任健, 姜興源, 張乾忠

臨床研究

兒童急性良性肌炎的病因及診斷研究：附9例分析

任健, 姜興源, 張乾忠

目的 總結(jié)兒童急性良性肌炎的常見病因及臨床診斷要點，以提高對本病的診治水平。方法 分析9例兒童急性良性肌炎的臨床資料。結(jié)果 本組9例發(fā)病前均有呼吸道感染史。臨床上以雙下肢肌痛為主要表現(xiàn)，8例行走困難，其中5例甚至不敢站立。小腿腓腸肌握痛陽性8例，肌力減低1例。實驗室檢查9例肌酸激酶(CK)均有不同程度升高(695～18 990.0 U/L)，其中>1 000.0 U/L者7例；6例檢測血清肌蛋白(MYO)升高4例(116.6～671.0 μg/L)；病原學(xué)檢測提示肺炎支原體感染5例，疑似病毒感染4例。經(jīng)治療9例病情均好轉(zhuǎn)，出院時肌痛消失、活動正常7例。肌痛明顯減輕2例。CK降低，其中2例已恢復(fù)正常。結(jié)論 肺炎支原體已成為引發(fā)兒童急性良性肌炎的常見病原體之一，呼吸道感染后出現(xiàn)的下肢肌痛伴活動受限、腓腸肌握痛陽性，CK和Myo顯著升高及經(jīng)治后病情快速好轉(zhuǎn)，均有助于本病的診斷。

肌炎； 肌痛； 肌酸激酶； 兒童

兒童急性良性肌炎于1957年由Lund berg首次報告[1]。此病在兒科臨床上并不少見。近年來其病因構(gòu)成已發(fā)生變化，肺炎支原體已成為本病的一種新的、常見的致病微生物，近期國內(nèi)已有一些相關(guān)報道[2]。兒童急性良性肌炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查雖然有一些特點，但部分不典型病例易被誤診，被漏診的輕癥病例也時有發(fā)生，故筆者就其診斷要點進(jìn)行探討，以期對提高診斷水平有所裨益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-12/2014-12沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院兒科收治的兒童急性良性肌炎患兒9例，其中男8例，女1例；年齡3～13歲，平均7.55歲，其中3～5歲4例，6～13歲5例。冬春季發(fā)病5例，夏秋季4例。發(fā)病前有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等呼吸道感染癥狀者9例，未見腹痛、吐瀉等消化道感染癥狀。9例患兒均有下肢肌肉疼痛，尤以小腿肌肉疼痛為著。多為雙側(cè)、對稱性，僅1例以右下肢疼痛為主。除下肢肌肉疼痛外，本組有1例自述全身疼痛包括雙上肢肌肉痛。8例因腿痛行走困難，其中5例甚至不敢站立、拒絕活動。有1例自述下肢無力。9例均否認(rèn)外傷史、劇烈運(yùn)動史及特殊用藥史。查體發(fā)現(xiàn)8例患兒小腿腸肌握痛陽性，但局部無紅腫。8例下肢肌張力、肌力正常，僅1例下肢肌力減弱為Ⅲ～Ⅳ級。9例患兒膝腱反射、跟腱反射正常，巴氏征陰性。本組患兒在出現(xiàn)下肢肌肉疼痛、活動受限前均有呼吸道感染癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛等。入院前呼吸道感染病程3～8 d，肌痛等癥狀發(fā)生在病程的第3～6天，其中第3天者為4例，第4天2例，第5天者2例，第6天者1例。來院時已出現(xiàn)下肢肌痛等癥狀1 d者3例，2 d者2例，3 d者3例，4 d者1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實用兒科學(xué)》中關(guān)于急性良性肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)流行性肌痛；(2)纖維化肌炎；(3)進(jìn)行性骨化性肌炎。

1.5 治療方法 本組5例存在肺炎支原體感染，對其中4例給予紅霉素靜脈滴注(30 mg/(kg·d)，分2次)，另1例予阿奇霉素(10 mg/(kg·d))口服每日1次；疑似病毒感染4例，給予熱毒寧(中藥制劑)靜脈滴注并口服利巴韋林。對心肌酶譜尤其肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯升高者給予維生素C和磷酸肌酸鈉靜脈滴注治療。

1.6 觀察指標(biāo) 對9例患兒進(jìn)行了包括肌酸激酶的血清酶學(xué)、血清肌紅蛋白、病原學(xué)等檢測以及相關(guān)的輔助檢查。

2 結(jié)果

2.1 血清酶學(xué) 本組9例檢測CK均有不同程度升高：695.0～18 990.0 U/L，最高者約為正常值的60倍。其中<1 000.0 U/L者2例，～2 000.0 U/L者4例，～5 000.0 U/L者1例，～10 000.0 U/L者1例，>10 000.0 U/L者1例。伴CK-MB升高者7例，8.0～32.4 μg/L。LDH升高者8例，277～923 U/L；AST升高者3例，58～115 U/L；ALT升高8例，58～115 U/L。

