孫玉青，駱雷鳴

? 綜述 ?

血壓節(jié)律改變與靶器官損害

孫玉青，駱雷鳴

正常人血壓一般呈現(xiàn)明顯的晝夜活動，白天血壓水平較高，在晨起8:00～9:00和14:00～18:00可見明顯的雙峰，傍晚18:00起血壓緩慢下降，凌晨2:00～3:00處于低谷。白晝血壓水平高，夜間血壓水平低，呈明顯的“雙峰一谷”勺型血壓。血壓這種節(jié)律的變化能順應(yīng)機(jī)體活動的變化，很好地維持心腦腎等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能。近年來有學(xué)者結(jié)合臨床觀察，根據(jù)血壓形態(tài)變化，將血壓分為四類：勺型血壓（夜間血壓下降幅度超過白天血壓10%，但不足20%）；超勺型血壓（夜間血壓下降幅度超過白天血壓20%）；非勺型（夜間血壓下降幅度不足白天血壓10%）；反勺型（夜間血壓高于白天血壓）。血壓節(jié)律發(fā)生變化，無論大小，都會對人體的調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生影響，從而對各器官造成影響。

在臨床治療中我們觀察到大量患者血壓形態(tài)發(fā)生了改變，在老年人中尤其嚴(yán)重，甚至許多患者呈反勺型高血壓。NARKIEWICZ K等[1]對男性肌肉交感神經(jīng)活性與動態(tài)血壓變異性、血壓晝夜變化幅度間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果提示交感神經(jīng)活性對24 h血壓調(diào)節(jié)具有重要作用。交感神經(jīng)活動持續(xù)激活，夜間迷走神經(jīng)抑制可對夜間血壓的升高產(chǎn)生重要影響。其次，代表炎性損傷的C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮（NO） 及前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)減少，導(dǎo)致血管長期處于收縮狀態(tài)，長時(shí)間對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，可見炎癥反應(yīng)對血壓的晝夜節(jié)律改變也有影響[2]。此外，血壓晝夜節(jié)律的改變還與血管內(nèi)皮系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)褪黑素的釋放、兒茶酚胺及老年患者認(rèn)知功能障礙、睡眠倒錯(cuò)等有關(guān)[3,4]。最后，HERMIDA等[5]發(fā)現(xiàn)阿司匹林對于非勺型高血壓患者其效應(yīng)呈時(shí)間依賴及小劑量依賴性，不除外血壓形態(tài)的改變與氧化應(yīng)激有關(guān)。

血壓晝夜節(jié)律的改變受到多因素的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致各個(gè)靶器官正常的調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生代償或適應(yīng)性的改變，進(jìn)而造成損害，下面就靶器官的損害進(jìn)行簡單探討：

1 與胰島素抵抗的關(guān)系

AyalaDE[6]針對12 765例高血壓患者的研究結(jié)果顯示，在非勺型高血壓患者中合并糖尿病患者較無糖尿病患者夜間血壓升高更為明顯在所有高血壓患者中，合并糖尿病患者較無糖尿病患者，夜間血壓及晨起最初幾小時(shí)血壓升高明顯。同時(shí)Cuspidi c及Takeno的研究[7,8]結(jié)果也顯示，糖尿病及高血壓患者存在晝夜節(jié)律消失，夜間血壓降低減少，甚至超過白天血液的現(xiàn)象。劉曉松等[9]研究發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的異常改變與胰島素抵抗（IR）正相關(guān)。提示血壓節(jié)律的改變可加重IR。血壓節(jié)律改變可持續(xù)激活交感神經(jīng)的活性，尤其是夜間，同時(shí)全天腎上腺素及兒茶酚胺水平較高，加重IR；而IR又刺激血管緊張素Ⅱ生成繼續(xù)加重IR，形成惡性循環(huán)。另外，Tofe的研究[10]認(rèn)為合并糖尿病后，高血壓患者收縮壓變化更為明顯，收縮壓及舒張壓的晝夜差明顯減少。這也與IR易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，交感及迷走神經(jīng)失調(diào)，夜間交感神經(jīng)性的興奮性相對增高有關(guān)[11]。

