伍 佳，廖曉陽，牛 挺，劉續(xù)寶，李 秋

(四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，成都610041)

一個患者同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的彼此無關(guān)的原發(fā)癌稱之為多原發(fā)癌［1］。臨床上消化道多原發(fā)癌并不少見，術(shù)后行放、化療后引發(fā)白血病的病例亦有報道，但同時期合并白血病的少有報道。文獻報道多原發(fā)癌發(fā)病率國外在1．2%～10．7% 之間，國內(nèi)多為0．52%～2．45%［2］?，F(xiàn)將我院1例老年人直腸癌同時合并急性髓細胞白血病的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，因“便血1月余”于2014年2月5日入院。入院前1月余出現(xiàn)解鮮血樣大便，每天約20余次，共計約400ml，伴乏力，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹痛，無牙齦出血、鼻衄、頭痛、頭昏等不適，外院查血常規(guī)，血紅蛋白76g/L，血小板43×109/L，白細胞 5．75 × 109/L，其中異常白細胞15．0%，中幼粒細胞1%，晚幼粒細胞1%，骨髓涂片結(jié)果提示:急性髓系白血病M5型。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛8～13cm處巨大內(nèi)生浸潤型新生物，活檢為直腸癌(外院病檢結(jié)果未提供具體分型)。入院查體:T:37．8℃，P:80 次/分，R:20 次/分，BP:120/60mmHg。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，全腹軟，下腹深壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊。腸鳴音活躍。入院后檢查，血常規(guī):紅細胞計數(shù)1．80 ×1012/L，血紅蛋白56 g/L，血小板計數(shù)27×109/L，白細胞計數(shù)4．10 ×109/L，查見異常細胞百分率 14．0%、中性中幼粒細胞百分率 1%、中性晚幼粒細胞百分率1%;腫瘤標(biāo)志物:CEA 4．75 μg/L、CA-125 43．60 U/mL;骨髓涂片提示:形態(tài)學(xué)考慮急性髓細胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML-M6);骨髓活檢提示:骨髓增生異常綜合征(MDS);細胞免疫分型示:流式細胞檢驗分析(flow cytometry，F(xiàn)CM)分析考慮AML，紅系比例高，紅系細胞及下階段粒細胞表型均有異常。診斷為急性髓細胞白血病M6型;重度貧血;血小板減少;直腸癌。于2014年2月7日輸注血小板1個治療量，紅細胞懸液2U。第二天開始予以阿糖胞苷12．5mg皮下注射，一天兩次，共10天。順利完成第一周期化療，化療結(jié)束后1周檢查:血紅蛋白62g/L，血小板計數(shù) 37×109/L白細胞計數(shù)1．86×109/L，予重組人血小板生成素注射液(特比奧)升血小板，重組人粒細胞刺激因子注射液(惠爾血)升白細胞，頭孢美唑預(yù)防感染?；熃Y(jié)束后2周患者大便轉(zhuǎn)黃，再次檢查血紅蛋白73g/L，血小板150×109/L，白細胞 2．54×109/L。于2014年3月15日在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)中見盆腔內(nèi)少量積液，直腸膀胱粘連緊密，膀胱直腸陷窩消失，盆腔內(nèi)無腫大淋巴結(jié)，直腸內(nèi)可見4cm大小包塊，包塊位于直腸腔內(nèi)，向腸腔內(nèi)生長，表面光滑，包塊遠端距肛門約8cm。術(shù)后病檢示:(直腸)中分化腺癌(約含70%粘液腺癌成分)，侵及腸周脂肪組織。送檢“近端”及“遠端”均未見癌累及。(淋巴結(jié))標(biāo)本之腸旁淋巴結(jié)8枚未見癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后診斷直腸粘液腺癌，II期。術(shù)后患者恢復(fù)好，血常規(guī)檢查血紅蛋白103g/L，血小板322 ×109/L，白細胞 4．60 ×109/L，分類未見異常細胞。2014年4月1日復(fù)查骨髓活檢，鏡下見骨髓造血組織與脂肪之比約為5:1，粒紅比約為1∶1，巨核細胞3～4個/HPF，網(wǎng)狀纖維不增加，MPO(+)粒系統(tǒng)細胞分布未見異常。紅細胞系統(tǒng)形態(tài)大致正常。目前骨髓造血組織增生明顯活躍，以紅細胞系統(tǒng)為主，未見AML-M6累及。結(jié)合流式細胞術(shù)、骨髓活檢，均提示急性髓細胞白血病M6型完全緩解期。后患者未再解血便，一般情況好，于2014年4月5日出院。

