劉芮竹，李 凱，趙國慶，陳 璐，趙鵬程

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春130033）

腹橫肌平面阻滯對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉芮竹，李 凱，趙國慶，陳 璐，趙鵬程＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春130033）

疼痛刺激作為應(yīng)激原可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)將引起機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變和免疫抑制，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，不利于病人的康復(fù)，影響預(yù)后［1］。腹部手術(shù)的疼痛來源于切口痛及內(nèi)臟痛，尤以切口痛為劇，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有助于患者的術(shù)后恢復(fù)及改善預(yù)后。近年來提出的腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是針對(duì)腹部區(qū)域組織的鎮(zhèn)痛技術(shù)，經(jīng)過不斷改進(jìn)，越來越多的應(yīng)用于外科手術(shù)。大量的臨床研究分別在不同的手術(shù)中證實(shí)TAP阻滯能減少術(shù)后阿片類藥物的使用并增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［24］。然而，TAP阻滯的應(yīng)用與能否減輕應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)系目前的研究還比較少。鑒于合理的鎮(zhèn)痛方式能更好的抑制圍手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后的康復(fù)，還需要更多的研究來證實(shí)其有效性。因此，本文擬對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及TAP阻滯的相關(guān)情況并結(jié)合目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及尚待解決的問題作一綜述，以期為TAP阻滯的研究和應(yīng)用提供參考。

1 應(yīng)激反應(yīng)的病理生理及對(duì)機(jī)體的影響

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到構(gòu)成對(duì)其威脅的任何刺激而發(fā)生的多種激素參與的非特異性防御反應(yīng)。首先交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)激活，兒茶酚胺分泌增多；隨后下丘腦－垂體－腎上腺素軸激活，皮質(zhì)醇等分泌增多，使機(jī)體防御能力增加。若應(yīng)激刺激過強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間過久，過度反應(yīng)將使機(jī)體進(jìn)入衰竭［5］。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可擾亂機(jī)體器官的生理功能，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。

手術(shù)是一次較大創(chuàng)傷，復(fù)合疼痛刺激是持續(xù)且強(qiáng)烈的應(yīng)激原，不可避免引起交感神經(jīng)活性增加，導(dǎo)致機(jī)體過度應(yīng)激狀態(tài)下耗氧增加、代謝增強(qiáng)、免疫力下降和器官功能受損。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是分解代謝反應(yīng)［7］，其特點(diǎn)為：代謝率高、皮質(zhì)醇分泌增加、胰島素敏感性下降高糖狀態(tài)持續(xù)存在伴負(fù)氮平衡、水鈉貯留等。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)雖與手術(shù)大小無關(guān)，但手術(shù)應(yīng)激代謝紊亂與手術(shù)創(chuàng)傷程度及手術(shù)部位有關(guān)，創(chuàng)傷越嚴(yán)重反應(yīng)性高血糖越明顯。腹腔手術(shù)的血糖升高最顯著［8］，高于其他部位的手術(shù)。這說明腹壁牽拉刺激所致應(yīng)激反應(yīng)較重。

2 TAP阻滯的定義和解剖基礎(chǔ)

側(cè)腹壁包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘，正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，其中腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間被稱為腹橫肌平面（TAP）。腹壁的疼痛由走行于該平面的胸6神經(jīng)至腰1神經(jīng)（T6－L1）傳導(dǎo)，然后進(jìn)入椎管內(nèi)，經(jīng)脊髓傳入大腦。Rafi等［9］最早提出在此平面內(nèi)注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，這種腹壁區(qū)域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯。

