應(yīng)紅軍 范琦慧 江元

Bakri球囊用于產(chǎn)后出血48例臨床分析

應(yīng)紅軍 范琦慧 江元

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，與28.0%的產(chǎn)婦死亡有直接關(guān)系，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。采取快速、有效的救治措施，減少產(chǎn)后出血，預(yù)防并發(fā)癥，一直都是產(chǎn)科工作者努力的方向。2011年3月以來，我院采用Bakri球囊宮腔填塞治療產(chǎn)后出血，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2014年2月我院產(chǎn)后出血患者48例，年齡19～42歲；孕周26+3～42+1周，孕次1～10次，產(chǎn)次1～3次；單胎妊娠46例，雙胎妊娠2例；剖宮產(chǎn)42例，陰道分娩6例；宮縮乏力15例，完全性前置胎盤15例，兇險型前置胎盤11例，妊娠期高血壓疾病4例，瘢痕子宮合并胎盤粘連2例，胎盤早剝1例。出血量800～6 000ml。

1.2 Bakri球囊放置方法 （1）經(jīng)陰道放置：插導(dǎo)尿管排空膀胱并監(jiān)測尿量，超聲檢查確定宮腔內(nèi)沒有胎盤胎膜殘留。在超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮達(dá)宮底，確保整個球囊通過了宮頸內(nèi)口，避免過度用力，注入無菌0.9%氯化鈉溶液，最多不超過500ml。適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸,球囊的末端固定于大腿內(nèi)側(cè)，也可以在陰道內(nèi)填塞紗布卷加固。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中放置：從剖宮產(chǎn)切口將Bakri球囊放入宮腔，末端從子宮切口經(jīng)宮頸放入陰道，臺下助手通過陰道牽拉末端，可先注入50～100ml無菌0.9%氯化鈉溶液使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，縫合時注意不要刺破球囊；再追加注入無菌0.9%氯化鈉溶液，最多不超過500ml，末端固定。觀察出血情況，如果導(dǎo)管排水孔處出血減少，則為治療有效。球囊取出：球囊放置24～48h后，在縮宮素持續(xù)靜脈滴注下，先抽取球囊內(nèi)一半的液體，然后觀察是否有明顯的出血，若沒有明顯出血，1h內(nèi)抽出球囊內(nèi)另外一半的液體。若有明顯出血，重新充盈球囊觀察患者情況。

1.3 使用方案 我們根據(jù)臨床情況采用了不同的方案。

1.3.1 直接球囊組 共24例。5例于陰道分娩后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑甚至刮宮等處理無效，仍持續(xù)陰道出血；19例在剖宮產(chǎn)術(shù)中，發(fā)生宮縮乏力出血，經(jīng)常規(guī)處理無效，或前置胎盤、胎盤粘連、胎盤部分淺肌層植入經(jīng)剪除胎盤組織、局部縫扎后，創(chuàng)面仍出血嚴(yán)重者，采用Bakri球囊直接宮腔球囊填塞后均止血成功。放置前術(shù)中（或產(chǎn)時）平均出血量（1 050.0±584.1）ml，平均產(chǎn)后總出血量（1 446.5± 570.4）ml，放置后24h內(nèi)平均出血量（47.8±33.5）ml。

1.3.2 其他+球囊組 6例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，在采用其他方法，如子宮動脈結(jié)扎術(shù)，或B-lynch縫合法無效，再加用Bakri球囊壓迫止血成功（B-lynch縫合+Bakri球囊宮腔填塞亦稱子宮三明治[1]）。放置前術(shù)中平均出血量（1 500.0±577.4）ml，平均產(chǎn)后總出血量（1 951.4±402.6）ml，放置后24h內(nèi)平均出血量（51.4±37.6）ml。

1.3.3 宮紗填塞失敗組 12例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中首先行宮腔紗條填塞+子宮動脈栓塞術(shù)，24h后宮腔紗條取出，即刻陰道出血＞300ml，采用球囊壓迫后止血成功，避免了子宮切除。放置前術(shù)中平均出血量（1 515.5±791.5）ml，平均產(chǎn)后總出血量（2 541.0±1 211.9）ml，放置后24h內(nèi)平均出血量（61.9±40.4）ml。

1.3.4 失敗病例 共6例。2例兇險型前置胎盤合并胎盤植入，出血洶涌，球囊放置無效，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），改行子宮切除術(shù)；另4例因子宮下段活動性出血，子宮下段松弛、球囊滑脫等原因改用其他方法成功止血。

2 討論

產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，短時間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，休克時間過長可引起腦垂體功能減退，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。通常產(chǎn)后出血發(fā)生時多采用按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合、結(jié)扎盆腔血管、子宮動脈栓塞術(shù)、切除子宮等措施。但各種止血方法各有優(yōu)缺點，如宮腔紗條填塞、BLynch縫合、結(jié)扎盆腔血管等需要操作者有豐富的經(jīng)驗及技巧；子宮動脈栓塞還需要放射科醫(yī)生的協(xié)助，而且操作時間過長，有時出血嚴(yán)重者不得不行子宮切除來挽救產(chǎn)婦生命。Bakri球囊是一種可安全、快速、有效地用于藥物治療無效產(chǎn)后出血的保守治療方法，操作方便、省時，不良反應(yīng)小，不增加術(shù)后病率[2]。