2.2 血清肌紅蛋白 本組檢測MYO 6例，82.0～671.0 μg/L，其中升高者有4例，最高的1例為正常值的6倍。

2.3 病原學(xué)檢測 本組9例均進(jìn)行病毒抗體系列和肺炎支原體抗體(MP-Ab)檢測。病毒抗體系列包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒等病毒的IgM抗體，結(jié)果為陰性；8例進(jìn)行MP-Ab檢測。結(jié)果5例MP-Ab滴度為1∶160～1∶320，IgM(+)伴IgG(-)者3例，IgM(+)伴IgG(+)者2例，另3例MP-Ab<1∶40，且IgM(-)、IgG(-)。在MP-Ab<1∶40的3例中，血常規(guī)顯示W(wǎng)BC總數(shù)均<4.0×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)也均在正常范圍內(nèi)：CRP 1.37～2.74 mg/L，PCT 0.03～0.04 μg/L。此3例上述化驗結(jié)果符合病毒感染。本組病原學(xué)檢測結(jié)果表明，5例存在肺炎支原體感染，占全組的55.5%(5/9)。

2.4 其他檢驗 本組9例均進(jìn)行血常規(guī)、CRP、PCT、血沉、補(bǔ)體C3、C4、風(fēng)濕系列(包括ANA、DSDNA、SM、SSA、SSB等抗體)等檢測，均在正常范圍內(nèi)。心電圖和心臟超聲檢查9例，未提示心肌損傷和心功能障礙；肺部CT檢查2例，顯示肺內(nèi)炎變；胸部正側(cè)位DR片3例，其中1例顯示肺紋理增強(qiáng)。

2.5 轉(zhuǎn)歸 9例患兒經(jīng)治療，病情均較快好轉(zhuǎn)，于入院后第2天或第3天開始下肢肌痛逐漸減輕或消失，站立和行走恢復(fù)正常，僅2例出院時走路下肢輕微肌痛(僅住院3～4 d)。治療結(jié)果顯示伴同下肢肌痛減輕或消失，化驗值也隨之較快降低，本組CK值最高的1例(18 990.0 U/L)于入院后第4天復(fù)查時已迅速降至3 206.0 U/L。有2例于出院時復(fù)查CK、LDH、AST、CK-MB已降至正常。本組9例患兒住院時間3～8 d，平均(5.0±1.2) d。有1例于出院后1年4個月良性肌炎再發(fā)。

3 討論

急性良性肌炎屬于炎癥性肌病中的感染性肌炎。炎癥性肌病是指由各種原因引發(fā)的某一肌群或多組肌群的炎癥性疾病。根據(jù)病因不同通常分為二大類：感染性肌炎(肌肉炎癥由感染致病微生物直接引起)、自身免疫性肌炎(肌炎由自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致)[4]。感染性肌炎包括細(xì)菌性(化膿性)肌炎、病毒性肌炎、肺炎支原體性肌炎、寄生蟲性肌炎等。由病毒、肺炎支原體等引發(fā)的肌炎有其臨床特點，一般癥狀輕，恢復(fù)較快，預(yù)后良好，故又稱為急性良性肌炎[4,5]。自身免疫性肌炎也稱為特發(fā)性炎癥性肌病,其中包括皮肌炎(DM)、多發(fā)性肌炎(PM)、包涵體肌炎、非特異性肌炎和免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎。兒童期以DM、PM為主，但在兒科臨床上少見。

兒童急性良性肌炎的病原多年來一直認(rèn)為由多種病毒引起，其中包括流行性感冒(流感)病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒等[6-8]。近期研究發(fā)現(xiàn)EB病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)等也可引起良性肌炎。除多種病毒外，近年來隨著肺炎支原體感染的不斷增加，由此引發(fā)的兒童急性良性肌炎作為肺炎支原體感染的肺外表現(xiàn)(或并發(fā)癥)時有報告[2,9]，有人把它稱為肺炎支原體性肌炎[4]。本研究9例兒童急性良性肌炎中有5例由肺炎支原體感染引發(fā)，占全組病例的55.5%，提示肺炎支原體已成為兒童急性良性肌炎的一種重要的、常見的病原體。在兒科臨床上，對急性良性肌炎患兒除做病毒感染的相關(guān)檢測外，還應(yīng)檢測肺炎支原體抗體(MP-Ab)和(或)肺炎支原體的DNA。由于MP-Ab的檢測結(jié)果受病程影響，病程少于5～7 d者M(jìn)P-Ab陰性也不能除外肺炎支原體感染，這涉及到急性良性肌炎的病因治療。因此，必要時應(yīng)間隔數(shù)日再重復(fù)檢測。

病毒感染引起的急性良性肌炎患兒多數(shù)有呼吸道感染癥狀，少數(shù)可能僅存在腸道感染引發(fā)的消化道癥狀，因此在詢問病史時，除要向近期有無發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等外，還要注意有無腹痛、腹瀉、嘔吐等。

