許文勇 陳海挺

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廈門 361100

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，是嚴重的肺外結(jié)核病［1］，而重癥結(jié)核性腦膜炎是臨床治療中的難點。患者出現(xiàn)顱高壓和意識障礙往往預(yù)后不佳，Ommaya囊腦室植入應(yīng)用可使預(yù)后得以改善。我們采用Ommaya囊腦室植入術(shù)治療13例重癥結(jié)核性腦膜炎取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 選取2010-2014年收入我院的13例重癥結(jié)核性腦膜炎患者，其中收住神經(jīng)內(nèi)科7例，收住ICU 4例，收住感染疾病科2例；男8例，女5例；年齡23～50歲。13例均亞急性起病，均有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，意識障礙11例，其中1例入院時已腦疝、呼吸衰竭，合并一側(cè)肢體癱瘓4例，合并截癱1例，合并高熱，持續(xù)3d以上3例；外展神經(jīng)麻痹2例，視力下降7例。合并肺結(jié)核9例，肺結(jié)核治療病史2例，脊柱結(jié)核手術(shù)及肺結(jié)核治療史1例，入院后經(jīng)腰椎穿刺或側(cè)腦室穿刺測得顱內(nèi)壓均＞300 mmH2O，細胞數(shù)＞145～650×106／L，蛋白＞2．5g／L，5例腦脊液找抗酸桿菌陽性，13例CT 或MRI提示不同程度腦室擴大、腦水腫、環(huán)池密度增高。所有病例入院經(jīng)1周左右的正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核、脫水、激素治療后癥狀、體征及頭顱CT、腦脊液復(fù)查無好轉(zhuǎn)，4例出現(xiàn)腦疝并呼吸衰竭予呼吸機輔助呼吸，6例意識障礙、顱高壓不同程度加重，3例仍持續(xù)高熱，13例均有不同程度的腦積水，1例腰穿穿刺定位困難。

1．2 診斷材料 重癥結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷標準除結(jié)腦診斷標準外，凡具備以下一條即可診斷：（1）意識障礙；（2）持續(xù)高熱、反復(fù)驚厥；（3）頑固性高顱壓；腦膜腦炎型結(jié)腦；脊髓型結(jié)腦；結(jié)腦合并急性血性播散型結(jié)核；根據(jù)臨床表現(xiàn)、CSF 改變、頭顱、胸部CT 等，13 例全部符合重癥結(jié)核性腦膜炎的診斷。

1．3 Ommaya囊的植入及治療方法所有患者均行Ommaya囊腦室植入術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，頭正中位，以中線左旁開2cm 發(fā)際后2cm 為中心，縱形直切口4cm，切開頭皮至顱骨，顱骨鉆孔達硬腦膜，以垂直于雙側(cè)外耳道連線的方向插入分流管的一端到側(cè)腦室前角，見腦脊液涌出測顱內(nèi)壓，將引流管植入左側(cè)腦室與Ommaya囊接好，貯液囊埋于左額部頭皮下，縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 以確保Ommaya管置入腦室內(nèi)。8例腦膜炎患者，每天通過Ommaya囊穿刺測壓和抽取腦脊液，穿刺次數(shù)和抽取腦脊液的數(shù)量根據(jù)患者顱高壓癥狀和測壓結(jié)果決定，一般1～2 次／d，20～30mL／次，定期送檢腦脊液檢查。5例每天用小針頭接引流袋經(jīng)貯液囊引流腦脊液，引流袋放置高于腦室15cm，每天更換小針頭及引流袋，記錄引流液顏色及引流量，可同時測壓及定期送檢腦脊液檢查。

2 結(jié)果

Ommaya囊植入術(shù)后，4 例腦疝患者術(shù)后3～7d 內(nèi)清醒，5～12d內(nèi)呼吸機成功脫機，3例恢復(fù)良好出院，1例于清醒后4d繼發(fā)腦梗死，最后遺留部分神經(jīng)功能障礙。另6例意識障礙患者意識障礙、頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀術(shù)后即改善，3例高熱患者體溫漸下降。13例腦積水復(fù)查CT 腦室恢復(fù)正常，腦脊液復(fù)查均陰性，均恢復(fù)良好出院，出院后繼續(xù)維持治療。全部病例留置Ommaya囊1～2a。分別在出院后1 個月、3個月、6個月和1a門診復(fù)查腦脊液和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。9例患者腦膜炎癥狀和體征消失，腦脊液檢查白細胞數(shù)正常、蛋白含量下降、抗酸染色檢查和培養(yǎng)均陰性，Ommaya囊仍留置，未并發(fā)神經(jīng)缺損癥狀和癇性發(fā)作，無排異反應(yīng)和頭皮潰瘍、壞死，未繼發(fā)顱內(nèi)感染。3例仍在隨訪中。

