李忠海 任東風(fēng) 唐家廣 侯樹(shù)勛

胸腰椎骨折因其固有的解剖特點(diǎn)，在診斷、治療及預(yù)后等方面均具有其特殊性，臨床醫(yī)生一直在尋求一個(gè)合理實(shí)用的分類方法，以便更有效地指導(dǎo)臨床治療。目前，有關(guān)胸腰椎損傷的分類方法很多，尚無(wú)公認(rèn)、統(tǒng)一的分類方法，關(guān)于胸腰椎損傷的分類研究一直在爭(zhēng)論中發(fā)展。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因在于對(duì)胸腰椎損傷的分類還沒(méi)有一個(gè)令人信服的方案。一個(gè)滿意的損傷分類應(yīng)能全面反映損傷程度，指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)治療效果。筆者就胸腰椎損傷分類評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展進(jìn)程及其評(píng)價(jià)的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

一、胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的發(fā)展進(jìn)程

1. Boehler：1930 年，Boehler[1]在對(duì)不同損傷機(jī)制的形態(tài)學(xué)分析基礎(chǔ)上第一次提出胸腰椎骨折的分類方法，其將胸腰椎骨折分為剪力型骨折、壓縮型骨折、牽拉伸展型骨折、牽拉屈曲型骨折和旋轉(zhuǎn)型骨折。

2. Watson-Jones：1938 年，Watson-Jones[2]在 Boehler工作的基礎(chǔ)上提出了一個(gè)改良的分類方法，主要包括粉碎性骨折、單純楔形骨折和骨折脫位，并第一次提出完整的后方韌帶復(fù)合體 ( posterior ligamentous complex，PLC ) 對(duì)脊柱穩(wěn)定有著重要的作用。

3. Nicoll：1949 年，Nicoll[3]進(jìn)一步定義了穩(wěn)定的概念，并認(rèn)為椎體、椎間盤(pán)、椎間小關(guān)節(jié)以及棘間韌帶共同構(gòu)成了脊柱的穩(wěn)定性。同時(shí)，Nicoll 將胸腰椎骨折分類為前方楔形骨折、后方楔形骨折、骨折脫位和椎弓骨折，并強(qiáng)調(diào)棘間韌帶的完整對(duì)脊椎穩(wěn)定性最為重要。

4. Holdsworth：1962 年，Holdsworth[4]將 Nicoll 分類應(yīng)用于整個(gè)脊柱，充分利用和發(fā)展了 Nicoll 關(guān)于穩(wěn)定的概念，首次提出了“雙柱”的概念，將脊柱結(jié)構(gòu)主要分為前柱和后柱，前柱包括椎體和椎間盤(pán)，后柱包括椎間小關(guān)節(jié)和 PLC。其認(rèn)為維持脊柱穩(wěn)定最重要的是整個(gè)后柱體系的完整。Holdsworth 首次提出了爆裂性骨折的概念，將胸腰椎骨折分為前方壓縮骨折、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)骨折脫位、伸展骨折脫位、楔形壓縮骨折和爆裂性骨折。

5. Kelly 和 Whitesides：1968 年，Kelly 和 Whitesides[5]結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)重新定義了 Holdsworth 的“二柱”理論，并認(rèn)為無(wú)論 PLC 是否完整，爆裂性骨折都屬于不穩(wěn)定骨折，這一觀點(diǎn)被后來(lái)陸續(xù)的一些分類方法，尤其是 Denis和 McAfee 分類法所認(rèn)可。

6. Denis：20 世紀(jì)80 年代，隨著 CT 等影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)胸腰椎骨折既往分類方法的認(rèn)識(shí)也逐步深入，表現(xiàn)在對(duì)骨折的分類越來(lái)越詳盡。1983 年，Denis[6]在對(duì) 412 例胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究之后，對(duì) Holdsworth 的“二柱”理論進(jìn)行了重新定義，提出了著名的“三柱”理論。Denis 認(rèn)為中柱是維持脊柱穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，Denis 將胸腰椎骨折分為4大類型及 16 個(gè)亞型，三柱理論及其分類在臨床上曾經(jīng)廣泛使用，特別是 Denis 分類中爆裂性骨折的5個(gè)亞型，至今仍有學(xué)者在使用。

