張秋月， 翟文生， 張茂華

臨證心得

翟文生教授治療兒童過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)分析

張秋月， 翟文生， 張茂華

過敏性紫癜是小兒常見的血管炎之一，翟文生教授從“熱、濕、瘀、虛”四個(gè)方面著手對(duì)過敏性紫癜進(jìn)行辨證施治，取得了較好的臨床療效。

紫癜，過敏性； 辨證論治； 翟文生； 兒童

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性疾病，是兒童發(fā)病率最高的血管炎[1]。它以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、消化道癥狀及腎臟損害為主要表現(xiàn)。古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HSP屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“斑疹”“葡萄疫”范疇。其主要病機(jī)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，或陰虛火旺，迫血妄行，溢于脈外，滲于肌膚而致。以清熱涼血化瘀為治則。筆者導(dǎo)師翟文生教授認(rèn)為“熱、瘀、濕、虛”與本病的病情變化有密切關(guān)系，結(jié)合臨床辨證施治，治療小兒HSP療效顯著。

1 病因病機(jī)

1.1 熱 《丹溪手鏡·發(fā)斑》記載：“發(fā)斑，熱熾也?！睙嵝扒址鸽砝恚杀砣肜?，深入營血，病及血脈。脈為血之府，血行脈中，環(huán)周不休，內(nèi)榮臟腑，外濡皮肉筋骨，當(dāng)血脈受到火熱熏灼，致使血熱妄行，溢出脈外，發(fā)為紫癜。導(dǎo)師認(rèn)為引起HSP的熱邪有三種來源：其一，由外感而來?！锻饪普凇て咸岩摺酚涊d：“葡萄疫其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面”，指出四時(shí)不正之氣侵犯肺衛(wèi)，而肺通百脈，邪氣易犯肺內(nèi)竄營血，迫血妄行，郁于皮膚而發(fā)紫斑。其二，由飲食而生，飲食不當(dāng)，嗜食辛辣肥甘之品，致使脾胃運(yùn)化功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸積熱，出現(xiàn)嘔血、便血等消化道癥狀。其三，由內(nèi)而生。小兒陽常有余，陰常不足，易生熱化火，致使血不歸經(jīng)，溢出脈外。

1.2 濕 濕為陰邪，其性黏滯，致病時(shí)易致紫癜反復(fù)出現(xiàn)；其性驅(qū)下，紫癜常分布于雙下肢皮膚，有時(shí)可侵犯膀胱血絡(luò)引起血尿、蛋白尿，出現(xiàn)腎炎情況；其性重濁，易阻礙臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)及腹部疼痛癥狀。導(dǎo)師認(rèn)為引起HSP的濕邪來源主要有四：其一，由飲食而生。小兒常飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘之品，脾胃受損，運(yùn)化失常，水濕停聚。其二，由小兒體質(zhì)而生。小兒脾常不足，易致脾失健運(yùn)，水液停滯，化生濕濁。其三，由外感邪氣而生。外感邪氣侵犯肺衛(wèi)，致使肺宣肅功能失常，不能布津散液，導(dǎo)致津聚為濕，但在夏秋季節(jié)，有些可能會(huì)因外界濕熱之邪侵襲而發(fā)病。其四，由熱而生。熱邪侵入，影響臟腑功能，使肺不布津，脾失運(yùn)化，腎失氣化，水津聚而為濕。

1.3 瘀 清·唐宗?！堆C論》曰：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血[2]?！逼つw紫癜為血溢脈外所致，其瘀血形成，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，新血不循常道，復(fù)又引起新的出血，形成惡性循環(huán)，故瘀血既是病理產(chǎn)物，又是病因，它貫穿本病的全過程。當(dāng)瘀血郁于肌膚，則皮膚紫癜不消退；當(dāng)瘀血發(fā)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，不通則痛，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腹痛；當(dāng)血瘀阻礙三焦水道運(yùn)行，結(jié)于腎與膀胱，則出現(xiàn)血尿、蛋白尿。導(dǎo)師認(rèn)為瘀血來源主要有三：其一，源于出血。HSP表現(xiàn)為不同部位出血，而離經(jīng)之血便為瘀血，并且瘀血阻絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，新血不能歸經(jīng)而溢于脈外，滲于肌膚致瘀。其二，源于熱邪。熱邪熾盛，迫血妄行，血不循經(jīng)而為瘀。其三，源于臟腑氣機(jī)紊亂。病程日久，或氣虛或氣滯或有形之邪阻滯，血運(yùn)失常而成瘀。