患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鞏固化療:阿糖胞苷25mg皮下注射，每天兩次共14天，共三個療程。2014年8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查骨髓涂片為M6持續(xù)完全緩解，術(shù)后半年隨訪至今，腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。建議繼續(xù)鞏固化療至少1年，每3月監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物1次。

2 討論

迄今為止，多原發(fā)癌的病因尚不明確，其可能主要涉及以下因素［3］:(1)遺傳基因的異常;(2)放化療致癌;(3)患者自身免疫功能下降，癌癥患者本身免疫功能異常，尤其是細胞免疫，降低了對腫瘤的監(jiān)視能力。

急性髓細胞白血病多發(fā)生于成人，高齡被看作其一項獨立的預(yù)后不佳因素［4］。國外研究報道統(tǒng)計，老年AML 2年以上存活率僅10%［5］。該例患者合并直腸癌，預(yù)期生存短，如何選擇治療方案，為患者延長生存期，提高生活質(zhì)量，在治療中最大獲益，成為診療過程中的焦點問題。AML的經(jīng)典誘導(dǎo)化療是DA方案，對老年AML目前臨床上尚無普遍適用的標(biāo)準(zhǔn)方案。Kantarjian［6］等認為老年人積極化療預(yù)后差，8周死亡率≥30%，中位生存期＜6個月。Burnett［7］等將小劑量阿糖胞苷(20mg，2 次/d，皮下注射)和口服羥基脲組對比，在同樣支持治療的情況下，CR率分別為18%和1%，小劑量阿糖胞苷組生存期也較羥基脲組延長。結(jié)合該例患者年齡偏大，體質(zhì)較弱，不能耐受強烈化療，給予小劑量阿糖胞苷的誘導(dǎo)化療1次，化療后積極給予粒細胞集落刺激因子，同時預(yù)防感染，為手術(shù)爭取到了有利時機。本例患者的診斷過程，提示對于診斷為多原發(fā)癌的患者，不能輕易放棄，應(yīng)制定合理的個體化治療方案。

［1］ 潘 源，王家倉，梁 寒．消化系多原發(fā)癌116例［J］．中華腫瘤雜志，2002，24(2):191-193．

［2］ 趙明芳，劉云鵬．四重原發(fā)性惡性腫瘤l例及文獻復(fù)習(xí)［J］．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，35(3):325．

［3］ 盧 楊，慕俐君，張 旗，等．老年急性髓細胞白血病特點及其診治進展［J］．實用老年醫(yī)學(xué)，2014，28(2):162-165．

［4］ 生沼利倫，根本則道．病理學(xué)的にみた多發(fā)癌，多重癌［J］．癌的臨床，2001，47(3):201．

［5］ Sidori A，Venditti A，Maurillo L，et al．Alternative novel therapies for the treatment of elderly acute myeloid leukemia patients［J］．Expert Rev Hematol，2013，6(6):767-784．

［6］ Kantarjian H，Rvandi F，O'brien S，et al．Intensive chemotherapy does not benifit most older patients(age 70 years or older)with acute myeloid leukemia［J］．Blood，2010，116(22):4422-4429．

［7］ Burnett AK，Milligan D，Prentice AG，et al．A comparison of lowdose cytarablne and hydroxyurea with or without all-trans retinoic acid for acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome in patients not considered fit for in tensive treatment［J］．Cancer，2007 109(6):1114-1124．