Denis[6]第一次重點(diǎn)闡述了神經(jīng)功能的重要性，并將其列入不穩(wěn)定程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中 ( 單純力學(xué)不穩(wěn)為 I 度不穩(wěn)，神經(jīng)功能有損害但未出現(xiàn)力學(xué)不穩(wěn)為 II 度不穩(wěn)，神經(jīng)功能損害和力學(xué)不穩(wěn)同時(shí)存在為 III 度不穩(wěn) )。Denis 對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)和生物力學(xué)穩(wěn)定相互關(guān)系的認(rèn)知是其對(duì)胸腰椎骨折分類作出的最偉大貢獻(xiàn)。在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn) Denis 分類可信度相對(duì)較高，但其所包含的內(nèi)容相對(duì)比較簡(jiǎn)單，不能包含所有的骨折類型，此外其不能有效指導(dǎo)治療方案的選擇，Denis 提出三柱中有兩柱受損即有手術(shù)指征，但后來(lái)的許多研究發(fā)現(xiàn)兩柱損傷患者通過(guò)保守治療也可以取得滿意的臨床療效[7-8]。

7. McAfee：1983 年，McAfee 等[9]報(bào)道了 100 例胸腰椎骨折患者 CT 的隨訪，認(rèn)為矢狀位 CT 重建可以準(zhǔn)確顯示中柱和后柱的損傷情況，并指出 Denis 每種分類下的亞分類對(duì)于臨床治療的意義很小。同時(shí)，McAfee 等提出了自己的脊柱三柱理論，認(rèn)為中柱應(yīng)包括后縱韌帶、椎體后1 /3部分和纖維環(huán)的后1/3部分。McAfee 等認(rèn)為中柱的受傷機(jī)制和損傷程度共同決定脊柱的穩(wěn)定性，其中 PLC 是脊柱穩(wěn)定的重要因素。依據(jù)該理論將胸腰椎損傷分為：穩(wěn)定爆裂性骨折、不穩(wěn)定爆裂性骨折、Chance 骨折、楔形壓縮性骨折、屈曲牽張型骨折損傷和剪切性損傷。McAfee等認(rèn)為爆裂性骨折出現(xiàn) PLC 損傷、進(jìn)行性神經(jīng)功能損害、椎管內(nèi)有游離骨折片合并不完全神經(jīng)損害、后凸畸形≥20°、椎體高度丟失＞50% 合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位等幾種情況中的任意一種時(shí)就屬于不穩(wěn)定骨折。McAfee 等認(rèn)為因?yàn)椴环€(wěn)定骨折相對(duì)于穩(wěn)定骨折更有容易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，所以這種分類方法可以預(yù)測(cè)神經(jīng)功能損害。

8. Ferguson 和 Allen：1984 年，F(xiàn)erguson 和 Allen[10]依據(jù)損傷機(jī)制和脊柱元素?fù)p傷的類型提出了自己的分類方法，同時(shí)，他們認(rèn)為應(yīng)該用脊柱“元素”的概念來(lái)代替以前的“三柱”概念來(lái)描述損傷的位置。Ferguson 和 Allen進(jìn)一步完善了 Denis 三柱理論，認(rèn)為前柱包括前縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)前2/3；中柱包括椎體和椎間盤(pán)后1/3，后縱韌帶；后柱包括椎弓、椎間小關(guān)節(jié)、棘間和棘上韌帶，他們同樣認(rèn)為中柱的完整性代表了脊柱的穩(wěn)定性。Ferguson和 Allen 最大的貢獻(xiàn)是對(duì)穩(wěn)定性的定義，他們列舉了許多與穩(wěn)定性相關(guān)的問(wèn)題，這些問(wèn)題與損傷機(jī)制的判斷、畸形進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的急慢性疼痛、神經(jīng)功能狀況等密切相關(guān)。他們認(rèn)為保守治療和手術(shù)治療在一些情況下作用是等效的，但是當(dāng)保守治療無(wú)效甚至失敗時(shí)，推薦手術(shù)治療。