1.4 虛 HSP患兒在患病初期，常表現(xiàn)為由“熱、濕、瘀”引起的實(shí)證表現(xiàn)，但隨疾病發(fā)展，皮膚紫癜反復(fù)，易出現(xiàn)耗氣傷陰的虛象。氣陰耗傷時(shí)，可出現(xiàn)氣不攝血，或陰虛火旺，迫使血不歸經(jīng)，發(fā)為紫癜。導(dǎo)師認(rèn)為虛的來源有二：其一，由于病久傷正。患兒皮膚紫癜反復(fù)新出，病程日久，濕、熱、瘀互結(jié)，耗氣傷陰，致使氣陰兩虛。其二，由于稟賦不足?；純核伢w脾虛，生化之氣血不足以供養(yǎng)身體所需，導(dǎo)致氣陰兩虛。

2 辨證施治

2.1 清熱解毒 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]及導(dǎo)師既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒以上呼吸道感染為主要誘因，大部分患兒在發(fā)病初期，可見發(fā)熱、面赤唇紅、尿赤、大便干結(jié)，并有舌紅、苔黃、脈數(shù)等熱象，繼之出現(xiàn)皮膚紫癜。在臨床中，導(dǎo)師根據(jù)熱邪的出路不同而進(jìn)行施治，其一，由表而散，常采用疏風(fēng)清熱之品，常用藥有：連翹、金銀花等；其二，由下而瀉，常采用大苦大寒之品，如大黃、玄參等；其三，苦寒直折，常采用大苦大寒之品，如黃芩、黃連、蒲公英等?，F(xiàn)代研究這些藥物大多具有抗菌、抗病毒及清除抗原和免疫抑制的作用[5]。

2.2 活血化瘀 瘀血貫穿HSP發(fā)病始終。臨床上常見患兒雙下肢散在皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)及腹痛，或兼見血尿及蛋白尿，并有舌質(zhì)暗紅、苔黃、脈澀等瘀象。唐容川曰：“故凡血癥，總以祛瘀為要?！睂?dǎo)師在臨床辨證治療中強(qiáng)調(diào)見血休止血，而應(yīng)針對(duì)病因，祛除影響氣血運(yùn)行的病因，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，使血?dú)w常道而治本?？紤]本病多由熱邪引起，瘀熱互結(jié)，故其用藥上多選用甘寒清熱、涼血化瘀之品。臨床應(yīng)用時(shí)注意涼血寧絡(luò)可使血循經(jīng)脈而血止斑退，但涼遏不可太過，以防血凝脈道，出血難止，形成惡性循環(huán)，應(yīng)以涼血兼活血散瘀者為佳。常用藥有：當(dāng)歸、川芎、積雪草、丹參、紅花、赤芍等，這類藥物在現(xiàn)代藥理研究中，都可降低毛細(xì)血管脆性、改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性炎性損害等作用，從而加速瘀血的吸收、消退。導(dǎo)師還認(rèn)為，雖然瘀血貫穿本病的全過程，但臨床應(yīng)用活血化瘀藥時(shí)應(yīng)注意因人而異，因病而異，不可一味的活血化瘀，影響疾病治療，如紫癜未消失，瘀血癥狀明顯時(shí)，以活血化瘀為主；紫癜消失后，出現(xiàn)尿血、蛋白尿等其他癥狀為主時(shí)，則在辨證基礎(chǔ)上，隨癥加以養(yǎng)血活血、滋陰清熱、健脾益氣等藥以聯(lián)合治療。

2.3 清熱利濕 濕邪內(nèi)生，結(jié)合濕的特性，臨床常見患兒皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，紫癜以雙下肢皮膚為多，常伴下肢關(guān)節(jié)腫痛，舌苔多膩等濕象。濕內(nèi)郁易化熱，濕熱互結(jié)，誘導(dǎo)本病發(fā)生，故導(dǎo)師在臨床治療中，選用輕疏靈動(dòng)的治濕藥，兼配用清熱藥治療后，該病治愈率顯著提高。導(dǎo)師指出，在臨床辨證用藥時(shí)，應(yīng)區(qū)分濕、熱感邪輕重來選擇用藥種類及劑量，當(dāng)熱重于濕時(shí)，常用藥有黃芩、黃柏；當(dāng)濕重于熱時(shí)，常用藥物有小薊、大薊、澤瀉等；當(dāng)濕熱并重時(shí)，常用藥物有石韋、地錦草等。