3 討論

重癥結(jié)核性腦膜炎若不及時有效治療，常繼發(fā)腦積水、腦梗死，甚至腦疝而死亡，存在治療療程長，后遺癥多，病死率高。結(jié)核性腦膜炎目前主要內(nèi)科治療為主，包括抗結(jié)核、脫水、激素治療，但對重癥結(jié)腦患者顱內(nèi)高壓的治療缺乏有效措施，需外科干預(yù)。外科治療如腦脊液引流術(shù)，包括腦室外引流、腰穿腦脊液置換、腰大池引流。腦室外引流術(shù)雖可暫時緩解顱高壓，但引流管留置時間短（一般＜10d），且暴露于外界，感染機會較多［2］。腰穿存在一定的局限性：單次腰穿放腦脊液量局限，無法達到充分引流炎性腦脊液的目的；暫時降低顱內(nèi)壓，但對穩(wěn)定顱內(nèi)壓無效果；每周2～3次腰穿并鞘內(nèi)注射無法維持腦脊液的血藥濃度；頻繁腰穿降低了患者依從性，同時增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量［3］；可能誘發(fā)腦疝而死亡［4］。腰大池外引流術(shù)亦有一定缺陷：（1）可增加顱內(nèi)感染率；（2）易導(dǎo)致引流管堵塞［5］。（3）置管時間相對較短；（4）誘發(fā)腦疝，當腦內(nèi)壓＞400mmH2O，行腰大池外引流術(shù)易導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。

Ommaya囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置［6］，由一個埋在頭皮下的貯液囊和一根植入側(cè)腦室前角引流管相接而成，適用于治療顱內(nèi)感染出血腫瘤等疾病。Ommaya囊在治療重癥結(jié)核性腦膜炎中的應(yīng)用有以下優(yōu)點：（1）經(jīng)Ommaya囊給藥可以減少口服靜脈給藥的藥量，減輕全身不良反應(yīng)，藥物直接進入腦室，避免血腦屏障這一障礙，在腦脊液中可較快達到有效的藥物濃度，提高療效，與傳統(tǒng)抗結(jié)核治療相比可明顯縮短半年療程［7］。（2）能及時減輕顱內(nèi)高壓，改善意識和因顱高壓所致的癥狀。本組10例患者術(shù)后意識障礙、顱高壓均立即得到不同程度改善。（3）治療中可方便、重復(fù)地抽取腦脊液以了解病情變化，及時了解顱內(nèi)壓，且根據(jù)治療需要可無數(shù)次抽取腦脊液，抽取腦脊液只需細小針頭穿過頭皮入貯液囊直接抽取，無任何禁忌證，更適應(yīng)于腰椎穿刺困難群體及小兒，不需再行腰椎穿刺，對脊髓損傷小，且防止結(jié)核病灶向腰椎擴散與腰穿相比，操作更方便、患者痛苦少，而無腦疝之虞。（4）置管時間長，可以長期埋藏于頭皮下，而不發(fā)生并發(fā)癥。（5）可使多數(shù)患者減少或無需使用脫水劑，從而避免脫水劑帶來的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥，降低病死率。（6）Ommay囊反復(fù)引流腦脊液可降低顱壓，促進干酪樣分泌物排出，有利于癥狀改善和減少并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面可減少激素的用量。但亦存在以下缺點：（1）抽出的腦脊液系腦室脈絡(luò)叢附近直接留取，可能無法完全體現(xiàn)顱內(nèi)炎癥的真實狀態(tài)，對臨床診斷及反應(yīng)炎癥的變化有一定局限性。本文1例患者因脊柱結(jié)核手術(shù)無法腰穿獲取腦脊液檢查，雖經(jīng)Ommaya囊抽取腦脊液，腦脊液化驗結(jié)果與臨床不相符。（2）系創(chuàng)傷性手術(shù)，有并發(fā)出血、感染的危險。

Ommaya囊植入術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低。封閉性能好，能最大程度避免二重感染，本文13例患者院內(nèi)治療期間未并發(fā)感染及發(fā)生管腔阻塞。經(jīng)Ommaya囊反復(fù)穿刺引流可顯著降低顱壓，可長期留置，減輕患者痛苦，能及時監(jiān)測顱內(nèi)壓和腦脊液生化變化，對重型結(jié)核性腦膜炎的治療有明顯優(yōu)勢，操作簡便安全，可推廣應(yīng)用。在Ommaya囊的使用過程中，應(yīng)注意嚴格消毒，以防感染，頭皮毛發(fā)定期剃凈；勿頻繁、粗暴穿刺，盡可能用細針穿刺，避免同一點反復(fù)穿刺，以防儲液器破裂滲漏?？傊?，Ommaya 囊腦室植入治療重型結(jié)核性腦膜炎療效確切，可明顯提高治愈率，縮短療程，方便臨床操作應(yīng)用。本文缺乏對照，病例數(shù)不多，尚需臨床進一步實踐觀察。

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［7］王維治．神經(jīng)病學(xué)［M］．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：202-206．