9. McCormack：1994 年，McCormack 等[11]在分析胸腰椎骨折后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定失敗原因的基礎(chǔ)上，提出了載荷分享分類 ( load sharing classification，LSC )。該分類主要根據(jù) X 線、CT 等影像學(xué)資料，從椎體的粉碎程度、骨折片移位的程度以及后凸畸形矯正的程度方面進(jìn)行評(píng)分。LSC 分類方法最大的貢獻(xiàn)在于首次量化了損傷的嚴(yán)重程度，然而其僅僅考慮了椎體骨折的情況，卻忽視了周?chē)浗M織及神經(jīng)損傷對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的作用。LSC 評(píng)分系統(tǒng)是將預(yù)防后路內(nèi)固定系統(tǒng)的斷裂和后凸畸形的進(jìn)一步加重作為重點(diǎn)考慮的。McCormack 等在提出該分類的同時(shí)，指出該分類可適用于指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，對(duì)于＜7 分的骨折可以采取后路短節(jié)段固定，但對(duì)于≥7 分的嚴(yán)重骨折單純行后路短節(jié)段固定，內(nèi)固定失敗率高，此時(shí)應(yīng)行前方手術(shù)入路。

10. Magerl：1994 年，Magerl 等[12]設(shè)計(jì)的 AO 分類是在 Holdsworth 的受傷機(jī)制和二柱理論的基礎(chǔ)上提出的，其將骨折分為壓縮型、旋轉(zhuǎn)暴力型和牽張型3種基本類型，根據(jù)骨折形態(tài)、骨折部位、移位的方向和韌帶損傷情況進(jìn)一步分為不同的亞型，共分為3類 9 組 27 型。AO 分類是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的一種分類方法，雖優(yōu)于大多數(shù)分類，但較為繁瑣，且可信度不高，臨床應(yīng)用中，尤其是低年資醫(yī)生掌握起來(lái)比較困難[13-15]。更重要的是，這種分類既沒(méi)有給出骨折穩(wěn)定性的具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有包含神經(jīng)功能障礙的分級(jí)，僅依靠醫(yī)生主觀推測(cè)來(lái)判斷每種骨折亞型有無(wú)不穩(wěn)，高年資醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，相對(duì)來(lái)說(shuō)推測(cè)可能比較準(zhǔn)確，但對(duì)于低年資醫(yī)生來(lái)說(shuō)，推測(cè)的準(zhǔn)確性有待商榷；此外，AO 分類并沒(méi)有對(duì)治療方案的選擇提出明確的建議。這些分類都是在影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的受傷機(jī)制，僅僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒(méi)有結(jié)合軟組織及神經(jīng)損傷情況，更不能量化損傷的嚴(yán)重程度[16-17]。

11. 胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng) ( thoracolumbar injury severity score，TLISS ) / 胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng) ( thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS )：鑒于以往分類系統(tǒng)的諸多不足，最新的胸腰椎骨折分類方法是2005 年由美國(guó)的脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組 ( The spine trauma study group，STSG ) 提出的，STSG 結(jié)合了患者的神經(jīng)功能損傷情況和 X 線、CT、MRI 等影像學(xué)檢查，提出了 TLISS[17]。TLISS 評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)是：(1) 通過(guò) X 線片、CT、MRI 等影像學(xué)資料充分了解骨折受傷機(jī)制；(2) PLC 的損傷程度；(3) 患者的神經(jīng)功能損傷情況。后來(lái) STSG 發(fā)現(xiàn)，骨折受傷機(jī)制的評(píng)判存在觀察者的主觀色彩過(guò)重，所以將其改為客觀的骨折形態(tài)描述，得出最終的 TLICS。TLICS 評(píng)分系統(tǒng)作為一種判斷損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)可用于指導(dǎo)治療，進(jìn)而使損傷分類和治療方案有效結(jié)合。同時(shí)，其對(duì)手術(shù)入路的選擇也具有指導(dǎo)意義，對(duì) PLC 結(jié)構(gòu)斷裂者，可采取后路手術(shù)；對(duì)壓迫來(lái)自椎管前方者且不完全性神經(jīng)損傷，可采取前路手術(shù)；對(duì)兩種損傷均存在者，則可采用前后路聯(lián)合手術(shù)。