本病的臨床特征主要是突發(fā)的雙下肢肌肉疼痛，尤以小腿為著，多為對稱性，重者行走困難甚至不敢站立。查體時小腿腓腸肌多有握痛或拒絕觸摸，而肌張力和膝腱反射多正常，少數(shù)肌力可減低。需要注意的是，有些非典型病例可有全身多部位肌肉疼痛。本組1例患兒自述包括雙上肢全身肌肉疼痛。有時肌痛也可能為非對稱性，還有1例主要表現(xiàn)為右下肢疼痛、活動受限。

兒童急性良性肌炎的癥狀恢復(fù)較快，病程較短，肌痛等多在發(fā)病后2～3 d減輕，4～6 d消失，1周內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)病程稍長。本組9例住院時間為3～8 d，平均(5.0±1.2)d，僅2例于出現(xiàn)時下肢疼痛未完全消失。

本病的實驗室檢查的特點是肌酸激酶(CK)明顯升高，可達(dá)正常的數(shù)倍至數(shù)十倍。本組多數(shù)病例CK值在1 000.0～5 000.0 U/L，最高1例為18 990.0 U/L，實屬少見。CK多在肌炎發(fā)病后48 h達(dá)峰值，以后隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失迅速下降，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常，極少數(shù)病例可能延至數(shù)月。于疾病早期(1～3 d)檢測CK對診斷意義較大，檢測血清CK有助于了解病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸。除CK外，急性良性肌炎時LDH、AST、ALT也有不同程度的升高，部分病例CK-MB檢測值也可升高，明顯超過正常上限，本組有7例CK-MB超過參考值。此時易誤認(rèn)為心肌受累而給予心肌代謝膩活藥，但檢測肌鈣蛋白、心電圖和心臟超聲均正常。

血清肌蛋白(MyO)是一種小分子蛋白質(zhì)，其分子結(jié)構(gòu)與血紅蛋白相似，在肌細(xì)胞內(nèi)具有轉(zhuǎn)運(yùn)和貯存氧的功能，保證有氧代謝的正常進(jìn)行。骨骼肌和心肌內(nèi)有大量的MyO，正常健康人血液中MyO含量很少，當(dāng)骨骼肌或心肌損傷時MyO就會從肌細(xì)胞中逸出釋放到血液中，使血清MyO明顯升高。如同CK一樣，MyO也可作為骨骼肌和心肌的肌肉損傷的標(biāo)志物之一。檢測血清MyO對兒童急性良性肌炎的診斷也有較大的臨床價值[10]。本組9例中檢測MyO者6例，升高者4例，約占66.6%，MyO多在肌炎發(fā)病后24 h內(nèi)達(dá)峰值，比CK升高要早，有利于早期診斷，同時MyO恢復(fù)也快，可更早地提示疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此對急性良性肌炎患兒應(yīng)常規(guī)檢測血清MyO。MyO顯著升高者，因肌紅蛋白尿易累及腎臟，甚至發(fā)生急性腎功不全，雖然少見，但在臨床工作中仍需密切觀察，必要時給予水化、堿化等。

對本病的診斷目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者適當(dāng)總結(jié)了以下要點：(1)發(fā)病前多有呼吸道感染史或胃腸道感染史；(2)在上述疾病病程中突然出現(xiàn)雙下肢肌痛，尤以小腿為重，腓腸肌握痛陽性；(3)血清肌酸激酶顯著升高；(4)病原學(xué)檢測可發(fā)現(xiàn)有病毒感染或肺炎支原體感染的證據(jù)；(5)病情恢復(fù)較快，病程短，預(yù)后良好，無后遺癥；(6)除外其他神經(jīng)肌肉疾病。本組9例均符合上述診斷要點，急性良性肌炎診斷確立。

診斷本病時，需與自身免疫性肌炎如DM、PM等相鑒別[4,11]，除病史外，可檢測一些與肌炎相關(guān)的自身免疫性抗體；其次應(yīng)通過詢問病史等與劇烈運(yùn)動或藥物等引發(fā)的橫紋肌溶解癥進(jìn)行鑒別；另外還需注意與格林巴利綜合征、急性骨髓炎等導(dǎo)致的下肢運(yùn)動障礙相區(qū)別。

兒童急性良性肌炎為自限性疾病，但少數(shù)病例可復(fù)發(fā)[7]。本組1例間隔1年4個月后再次發(fā)生急性良性肌炎(肺炎支原體感染所致)，筆者認(rèn)為兩次發(fā)病無相關(guān)性，稱為“再發(fā)”比“復(fù)發(fā)”較為準(zhǔn)確、合理。

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(本文編輯：張小冬)

110101 沈陽，沈陽市蘇家屯區(qū)婦嬰醫(yī)院兒科(任健,姜興源)；110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科(張乾忠) 作者簡介：任健(1971-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒疾病的診斷與治療。 通訊作者：張乾忠，110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.024

R685.2

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1674-3865(2015)02-0159-03

2014-04-10)