2 與腎臟損害的關(guān)系

腎臟病的發(fā)病率逐年提高，而蛋白尿及腎小球率過濾（eGFR）可作為反映腎損害的獨(dú)立相關(guān)因素。Rajiv Agarwal的研究[12]顯示非勺型高血壓與蛋白尿及更低水平的eGFR相關(guān)。Limuro[13]對2977例患者的研究顯示，處于CKD 4期及5期的患者較CKD 3期患者，非勺型高血壓發(fā)病率明顯增高。Artemio Mojon[14]在對10 271例高血壓患者的研究顯示，CKD組較非CKD組收縮壓明顯升高，夜間尤其明顯，同時(shí)非勺型高血壓發(fā)生率也明顯增加。提示血壓晝夜節(jié)律的消失，24 h保持在高負(fù)荷水平下，使血流對血管壁長時(shí)間處于高流量、高沖擊力狀態(tài)，血流發(fā)生動力學(xué)變化，使腎臟動脈硬化、管腔狹窄，腎入球小動脈收縮，腎臟灌注量減低，eGFR降低，激活腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)進(jìn)而造成腎臟損害。此外長期高負(fù)荷的血壓造成血管內(nèi)皮損傷，釋放細(xì)胞因子及血管活性因子可致腎臟血管收縮，進(jìn)而造成腎臟損傷[15]。然而，HOSHIDE 等[16]的研究顯示正常人非勺型血壓者，兩組微量白蛋白尿排泄率（UAER）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓節(jié)律消失并不能反映腎臟的損害。不除外HOSHIDE的實(shí)驗(yàn)只測量12 h的UAER、動態(tài)血壓監(jiān)測為24 h受到研究對象活動等影響及樣本量選擇有偏差等影響。

3 與動脈粥樣硬化的關(guān)系

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，可導(dǎo)致心腦腎等重要靶器官的損害。而高血壓是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。邢云利等[17]研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓升高，即反勺型高血壓與頸動脈狹窄相關(guān)。而Haijjar 等[18]對80歲以上老年患者研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓升高是腦血管病的重要因素。Castelpoqqi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于頑固性高血壓患者血壓變異性與主動脈硬化獨(dú)立相關(guān)。血壓持續(xù)處于負(fù)荷狀態(tài)，血管平滑肌痙攣，順應(yīng)性下降，阻力增加，血管內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積。另外血壓節(jié)律的紊亂也伴隨著內(nèi)分泌功能紊亂，促進(jìn)血管平滑肌增殖，而細(xì)胞外基質(zhì)、膠原增加，引起血管的退行性病變，造成血流動力學(xué)改變，血流峰值流速下降，促進(jìn)動脈斑塊及粥樣硬化的形成。此外，國內(nèi)有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓組較勺型高血壓組超氧化物歧化酶/脂質(zhì)過氧化物比值明顯下降，推測血壓晝夜節(jié)律的波動與患者體內(nèi)脂質(zhì)過氧化損傷增強(qiáng)有關(guān)。

4 心臟損害

長期血壓升高可致左心室負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)，血壓晝夜節(jié)律的改變與左心室的肥厚密不可分。早期Verdecchia P的研究[20]發(fā)現(xiàn)非勺型高血壓較勺型高血壓，LVH有顯著性差異。2010年張清等[21]對早期腎病患者的臨床觀察中同樣發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓組患者左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）顯著高于勺型高血壓組患者。首先，夜間血壓的持續(xù)增高，心臟的容量負(fù)荷加重可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)膠原增加，使循環(huán)中的醛固酮、兒茶酚胺、血管緊張素增加，導(dǎo)致左室肥厚；此外血壓持續(xù)升高，心肌耗氧量增加，心肌細(xì)胞代償，也可致心肌肥厚[21]。

5 其他損害

國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓較勺型高血壓患者更易出現(xiàn)高尿酸血癥[22,23]。Perlstein TS等[24]研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平能獨(dú)立預(yù)測腎血管對 AngⅡ的反應(yīng)遲鈍，提示高尿酸血癥與高血壓及其節(jié)律改變相關(guān)。Wolf J等[25]的研究證實(shí)了血壓節(jié)律的改變也與呼吸睡眠低通氣障礙綜合征有關(guān)。甚至，Erden I[26]對132例男性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中非勺型高血壓是早期男性勃起功能障礙的獨(dú)立預(yù)測因子。

因此在臨床治療上，我們除單純降低血壓數(shù)值外，還應(yīng)格外關(guān)注血壓晝夜節(jié)律變化，合理用藥，防止由于用藥的原因造成血壓波動，進(jìn)而對患者造成損傷。

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1674-4055(2015)03-0429-02

2015-03-05）

（責(zé)任編輯：孫竹）

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科監(jiān)護(hù)室(孫玉青),解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科(駱雷鳴)

10.3969/j.1674-4055.2015.03.50