12. 其它：國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)胸腰椎損傷的分類評(píng)分作了大量研究，并提出自己的分類方案，如金大地等[18]根據(jù)損傷機(jī)制及其病理形態(tài)將胸腰椎損傷分為3大類，每類分為2型，每型又細(xì)分3個(gè)亞型，共 18 種。這些分類都是在影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合患者的受傷機(jī)制，但僅僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒(méi)有結(jié)合軟組織及神經(jīng)損傷情況，更不能量化損傷的嚴(yán)重程度。

二、胸腰椎損傷各種分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)一個(gè)分類系統(tǒng)是否可以很好地指導(dǎo)臨床治療，就是看這個(gè)系統(tǒng)被不同的醫(yī)師在不同的時(shí)間使用時(shí)，能否得出相同的結(jié)果，因此對(duì)每一種分類都應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)地評(píng)估。這種評(píng)估應(yīng)該經(jīng)歷3個(gè)過(guò)程：(1) 提出分類方法的人或組織對(duì)該種分類方法進(jìn)行可靠性和有效性評(píng)估；(2)通過(guò)多中心的病例分析，對(duì)該種分類方法進(jìn)行可靠性和有效性評(píng)估；(3) 需要證實(shí)這種分類方法對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷是否具有良好的指導(dǎo)意義，這就需要通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

1. 可靠性及有效性評(píng)價(jià)：可靠性是指運(yùn)用同一種分類系統(tǒng)，將同一批患者的臨床資料和影像學(xué)資料收集后，得出相同結(jié)論的能力，它又分為同一觀察者在不同時(shí)間點(diǎn)判斷的一致性和不同觀察者之間的可靠性。有效性是指分類系統(tǒng)對(duì)骨折真實(shí)狀況反應(yīng)的準(zhǔn)確程度。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上常用符合百分率及 Kappa 值來(lái)評(píng)價(jià)分類的可靠性及有效性，通常 Kappa 值＞0.75 說(shuō)明符合水平很好，＜0.50 說(shuō)明符合水平差[19]。

Blauth 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，AO 分型 ( 大類 ) 觀察項(xiàng)間的可信度為 67%，Kappa 系數(shù) 0.33，僅僅是一般的可信度，AO分型各亞型的可信度及 Kappa 值更低，他們認(rèn)為 AO 分型過(guò)于繁瑣復(fù)雜，掌握較困難，不便于臨床應(yīng)用。Wood 等[20]對(duì) Denis 和 Magerl 分類進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察者之間 Denis 分類的4型和 16 個(gè)亞型的 Kappa 平均值為 0.606 和 0.173，Magerl 分類的 A、B、C3型及 9 個(gè)亞型的 Kappa 平均值為 0.475 和 0.537，觀察者前后的可重復(fù)性一致性 Denis 分類為 0.79 和 0.56，而 Magerl 分型和亞型分別為 0.82 和0.67，Magerl 及 Denis 的分類方法均只有中度的可靠性和有效性，存在不同程度的缺陷。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為 Denis 分類、AO 分類均只有中度的有效性和可靠性，都存在不一樣的缺點(diǎn)，不能完美地指導(dǎo)臨床治療工作。

Dai 等[21]在 2005 年對(duì) LSC 分類進(jìn)行了 Kappa 分析，將隱藏基本資料的 45 例患者的影像學(xué)結(jié)果及臨床資料分別由5名醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察者之間可信度分析中，第1次的 Kappa 平均值為 0.79，3 個(gè)月后第2次平均值為 0.84，觀察者前后的可重復(fù)性分析中 Kappa 平均值為0.78，對(duì)于該分類的3個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出 Kappa 平均值，觀察者之間可信度分析為第1次0.90，第2次 0.92，觀察者前后可重復(fù)性分析 0.89。作者認(rèn)為 LSC 分類具有很好的有效性和可靠性。Elzinga 等[22]的研究也得出了相似的結(jié)果。