2.4 益氣養(yǎng)陰 病程日久，易耗氣傷陰，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜，顏色偏于暗紅或淺褐色，分布稀疏，舌質(zhì)偏淡，苔白，脈弱等虛象。導(dǎo)師在該病后期，以益氣養(yǎng)陰為主，但在臨床具體應(yīng)用時(shí)著重強(qiáng)調(diào)分清氣虛、陰虛孰輕孰重，益氣常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等；養(yǎng)陰常用山茱萸、生地黃、麥冬等。指出臨床在遣方用藥時(shí)要權(quán)衡扶正與祛邪的輕重。若只顧正虛，一味滋補(bǔ)，可造成“閉門留寇”，這樣不僅正虛得不到糾正，而且不易祛除邪氣，使疾病纏綿難愈；同樣，祛邪的同時(shí)要考慮到正虛的一面，否則因祛邪過度造成正氣更虛，致使病情遷延不愈。

3 病案舉例

王某，男，8歲，于2014-06-14初診?；純河诰驮\7 d前感冒后出現(xiàn)雙下肢皮膚皮疹，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿常規(guī)均未見異常，診斷為“過敏性紫癜”，予丹參針、利巴韋林針、維生素B6針劑等藥物治療，雙下肢皮疹仍反復(fù)新出。而后轉(zhuǎn)本院就診，就診時(shí)可見患兒雙下肢及臀部散在中等量皮膚紫癜，米粒至黃豆大小，色紅，高出皮膚，撫之礙手，壓之不褪色，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，無發(fā)熱、咳嗽等不適，納差，小便色黃量可，大便干。查體：舌紅，苔黃，脈數(shù)。咽腔紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞9.6×109/L，紅細(xì)胞5.2×1012/L，血小板253×109/L，血紅蛋白138 g/L，尿常規(guī)、生化、凝血六項(xiàng)均未見異常。結(jié)合患兒的病史、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為“過敏性紫癜”，辨證為血熱妄行證。治宜清熱解毒、活血化瘀，自擬紫癜方治療。紫癜方以犀角地黃湯進(jìn)行加減。具體方藥如下：水牛角(先煎)、赤芍各15 g，生地黃、牡丹皮、紫草、黃芩、金銀花各10 g，甘草6 g。7劑后，患兒無新出皮膚紫癜，原有皮膚紫癜漸退，續(xù)服21劑，皮膚紫癜消退，無新出。治療期間堅(jiān)持尿常規(guī)未見異常。隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4 討論

本例患兒病程短，起病急，在外感之后雙下肢出現(xiàn)過敏性紫癜典型的皮疹，乃因外邪侵襲入里，易從熱化，導(dǎo)致邪毒內(nèi)盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為紫癜。治宜清熱解毒，活血化瘀，方中以味苦咸、性寒的水牛角為君藥，清熱解毒而涼血，臣以味甘苦、性寒的地黃，涼血滋陰生津，既助水牛角清熱涼血，又能滋陰生津以復(fù)已失之陰血。佐以味苦、性微寒的赤芍及味辛苦、性微寒的丹皮，并聯(lián)合味苦、性寒的紫草共奏清熱涼血，活血散瘀之功效；味苦、性寒的黃芩及味甘、性寒的金銀花均有清熱解毒的功效，兩者聯(lián)用，加強(qiáng)水牛角清熱解毒之力。甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥，為方中佐使。本方配伍特點(diǎn)為清熱和活血化瘀并用，使全方清熱涼血而無耗血?jiǎng)友?，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。翟文生教授從“濕、熱、瘀、虛”四個(gè)方面著手辨證分析，治療上利用不同藥物特性來祛除體內(nèi)病邪，準(zhǔn)確辨證施治，進(jìn)而取得的比較不錯(cuò)的臨床療效。

[1] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版，2006:688.

[2] 清·唐宗海.血證論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：103.

[3] 陳戟.兒童過敏性紫癜218例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2008，26(11):961-963.

[4] 楊中文，趙新萍，楊新芳.過敏性紫癜115例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(9):694-695.

[5] 李雪苓，韓寧林，周大勇，等.清熱解毒中藥對(duì)內(nèi)毒素血癥家兔免疫功能調(diào)節(jié)的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16(6):709-710，716.

(本文編輯：張小冬)

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 作者簡介：張秋月(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士。研究方向：小兒腎病的診斷與治療。 通訊作者：翟文生，450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.033

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1674-3865(2015)02-0180-03

2014-10-15)