婁金峰 牛光明 陶勝忠 ?？肆?耿曉騰

鄭州大學第二附屬醫(yī)院功能神經(jīng)外科 鄭州 450014

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）是臨床神經(jīng)內(nèi)外科常見的一種錐體外系功能障礙的慢性退行性疾病。其病理機制主要為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺與興奮性神經(jīng)乙酰膽堿之間的內(nèi)環(huán)境失衡導致機體出現(xiàn)肌肉震顫、僵直、姿勢障礙、運動困難等一系列臨床癥狀。左旋多巴類制劑是治療PD的標準藥物，長期服用（3～5a以上）會出現(xiàn)藥效降低以及異動癥等，微創(chuàng)手術治療可作為一種有效的干預手段。我科于2013-06-2014-07應用微電極記錄引導微創(chuàng)手術治療帕金森病106 例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男64例，女42例，年齡35～78歲，平均（61．8±6．1）歲；病程2～28a，平均（9．2±3．8）a。所有患者術前均行頭顱MRI及MRA 掃描，其中提示腦萎縮者80例（75．5%），腔隙性腦梗死95例（89．6%），腦動脈粥樣硬化90例（84．9%）。本組患者中無嚴重的認知功能障礙和精神疾患，能夠耐受和配合手術。

1．2 臨床癥狀 肢體、口舌及頭部震顫者32例，肌肉僵直、運動遲緩者28 例，震顫伴僵直46 例。Hoehn-Yahr 分級（在“關”狀態(tài)下）：Ⅱ級20例，Ⅲ級46例，Ⅳ級34例，Ⅴ級6例。其中存在“on-off現(xiàn)象”56例，伴異動癥14例，本組所有入選患者均符合2006 年我國PD 診斷標準［1］。

1．3 術前服藥情況 術前均有服用左旋多巴類藥物或左旋多巴類藥物激動劑（美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴／左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片）史，初始小劑量有效，截至手術前同等劑量或者加大劑量情況下療效減低或者無效，美多巴最大單日用量3g（12片）。

1．4 手術靶點選擇 丘腦腹外側(cè)中間核（Vim）毀損術80例，蒼白球內(nèi)側(cè)部（Gpi）毀損術20例，Vim＋Gpi者6例。

1．5 手術方法 局麻下安裝Leksell-G 型頭架，256層雙源CT 薄層掃描定位，手術計劃系統(tǒng)標定靶點坐標。（1）解剖學定位：Gpi靶點坐標值及Vim 核坐標值采用姚氏AC-PC 線平面［2］。震顫癥狀為主者選擇對側(cè)Vim 為靶點，僵直癥狀為主者選擇對側(cè)Gpi為靶點，混合型患者靶點取對側(cè)Vim＋Gpi。（2）神經(jīng)電生理定位。依據(jù)手術計劃系統(tǒng)，解剖學靶點坐標值轉(zhuǎn)換成定位框架坐標值，取眉間后9～12cm，中線旁開2．5～3cm，常規(guī)消毒、鋪無菌手術巾，80mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉，3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮，高速可自停電鉆顱骨鉆孔，切開硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得切口處硬腦膜收縮，同時未見明顯出血；采用FHC 公司微電極電生理記錄系統(tǒng)，用定位導針緩慢推進微電極，進入過程中未感覺明顯阻力，自解剖學靶點上10mm 開始記錄，分別記錄解剖學靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號，確定同步放電細胞，記錄神經(jīng)細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極，確定功能特異性核團的范圍，達到手術靶點的精確位置。安裝立體定向?qū)蚬?，手術醫(yī)生及護士共同核對解剖學靶點坐標無誤后，將毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預定靶點，我們采用美國進口溫控熱凝射頻儀（COSMAN，RFG-1A 型），毀損電極直徑1．8mm，尖端裸露3mm，進針過程未見明顯阻力感，再次給予神經(jīng)電生理檢測，分別給予低頻（2 Hz）及高頻（100Hz）電刺激，觀察對側(cè)肢體、肢體末端和（或）肌肉有無抽動或跳動，同時檢測患者在閉眼情況下眼前有無出現(xiàn)閃光或者眼冒金星等異常信號等，并詢問患者對側(cè)肢體、面部、舌頭等是否出現(xiàn)麻木感覺等。檢測結(jié)束，確認在手術治療安全閾值范圍內(nèi)，行50℃預毀損，觀察患者是否出現(xiàn)視力視野、感覺、運動障礙，同時肢體震顫及僵直癥狀較治療前有所緩解；解剖學、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點無誤后，行毀損治療。依據(jù)年齡、癥狀、靶點不同，毀損溫度波動于65～80°C，時間80～120s，溫度降至正常顱內(nèi)溫度后，毀損電極退出2～4mm，再次升溫制造1～2個毀損灶，溫度恢復后拔出毀損電極，明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規(guī)縫合頭皮。術后常規(guī)臥床72～120h，應用抗生素24～48h，同時靜脈應用抗癲癇治療5～7d。