TLISS / TLICS 分類系統(tǒng)的有效性和可信度，通過(guò)許多相關(guān)的研究以及臨床應(yīng)用，目前逐步得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可[23-28]。Patel 等[23]選取 71 例患者的基本資料和影像學(xué)資料，交于某一?？漆t(yī)院進(jìn)行 TLISS 評(píng)分，7 個(gè)月后，選取其中 25 例再次交于同一專科醫(yī)院進(jìn)行 TLISS 評(píng)分，總結(jié)兩次結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)觀察者前后兩次評(píng)分的可重復(fù)性，結(jié)果顯示第2次評(píng)估結(jié)果與第1次有很強(qiáng)的相關(guān)性，說(shuō)明 TLISS 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胸腰椎損傷進(jìn)行分類具有可重復(fù)性。Raja-Rampersaud 等[24]選取 56 例患者的臨床資料及影像學(xué)資料，通過(guò) 20 位脊柱外科醫(yī)師和8位神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行 TLISS 評(píng)分，3 個(gè)月后再次進(jìn)行評(píng)分，以確定 TLISS 評(píng)分系統(tǒng)的可靠性，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)不同專業(yè)的醫(yī)師認(rèn)為 TLISS 評(píng)分系統(tǒng)推薦的治療方案可靠的一致率為 74%，脊柱外科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)該分類推薦的治療方案的認(rèn)可率分別為 91.4% 和 94.4%，從而證實(shí)評(píng)分者之間和評(píng)分者自身對(duì) TLISS 均有較好的可信度，且對(duì)脊柱外科和神經(jīng)外科手術(shù)治療的指導(dǎo)意義相同。Vaccaro 等[25]選取71 例患者的臨床和影像學(xué)資料，交由5名脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行 TLICS 評(píng)分，1 個(gè)月后再次進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察者之間和觀察者前后兩次在描述神經(jīng)狀態(tài)方面的可信度均高于 90%，并且經(jīng)過(guò)評(píng)分加分后，以4分為界，5 名醫(yī)生選擇的治療方案與 TLICS 評(píng)分系統(tǒng)推薦的治療方案也有高達(dá) 96.4% 的一致率，所以認(rèn)為 TLICS 評(píng)分系統(tǒng)具有很好的可靠性，同目前的評(píng)估胸腰椎損傷程度及指導(dǎo)治療的其它標(biāo)準(zhǔn)相比，其結(jié)果也是令人滿意的。國(guó)內(nèi)孫天勝等[26]對(duì)38 例胸腰椎骨折患者進(jìn)行基本資料和影像學(xué)資料收集，選取6名醫(yī)生分別進(jìn)行評(píng)分，3 個(gè)月后再次評(píng)分，PLC 損傷程度的 Kappa 系數(shù)為 0.46，為中度一致性，診斷可信性一般，骨折形態(tài)的 Kappa 系數(shù)為 0.69，為較高一致性，診斷可信性較高，神經(jīng)損傷狀態(tài)的 Kappa 系數(shù)為 0.93，為高度一致性，診斷可信性較高，系統(tǒng)總分的 Kappa 系數(shù)僅為0.48，為中度一致性，診斷可信性一般，而經(jīng)過(guò)評(píng)分加分后，結(jié)果以4分為界，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，Kappa系數(shù)為 0.73，為較高一致性，前后2次觀察者間可信度分析的 Kappa 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以同樣方法進(jìn)行 TLICS系統(tǒng)可重復(fù)性分析，Kappa 系數(shù)也位于中度和較高度一致性之間 ( 0.55～0.78 )，針對(duì)神經(jīng)損傷狀態(tài)的 Kappa 系數(shù)為0.94，為高度一致性，作者認(rèn)為 TLICS 系統(tǒng)具有較高的可信度和可重復(fù)性。

