司赟 繆建慶 高國(guó)梁 謝仁龍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡4例診治分析

司赟 繆建慶 高國(guó)梁 謝仁龍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，臨床癥狀多由動(dòng)脈瘤出血引起，部分因瘤體壓迫腦組織、腦血管痙攣（CVS）及栓塞造成，主要見(jiàn)于中年人（30～60歲），青年人較少見(jiàn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的年發(fā)病率為0.006%～0.0356%，居于腦血管意外第3位[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血是神經(jīng)外科最為兇險(xiǎn)的急重癥疾病之一，約1/3的患者于就診前死亡，1/3在醫(yī)院死亡，1/3經(jīng)治療后得以存活。為減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療過(guò)程中的意外死亡情況，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將我院2006年1月至2011年12月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的4例患者分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，66歲。因突發(fā)意識(shí)不清4h來(lái)院就診。既往有病毒性肝硬化，肝功能無(wú)異常，頭顱CT提示：SAH，腦室積血。查體：BP 170/100 mmHg，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，GCS評(píng)分4分，四肢活動(dòng)少。入院后予以解痙、擴(kuò)容等治療20h后病情好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分8分，疼痛刺激下左側(cè)肢體活動(dòng)少，右側(cè)肢體能定位，即行DSA檢查未見(jiàn)明顯腦血管異常，復(fù)查頭顱CT提示：SAH，腦室積血，急性梗阻性腦積水。急診行腦室外引流術(shù)及腰大池置管引流術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。術(shù)后第12天患者突發(fā)意識(shí)昏迷，呼吸不規(guī)則，腦室引流管流出鮮紅色腦脊液，急診行DSA提示：右側(cè)小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，即行動(dòng)脈瘤栓塞治療，術(shù)后患者病情逐漸穩(wěn)定。但夾閉引流管后患者出現(xiàn)意識(shí)不清伴發(fā)熱，拔管困難，入院第24天腦脊液檢查提示：顱內(nèi)感染；頭顱CT提示：腦室腦炎改變。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果予以抗生素治療及腦室內(nèi)注藥治療，患者病情持續(xù)惡化，術(shù)后第30天死亡，考慮顱內(nèi)感染致死。

例2 患者女，56歲。因突發(fā)短時(shí)意識(shí)不清伴頭痛、嘔吐3h入院。既往體健，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 135/ 85 mmHg，意識(shí)清，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，GCS評(píng)分15分，肢體活動(dòng)良好。入院后第1天行DSA提示：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；入院第3天行動(dòng)脈瘤栓塞治療，術(shù)程順利，4枚彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤；術(shù)后4h意識(shí)轉(zhuǎn)清予拔除氣管插管；術(shù)后6h患者突發(fā)意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔散大，無(wú)肢體抽搐，急診行頭顱CT過(guò)程中心跳停止，CT提示：動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)后改變，無(wú)再出血，無(wú)腦積水及腦梗死情況。立即予心肺復(fù)蘇成功并氣管插管，急診血生化檢查提示：K+2.8mmol/L?；颊哂谛g(shù)后第18天死亡，考慮CVS及低鉀血癥所致。

例3 患者男，56歲。因突發(fā)頭痛3h入院。既往有高血壓病史，血壓控制理想，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 165/85 mmHg，意識(shí)清，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，GCS評(píng)分15分，肢體活動(dòng)好。入院后患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，復(fù)查頭顱CT提示：SAH，腦積水。入院后18h急診行腦室外引流術(shù)，術(shù)后急診DSA提示：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。急診行動(dòng)脈瘤栓塞治療，予5枚彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，術(shù)程順利。術(shù)后8h意識(shí)清，拔除氣管插管。術(shù)后第4天患者腦室引流管不通暢，引流量減少，復(fù)查頭顱CT提示：術(shù)后改變，腦室擴(kuò)大不明顯，腦室引流管偏深；予以尿激酶液沖洗引流管后患者出現(xiàn)意識(shí)昏迷，再?gòu)?fù)查頭顱CT提示：左側(cè)丘腦岀血破入腦室，腦室系統(tǒng)積血；拔出原腦室引流管后對(duì)側(cè)額角行腦室外引流。術(shù)后患者持續(xù)昏迷，拔管困難，夾管后反復(fù)出現(xiàn)腦疝，并行多次腦室外及腰大池引流術(shù)。動(dòng)脈瘤栓塞治療后第53天行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后分流管腦室端位置不佳，再次行腦室外引流術(shù)；術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，病情持續(xù)惡化，術(shù)后第73天死亡，考慮腦疝及顱內(nèi)感染所致。