Bakri球囊止血原理：宮腔填塞后整個宮腔被充分?jǐn)U張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓。在沒有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力大于動脈壓而使動脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤剝離后，大量的動靜脈開放，胎盤剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時止血，等待機體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過填塞宮腔使宮腔擴張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮,起到止血作用。Bakri球囊不僅壓迫宮壁止血，而且導(dǎo)管前端有開口又可監(jiān)測宮腔內(nèi)出血，能夠在其他保守治療措施失敗的情況下發(fā)揮作用。

有研究發(fā)現(xiàn)宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血優(yōu)于宮腔紗條的填塞[3]。Bakri球囊采用新的填塞材料及導(dǎo)管前端開口的設(shè)計，可降低隱性出血的概率，更優(yōu)于傳統(tǒng)的宮腔填塞紗布止血法[4]。我們對12例在宮腔紗條填塞+子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)后，取出紗條后再次陰道大出血的患者，緊急應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血，在球囊足夠充盈后，數(shù)分鐘內(nèi)陰道出血即減少，觀察24～48h取出球囊，陰道僅少量出血，避免了子宮切除。3種不同方案的球囊放置，從放置前的平均產(chǎn)后出血量來看，直接球囊組要少于其他兩組，而且平均總產(chǎn)后出血量亦明顯少于另外兩組，說明了球囊直接宮腔填塞的效果，不僅減少了總產(chǎn)后出血量，而且更優(yōu)于宮腔紗條填塞。其他+球囊組的平均總產(chǎn)后出血量也要少于宮腔紗條填塞失敗組。我們認(rèn)為發(fā)生產(chǎn)后出血時盡早使用Bakri球囊進行干預(yù)，可以減少繼發(fā)性產(chǎn)后出血，降低總產(chǎn)后出血量，同時也減少或避免了搶救過程中血制品的使用，從而降低產(chǎn)婦并發(fā)癥。3種方案的球囊放置，放置后24h內(nèi)平均出血量無明顯差異，表明Bakri球囊在宮腔紗條填塞等其他止血措施失敗后使用，亦能發(fā)揮與直接使用球囊相同的止血效果。因此，Bakri球囊宮腔填塞是一種能較好治療產(chǎn)后出血的保守性治療方法，可以單獨使用，也可以與其他止血方法聯(lián)合使用控制產(chǎn)后出血[5]。

6例失敗患者，2例為兇險型前置胎盤并胎盤植入，其中1例剔除植入胎盤組織予縫扎等處理，但植入面仍出血洶涌，放置球囊依然出血不止，發(fā)生DIC行子宮次全切除；另1例術(shù)中出血3 500ml，因家屬強烈要求保子宮，術(shù)中暫行球囊壓迫止血送介入治療，但患者原有子宮動脈栓塞史，再次介入治療穿刺失敗，產(chǎn)后出血共6 000ml發(fā)生DIC，而不得不行子宮切除。1例產(chǎn)程停滯剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后子宮收縮乏力應(yīng)用宮縮劑及球囊填塞無效，改行子宮動脈結(jié)扎+B-Lynch縫合術(shù)搶救成功。2例宮縮乏力子宮下段松弛、宮頸呈喇叭口狀球囊滑脫，以及1例HELLP綜合征患者，球囊放置后B超下見子宮下段活動性出血，這3例改用子宮動脈栓塞術(shù)均止血成功。因此并非所有產(chǎn)后出血情況均適合放置Bakri球囊，故需嚴(yán)格掌握放置指征及把握放置時機，以提高止血效果。

Bakri球囊使用操作簡單，止血效果佳，可以單獨使用，還可以與其他止血方法聯(lián)合使用。宮縮乏力者除宮縮劑應(yīng)用外，單純直接球囊壓迫止血效果差，可考慮聯(lián)合使用B-Lynch縫合+Bakri球囊壓迫止血，有2例應(yīng)用此方法療效滿意。我們發(fā)現(xiàn)直接采用Bakri球囊宮腔填塞后，總產(chǎn)后出血量明顯少于用其他止血方法無效時，再加用球囊填塞。而且，Bakri球囊也可以作為宮腔紗條填塞失敗時的再次保守治療，避免子宮切除。對于有再出血傾向計劃實施子宮動脈栓塞的患者，因介入手術(shù)所需時間較長，應(yīng)用球囊可以使患者暫時處于穩(wěn)定狀態(tài)，便于下一步采取措施，但要注意患者之前有無介入治療病史，以免延誤病情。對兇險型前置胎盤合并胎盤植入、胎盤剝離面嚴(yán)重出血、子宮下段松弛有活動性出血者球囊填塞效果差，不適宜使用。Bakri球囊可作為一種治療產(chǎn)后出血的保守性治療措施，但它不是唯一的一種治療方法，當(dāng)球囊填塞無效時應(yīng)盡早采取其他有效的止血措施。

[1]Nelson WL,O'Brien J M.The uterine sandwich for persistent uterine atony:combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(5): e9-10.

[2]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋,等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(1):31-34．

[3]楊雪梅,郭梅,陳曉黎,等.宮腔水囊壓迫與宮腔紗條填塞用于產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2009,5(1):75-77.

[4]楊峰,童曉文.宮內(nèi)球囊填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,32(1):111－115.

[5]Diemert A,Ortmeyer G,Hollwitz B,et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J].Am J obstet Gynecol,2012,206(1):65.e1－4.

2014-03-21）

（本文編輯：沈昱平）

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