2. 對(duì)治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義：一個(gè)良好的分類方法應(yīng)對(duì)患者病損程度的判定、治療方案的選擇、療效的評(píng)價(jià)及預(yù)后的判斷均具有一定的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為 LSC 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)指導(dǎo)臨床治療工作有指導(dǎo)意義，特別是對(duì)于手術(shù)固定節(jié)段的選擇、預(yù)防骨折復(fù)位再丟失及內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂有指導(dǎo)意義。Dai 等[29]對(duì) 127 例胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行保守治療的病例進(jìn)行了回顧性分析，平均隨訪7.2 年，分析患者受傷時(shí) LSC 評(píng)分和后凸復(fù)位丟失率及功能情況之間的關(guān)系，認(rèn)為 LSC 評(píng)分系統(tǒng)不僅能夠指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，還能夠?qū)颊呤欠襁M(jìn)行手術(shù)給予有效指導(dǎo)。Dai 等[30]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5～7 年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，LSC 評(píng)分＜7 分的胸腰椎爆裂性骨折，單純短節(jié)段椎弓根螺釘固定臨床療效滿意。Dai 等[31]在另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單純的前路減壓植骨融合對(duì)于 LSC 評(píng)分≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折可以取得滿意的臨床療效。

TLICS 評(píng)分系統(tǒng)能夠全面準(zhǔn)確地評(píng)估胸腰段骨折，采用評(píng)分分類方法量化骨折損傷的嚴(yán)重程度，其不僅較容易判定，且具有更好的臨床實(shí)用性。TLICS 系統(tǒng)建議＜4 分者考慮保守治療，4 分者可選擇手術(shù)或保守治療，＞4 分者考慮手術(shù)治療，并建議根據(jù) PLC 的損傷情況和神經(jīng)功能狀態(tài)決定手術(shù)方式及入路。同時(shí) TLICS 評(píng)分系統(tǒng)建議：(1) 不完全的神經(jīng)功能損傷來(lái)自前方壓迫的建議行前路手術(shù)減壓內(nèi)固定；(2) PLC 損傷的建議行后路手術(shù)；(3) 二者同時(shí)存在的，可行前后入路聯(lián)合手術(shù)[17]。目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)臨床應(yīng)用的報(bào)道，并取得良好效果[17,32-34]。

三、小結(jié)與展望

胸腰椎骨折分類系統(tǒng)的發(fā)展歷經(jīng)80 余年，每一階段的改進(jìn)均基于對(duì)胸腰椎損傷了解的深入。然而，大多數(shù)分類源于單獨(dú)個(gè)人或某一獨(dú)立小機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)，因而并不能得到所有臨床醫(yī)師的接受和有效采納。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的 Denis 和 AO 分類復(fù)雜，其有效性及可靠性較低，對(duì)臨床的指導(dǎo)作用有限。LSC 分類僅僅從機(jī)械力學(xué)的力傳導(dǎo)方面來(lái)考慮脊柱的穩(wěn)定性，沒(méi)有考慮神經(jīng)損傷的情況及軟組織對(duì)脊柱穩(wěn)定性的重要作用，也不能指導(dǎo)是否需要手術(shù)治療。TLICS 分類綜合考慮了脊柱椎體骨折形態(tài)、韌帶損傷和神經(jīng)功能，同時(shí)對(duì)損傷程度進(jìn)行了量化，具有全面性及較高的可信度和可重復(fù)性，并可根據(jù)分類結(jié)果指導(dǎo)臨床工作，是值得在臨床推廣和應(yīng)用的分類方法。然而，這種分類仍需要進(jìn)一步地完善和觀察，特別是其量化的標(biāo)準(zhǔn)是否能夠真正反映脊柱的穩(wěn)定程度，這需要多中心、大樣本、更長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證該分類評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義和預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。

[1] Boehler L. Die Techniek der Knochenbruchbehandlung im Grieden und im Kriege. Vienna, Austria: Verlag Von Wilheim Maudrich, 1930: 9-11.

[2] Watson-Jones R. The results of postural reduction of fractures of the spine. J Bone Joint Surg Am, 1938, 20(3):567-586.

[3] Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine. J Bone Joint Surg Br, 1949, 31(3):376-394.

[4] Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(8):1534-1551.

[5] Kelly RP, Whitesides TE Jr. Treatment of lumbodorsal fracture dislocations. Ann Surg, 1968, 167(5):705-717.

[6] Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1983, 8(8):817-831.

[7] A?u? H, Kayali C, Arslanta? M. Nonoperative treatment of burst type thoracolumbar vertebra fractures: clinical and radiological results of 29 patients. Eur Spine J, 2004, 14(6):536-540.