例4 患者女，57歲。突發(fā)頭痛伴嘔吐4h入院。既往高血壓病史2年，未正規(guī)治療，頭顱CT提示：SAH。查體：BP 160/100mmHg，意識(shí)清，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，GCS評(píng)分15分，肢體活動(dòng)良好。入院后24h行DSA提示：右側(cè)中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。入院第2天在全麻下行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后麻醉復(fù)蘇順利，術(shù)后6h意識(shí)清并拔除氣管插管。術(shù)后使用尼莫地平針后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，改予丁咯地爾針解痙治療。術(shù)后第3天頭顱CT提示：術(shù)后改變，無(wú)腦積水，SAH較前吸收。術(shù)后第5天患者意識(shí)不清、高熱、氣促，頭顱CT提示：未見(jiàn)再出血、腦積水及腦梗死表現(xiàn)?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化于術(shù)后第10天死亡，考慮CVS所致。

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦血管疾病，患者病情變化快。開(kāi)顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入治療的成功只是治療的一部分，后繼治療需對(duì)各種可能的并發(fā)癥有足夠認(rèn)識(shí)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要有：再出血、顱內(nèi)血腫、非血管痙攣性神經(jīng)功能障礙、CVS、腦梗死、癲癇、腦積水及顱內(nèi)感染等，其他系統(tǒng)并發(fā)癥主要有：急性胃黏膜損傷、肺部感染、尿路感染及水電解質(zhì)紊亂等。

腦積水是動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。出血破入腦室系統(tǒng)或基底池，阻塞腦脊液循環(huán)通路；出血也可阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。急性腦積水的發(fā)生率為20%～30%[2-3]，多在出血后短期內(nèi)發(fā)生。腦室外引流是處理腦積水的最有效方法，但易致顱內(nèi)感染。例1、3患者因再出血分別多次及長(zhǎng)時(shí)間的腦室置管引流，均考慮因顱內(nèi)感染致死。減少再出血可間接減少顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，治療中應(yīng)注意：（1）盡早明確診斷并及時(shí)處理是減少出血的根本方法；（2）在主要問(wèn)題得到有效處理后，細(xì)節(jié)處理不當(dāng)仍會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，如腦室外引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但也常見(jiàn)感染、引流管移位、脫出及引流管位置不佳等問(wèn)題。置管術(shù)中應(yīng)注意引流管應(yīng)由皮下隧道自切口旁引出，既有利于引流管的固定又可減少感染風(fēng)險(xiǎn)。建議使用成套密封的外引流系統(tǒng)，可降低發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)安全置管時(shí)間；（3）確保引流管腦室端位置準(zhǔn)確。

CVS是動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥，是患者致殘和致死的重要原因，發(fā)病率高達(dá)30%～90%[4]。即使采用積極的治療（包括顯微手術(shù)），仍有15%～20%的患者因CVS而發(fā)生卒中或死亡[5]。急性CVS多于動(dòng)脈瘤性SAH后0.5h～3d內(nèi)發(fā)生，常于4h內(nèi)緩解，目前認(rèn)為系出血對(duì)腦血管的機(jī)械性刺激所致。遲發(fā)性CVS發(fā)生于出血后第4～15天，第7～10天為高峰期，第2～4周逐漸減少。目前認(rèn)為是破壞的紅細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，如氧合血紅蛋白、5-羥色胺、血栓素A2、組胺等刺激血管，造成血管痙攣。例2、4患者死亡與CVS密切相關(guān)。CVS的診斷目前主要依靠DSA及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，患者病情惡化不適合上述檢查時(shí)頭顱CT雖不能直接發(fā)現(xiàn)CVS，但可通過(guò)其他征象并結(jié)合改良Fisher分級(jí)及臨床表現(xiàn)作出CVS的風(fēng)險(xiǎn)判斷。例2患者病情惡化時(shí)CT提示無(wú)再出血、腦積水及腦梗死情況，但基底池、周邊池及側(cè)裂池內(nèi)積血，改良Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)；例4患者術(shù)后第5天病情變化后頭顱CT情況為改良Fisher分級(jí)Ⅱ級(jí)，CVS的發(fā)生率達(dá)38%[6]。而對(duì)于術(shù)后CVS的預(yù)防及治療，一方面在栓塞術(shù)中對(duì)發(fā)現(xiàn)的痙攣血管進(jìn)行罌粟堿微導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)滴注，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤防止再出血并清除SAH，術(shù)后進(jìn)行“3H”（高血壓、高血容量及血液稀釋）治療，尼莫地平靜脈維持；另一方面進(jìn)行側(cè)腦室外引流或腰大池置管持續(xù)外引流血性腦脊液。

