察胃液顏色、量是否正常；胃管妥善固定、防扭曲和脫管，每班檢查胃管長(zhǎng)度（40±5cm），保證胃管通暢、

3.2.4 引流管的護(hù)理

患者頸部引流管接負(fù)壓引流球，負(fù)壓環(huán)境能夠促使皮瓣緊貼創(chuàng)面，有利于傷口愈合，同時(shí)還可減少感染機(jī)會(huì)和防止引流管堵塞，因此術(shù)后要妥善固定引流管，保持負(fù)壓引流管通暢[9]，防止打折、受壓，避免脫落。每班觀察引流量、顏色、性質(zhì)，判斷有無(wú)乳糜瘺發(fā)生，并準(zhǔn)確記錄。

3.2.5 飲食護(hù)理

術(shù)后所有患者禁食水，期間根據(jù)病情通過(guò)鎖骨下靜脈穿刺，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)閲中g(shù)期患者的應(yīng)激狀態(tài)可能引起血糖升高。每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。術(shù)后第14±2天，根據(jù)患者的切口愈合情況，給予鼻飼溫水20ml，3～4次/日；如果無(wú)異常，次日給予安素營(yíng)養(yǎng)液30ml溫水10ml，4～5次/日；循序漸進(jìn)地增加鼻飼總量為200ml/次。患者鼻飼時(shí)及鼻飼后20分鐘應(yīng)給予半臥位，防止食物反流及吸入性肺炎。術(shù)后第16± 2天，患者可經(jīng)口飲少量水，如無(wú)不適，可進(jìn)食牛奶、果汁類流食，飲食原則少量多餐，每次小于200ml，利于術(shù)后胃容量變小的適應(yīng)過(guò)程順利。

3.2.6 溝通指導(dǎo)與語(yǔ)音重建

患者因全喉切除失去發(fā)音功能，不能進(jìn)行語(yǔ)言交流。發(fā)音障礙及溝通能力降低嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。術(shù)前商定一些簡(jiǎn)單手勢(shì)便于術(shù)后交流，科室制作了患者常用的生活需求圖冊(cè)，如果患者什么需要，及時(shí)示意。還給每個(gè)患者配備了一個(gè)溝通板，利于患者溝通交流。并告知患者術(shù)后3個(gè)月可用人工喉和電子喉等方法或設(shè)備幫助發(fā)音進(jìn)行語(yǔ)言交流。我們舉辦了無(wú)喉發(fā)音學(xué)習(xí)班，請(qǐng)能發(fā)音的喉癌患者授課，通過(guò)各種方式增強(qiáng)了無(wú)喉患者與他人的溝通能力，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.2.7 預(yù)防腸梗阻

術(shù)后前3天鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，第4天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，盡快恢復(fù)腸蠕動(dòng)和血液循環(huán)。術(shù)后3天未排便者給予開塞露1支肛注。

3.2.8 并發(fā)癥的護(hù)理

本組病例發(fā)生氣胸1例，頸部切口感染1例。氣胸患者，請(qǐng)胸外科會(huì)診，給予胸腔閉式引流排氣，按照胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。切口感染患者，每日切口換藥，提高抗生素級(jí)別，觀察切口處皮膚變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

3.3 出院指導(dǎo)及延伸護(hù)理

患者在醫(yī)院內(nèi)由專業(yè)的護(hù)士完成護(hù)理工作，出院的居家自我護(hù)理也是至關(guān)重要的，我們科室建立院內(nèi)QQ群，科室微信平臺(tái)，建立出院聯(lián)系卡，卡片注明科室聯(lián)系電話、復(fù)診時(shí)間及出院指導(dǎo)。出院前指導(dǎo)患者及家屬掌握氣管造瘺口的自我護(hù)理方法，防塵、防異物的注意事項(xiàng)，如需更換金屬套管，熟練掌握安放和消毒的方法?；颊呔蛹易晕易o(hù)理過(guò)程中遇到問(wèn)題隨時(shí)咨詢，如有異常，及時(shí)就診，避免發(fā)生不良后果。

結(jié)果

24例患者中22例臨床治愈，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，1例氣胸，給予胸腔閉式引流排氣，按照胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理，7日恢復(fù)正常，拔除胸腔閉式引流。1例手術(shù)切口感染。通過(guò)每日切口換藥，應(yīng)用抗生素，延期10日后愈合。

討論

下咽癌累及頸段食管患者一般年齡偏大，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者存在的護(hù)理問(wèn)題多，所以必須重視并做好圍手術(shù)期護(hù)理。通過(guò)本組病例的護(hù)理總結(jié)體會(huì)到，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是心理護(hù)理，能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，擺脫大型手術(shù)的術(shù)前恐懼心理，以積極的心態(tài)迎接手術(shù)，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)有積極意義。術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵是做好氣管切開護(hù)理和手術(shù)切口護(hù)理，保持呼吸道通暢，霧化吸入，避免痰痂的形成，有助于的患者術(shù)后的快速康復(fù)。與其他單純下咽癌、喉癌手術(shù)的不同的是，由于有胃咽吻合手術(shù)，改變了患者的飲食的通道，飲食結(jié)構(gòu)以及飲食習(xí)慣需要改變，手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持，短期的胃腸道外的靜脈營(yíng)養(yǎng)很重要，能預(yù)防感染的發(fā)生，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)食管切除術(shù)后患者常有自發(fā)性的膽汁向胃反流，同時(shí)由于食物進(jìn)入小腸較快，食物和膽汁混合不勻也影響了食物的消化吸收[10]，所以在患者能進(jìn)行鼻飼飲食時(shí)，也需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中要耐心細(xì)致一些，本組患者由于耐心細(xì)致的護(hù)理，未出現(xiàn)胃腸道方面的并發(fā)癥。因全喉切除，患者不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，手術(shù)后的信息溝通以及語(yǔ)音重建也很重要，針對(duì)不同患者，選擇不同的溝通形式，能夠進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。本組24例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)前后的精心護(hù)理，順利康復(fù)出院，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。連續(xù)完整的護(hù)理過(guò)程對(duì)患者的康復(fù)也是非常必要的，我們?yōu)榛颊咴诔鲈汉筇峁┭由熳o(hù)理服務(wù)，患者出院后1～2周電話回訪1次，針對(duì)患者的目前情況給予科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)，幫助解決患者在康復(fù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與家庭無(wú)縫隙護(hù)理。

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（收稿:2015-01-30）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.025

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科病房（遼寧沈陽(yáng)，110004）

丁琳，護(hù)師.Email:2187164@qq.com