[8] Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, et al. Assessment of two thoracolumbar fracture classifi cation systems as used by multiple surgeons. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(7):1423-1429.

[9] McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE, et al. The value of computed tomography in thoracolumbar fractures: an analysis of one hundred consecutive cases and a new classification.J Bone Joint Surg Am, 1983, 65(4):461-473.

[10] Ferguson RL, Allen BL Jr. A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures. Clin Orthop Relat Res, 1984,(189):77-88.

[11] McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine, 1994, 19(15):1741-1744.

[12] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J,1994,3(4):184-201.

[13] Bono CM, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score. J Orthop Trauma, 2006, 20(8):567-572.

[14] Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, et al. Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(7):1423-1429.

[15] Mirza SK, Mirza AJ, Chapman JR, et al. Classifications of thoracic and lumbar fractures. J Am Acad Orthop Surg, 2002,10(5):364-377.

[16] Blauth M, Bastian L, Knop C, et al. Inter-observer reliability in the classification of thoracolumbar spinal injuries. Orthopade,1999, 28(8):662-681.

[17] Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status. Spine, 2005, 30(20):2325-2333.

[18] 金大地, 楊守銘, 于娜沙, 等. 胸腰椎骨折分類及其病理形態(tài)特點(diǎn). 中華外科雜志, 2000, 38(11):811-814.

[19] Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 1977, 33(1):159-174.

[20] Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, et al. Assessment of two thoracolumbar fracture classifi cation systems as used by multiple surgeons. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(7):1423-1429.

[21] Dai LY, Jin WJ. Interobserver and intraobserver reliability in the load sharing classifi cation of the assessment of thoracolumbar burst fractures. Spine, 2005, 30(3):354-358.

[22] Elzinga M, Segers M, Siebenga J, et al. Inter-and intraobserver agreement on the Load Sharing Classifi cation of thoracolumbar spine fractures. Injury, 2012, 43(4):416-422.

[23] Patel AA, Vaccaro AR, Albert TJ, et al. The adoption of a new classification system: time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system. Spine, 2007, 32(3):E105-110.

[24] Raja Rampersaud Y, Fischer C, Wilsey J, et al. Agreement between orthopedic surgeons and neurosurgeons regarding a new algorithm for the treatment of thoracolumbar injuries:a multicenter reliability study. J Spinal Disord Tech, 2006,19(7):477-482.

[25] Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo J, et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries:the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine, 2006,31(Suppl 11):S62-69.

[26] 孫天勝, 張志成. 胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估及初步應(yīng)用. 脊柱外科雜志, 2007,5(6):325-329.

[27] Lenarz CJ, Place HM, Lenke LG, et al. Comparative reliability of3thoracolumbar fracture classification systems. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(6):422-427.

[28] Joaquim AF, Daubs MD, Lawrence BD, et al. Retrospective evaluation of the validity of the Thoracolumbar Injury Classification System in 458 consecutively treated patients.Spine J, 2013, 13(12):1760-1765.

[29] Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: a long-term follow-up results with special reference to the load sharing classifi cation. Spine,2008, 33(23):2536-2544.

[30] Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures. a five to seven-year prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(5):1033-1041.

[31] Dai LY, Jiang LS, Jiang SD. Anterior-only stabilization using plating with bone structural autograft versus titanium mesh cages for two-or three-column thoracolumbar burst fractures: a prospective randomized study. Spine, 2009, 34(14):1429-1435.

[32] Joaquim AF, Fernandes YB, Cavalcante RC, et al. Evaluation of the thoracolumbar injury classification system in thoracic and lumbar spinal trauma. Spine, 2011, 36(1):33-36.

[33] Patel AA, Dailey A, Brodke DS, et al. Thoracolumbar spine trauma classifi cation: the Thoracolumbar Injury Classifi cation and Severity Score system and case examples. J Neurosurg Spine, 2009, 10(3):201-206.

[34] Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, et al. Clinical results of patients with thoracolumbar spine trauma treated according to the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score.J Neurosurg Spine, 2014, 20(5):562-567.