患者術(shù)后突發(fā)意識(shí)不清及瞳孔改變，常首先考慮動(dòng)脈瘤再次破裂出血、彈簧圈松散進(jìn)入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞等可能。此外還應(yīng)考慮到術(shù)后癲癇及呼吸道分泌物引起窒息等情況。例2患者術(shù)后4h蘇醒拔除氣管插管，突發(fā)意識(shí)不清后CT檢查前呼吸道準(zhǔn)備不充分，檢查過(guò)程中痰液阻塞導(dǎo)致窒息。故作此類檢查前予氣管插管保證呼吸道通暢及充分的氧合十分必要。

首次DSA檢查陰性患者仍有15%～20%漏診可能，造影復(fù)查時(shí)間一般為首次造影后第2周。對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血的患者在此期間應(yīng)采取其他檢查手段如MRA或CTA，盡快明確診斷。自發(fā)性SAH首次DSA檢查約4%～27%（平均15%）的患者不能明確其原因，可能與CVS、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、隱匿型血管畸形和血管造影技術(shù)不成熟等有關(guān)。對(duì)于高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，當(dāng)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓的纖溶反應(yīng)開(kāi)始后及血管痙攣好轉(zhuǎn)后即可再次行DSA檢查，一般為出血后第7～10天。同時(shí)術(shù)者應(yīng)提高造影技術(shù)及閱片水平，防止漏診。

動(dòng)脈瘤術(shù)后患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)，對(duì)患者的監(jiān)護(hù)和管理容易松懈。動(dòng)脈瘤患者絕對(duì)臥床及凝血功能改變使下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大增，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞而致死。手術(shù)、禁食及液體相對(duì)不足易出現(xiàn)低鉀血癥等水、電解質(zhì)平衡紊亂，可導(dǎo)致患者不明原因突發(fā)病情惡化甚至死亡。故術(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖及凝血功能等相關(guān)指標(biāo)，注意深靜脈血栓形成的防范[7]。

[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:816.

[2]Demirgil B T,Tugeu B,Postalci L,et al.Factors leading to hydro-cephalus after anemysmal sub-arachnoid hemorrhage[J]. Minim Inva-sive Neuresurg,2003,46:344-348．

[3]Martinez Manas R,Ibanez G,Macho J,et al.A study of 234 patients with subarachnoid Hemorrhage of aneurysmic and cryptogenic origin[J].Neurecirurgia(Astur),2002,13:181-193.

[4]Topcuoglu M A,Pryor J C.Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]．Curr Treat Options Cardiovase Med, 2002,4:373-384.

[5]趙繼宗,李京生,王碩,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1041例顯微手術(shù)治療臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(1):6-8.

[6]沈健康.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的現(xiàn)代診斷和治療[J].中國(guó)腦血管病雜志,2008,5(2):79-84.

[7]Awe O O,Gonzalez L F,Hasan D,et al.Treatment outcome of aneurismal subaraclmoid hemorrhage in patients aged 70 years and older[J].Neurosurgery,2011,68(3):753-758．

2014-01-14）

（本文編輯：李媚）

311201 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

司赟，E-mail：neurodrsiyun@163.com