1．6 評價標準 肢體的震顫、肌肉僵直完全消失為顯效（含特別顯效）；癥狀明顯緩解、但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

1．7 統(tǒng)計學分析 采用SAS 10．0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，隨訪和結(jié)果分析手術前后UPDRS 運動評分結(jié)果采用（±s）表示，分別記錄毀損術前及毀損術后3 個月、6 個月、1a的UPDRS 運動評分，采用χ2檢驗比較不同組別間的差異，以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 治療效果 采用改良Webster 評分法評價治療效果［3］，本次研究所有患者術后即刻癥狀的改善率為100%。經(jīng)3～12 個月隨訪，有效15．1%（16／106），顯效80．2%（85／106），特別顯效4．7%（5／106）（癥狀局限在一側(cè)）。（1）腦內(nèi)核團毀損治療術后，在“off”期，與治療術前相比，術后3個月、6個月、1aUPDRS 運動評分的改善率分別為48．5%、46．2%和44．1%，二者之間存在明顯統(tǒng)計學差異（P＜0．05）；在“on”期，與治療術前相比，術后3個月、6個月、1 a UPDRS運動評分的改善率分別為46．4 %、43．6 %和41．2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。（2）術后患者左旋多巴類或其激動劑類藥物的劑量降至（386±102）mg／d，與術前（724±165）mg／d 相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．2 并發(fā)癥 腦內(nèi)核團毀損術后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難96例，構(gòu)音障礙或語言含糊12 例，睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐4例，頭痛（術區(qū)頭皮或者顱內(nèi)）35例，體溫升高20例，切口感染1例。術后72h常規(guī)復查頭顱CT，術區(qū)（含穿刺通道）出血10例，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，給予相關對癥治療后均得到康復。手術部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏1例，隨訪6個月后癥狀無明顯改善。

3 討論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應盡可能的早期給予正規(guī)藥物治療，但隨著病情的進展及左旋多巴類藥物“蜜月期”的度過，藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時，可給予適當?shù)耐饪剖中g干預。目前外科手術干預通常指核團毀損術和腦深部刺激器植入術（DBS）。結(jié)合我們的手術治療結(jié)果，體會如下。

3．1 精確的手術靶點選擇 丘腦腹中間核（Vim）、蒼白球內(nèi)側(cè)部（Gpi）和丘腦底核（STN）是立體定向手術治療帕金森病的三個常用靶點［4，7］。依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，選擇合適的手術靶點。STN 則在DBS手術上應用更為廣泛。相關報道顯示，立體定向手術時，解剖學靶點與電生理靶點誤差＞2 mm 以上占25%～50%［5］，本組病例手術靶點的更換率達34．4%。術中可以利用微電極記錄技術［6］，分析不同神經(jīng)核團細胞放電特異性，從而實現(xiàn)手術靶點的精確定位。

3．2 手術方式的選擇 臨床工作中，核團毀損術與腦深部電刺激術最為常見。DBS的優(yōu)點是具有可逆和可調(diào)節(jié)性，雙側(cè)可同期手術［7］，且手術效果持久，但價格昂貴，同時腦深部刺激器不在醫(yī)保報銷范圍，目前仍無法完全取代核團毀損術，伴隨著國產(chǎn)設備的臨床應用及設備漸納入國家醫(yī)療保險體系，DBS手術的臨床應用將越來越廣泛。

3．3 手術療效 研究提示：核團毀損術治療帕金森病的近期療效得到廣泛認可，其遠期療效尚存在爭議［8］，鑒于目前國情，毀損手術醫(yī)療費用較低，對經(jīng)濟困難及部分病程較長的帕金森病患者仍為一種較為經(jīng)濟的選擇，同時手術中為了保證術后效果的確實與持久，采用微電極記錄，依據(jù)癥狀改善選取2個左右毀損灶。本組研究結(jié)果提示外科手術干預后，術后3個月、6個月、1a的帕金森UPDRS運動評分較術前存在顯著統(tǒng)計學上差異，且術后患者左旋多巴類藥物的口服劑量較術前明顯減少。微電極引導手術治療后，靶點選擇更準確，療效更為長久。

手術后常規(guī)口服藥物，以達到協(xié)同治療目的，同時結(jié)合術后肢體功能康復，囑咐患者及家屬對言語、進食等各種日常生活進行科學、規(guī)范的鍛煉，可有效減輕患者的致殘率、延緩病情進展和改善生存質(zhì)量。通過研究觀察，外科手術干預可以即刻穩(wěn)定地控制癥狀以及消除藥物的異動癥等不良反應。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，術后繼續(xù)口服左旋多巴類或其激動劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術后緩解的基礎上再次復發(fā)，且以肌肉關節(jié)僵直、運動遲緩等更為多見，恢復術前用藥或適當增加藥量后癥狀得到改善。術后繼續(xù)口服左旋多巴類或其激動劑治療是必要的，需掌握個體化原則。

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