3 TAP阻滯對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究

腹部手術(shù)的術(shù)后疼痛刺激是引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要應(yīng)激原，而腹部手術(shù)疼痛主要來源于切口痛。TAP阻滯技術(shù)作為復(fù)合麻醉及多模式鎮(zhèn)痛的組成部分可發(fā)揮良好的作用。通過于腹橫肌平面內(nèi)注射局麻藥物，阻斷傳入神經(jīng)沖動(dòng)，可有效避免中樞的疼痛敏化或超敏化形成，從而降低應(yīng)激反應(yīng)帶來的分解代謝［10］。由于該平面血管少，因此藥物清除時(shí)間長，作用效果持久［11，12］。伍元川等［13］針對(duì)TAP阻滯對(duì)腹腔鏡子宮切除患者血漿皮質(zhì)醇濃度影響進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了應(yīng)用TAP阻滯組患者術(shù)后2h、術(shù)后24h血漿皮質(zhì)醇濃度明顯降低（P＜0.05），且血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。這一研究結(jié)果與周日永等［14］進(jìn)行的應(yīng)用雙側(cè)TAP阻滯對(duì)全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后抑制血漿皮質(zhì)醇分泌的研究結(jié)果一致。Kondo等［15］報(bào)道了一例6歲患有Wolf－Hirschhorn綜合征的男孩進(jìn)行全麻手術(shù)，采用七氟烷和笑氣進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，物理應(yīng)激反應(yīng)引起了患者瞬態(tài)腎功能惡化。隨后應(yīng)用了TAP阻滯，并結(jié)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中、術(shù)后未見明顯并發(fā)癥、未見腎功能惡化且鎮(zhèn)痛效果迅速確切。有研究表明，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有著嚴(yán)重影響［16］，并延遲傷口愈合，加重炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)切口感染，吻合口瘺及心肺等并發(fā)癥發(fā)生，不利于近年來逐步提出的快速康復(fù)外科理念。Zafar等［17］研究指出了全麻復(fù)合TAP阻滯可明顯縮短患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間，與單純?nèi)橄啾龋档土藨?yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，從而縮短平均住院日。這與Joanne等［18］的研究結(jié)果一致，顯示了全麻復(fù)合TAP阻滯用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者，實(shí)現(xiàn)了23小時(shí)的住院時(shí)間記錄，而平均住院日也降到了2天。但也有研究結(jié)果顯示TAP阻滯的應(yīng)用對(duì)于婦產(chǎn)科癌癥術(shù)后患者沒有觀察到預(yù)期額外優(yōu)勢(shì)［19］，這可能與樣本量有限、不同手術(shù)部位和方式存在特殊性有關(guān)。因此還需要在更多的大樣本、不同手術(shù)類型、不同受試人的臨床試驗(yàn)中得以證實(shí)。

有研究結(jié)果顯示通過對(duì)比術(shù)后24小時(shí)內(nèi)視覺模擬評(píng)分（VAS）及手術(shù)前后皮質(zhì)醇、腎上腺素、白介素等的水平發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻與單純?nèi)橄啾?，可提供足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［20］，并同時(shí)減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度［21，22］、改善應(yīng)激反應(yīng)帶來的免疫抑制［23］。但椎管內(nèi)麻醉存在一些禁忌癥，如凝血功能障礙、脊髓麻醉術(shù)后、脊柱畸形包括特殊人群穿刺困難等。且椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)和呼吸易產(chǎn)生抑制，特別是針對(duì)老年人、高平面廣范圍的阻滯，易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，出現(xiàn)明顯低血壓，帶來副作用，而TAP阻滯作為外周神經(jīng)阻滯可發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，患者一般狀態(tài)越差，效果越明顯。但TAP阻滯的應(yīng)用對(duì)其他應(yīng)激反應(yīng)激素及免疫因子的影響，還有待進(jìn)一步研究。而在特殊人群中，TAP阻滯是否可以替代硬膜外阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣缺乏臨床依據(jù)。

4 結(jié)語

手術(shù)和麻醉作為一種創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較大，作為麻醉醫(yī)生，調(diào)整患者在整個(gè)圍手術(shù)期保持最佳生理狀態(tài)，保障患者安全，改善預(yù)后，提高滿意度，是我們工作的重點(diǎn)。但TAP阻滯對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響及調(diào)節(jié)作用，還有待進(jìn)一步深入研究，為合理實(shí)施TAP阻滯，并對(duì)其安全性和有效性提供更多的理論依據(jù)。

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2015－01－14）

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